Gastroenterología & Hepatología
enero de 2015, Volumen 11, número 1
Kris Kowdley, MD, Director, Liver Care Network and Organ Care Research, Swedish Medical Center, Profesor Clínico de Medicina, Universidad de Washington, Seattle, Washington
G&h ¿qué es la peritonitis bacteriana espontánea?,
KK la peritonitis bacteriana espontánea es una infección que se produce en la ascitis, líquido en el abdomen que puede desarrollarse en pacientes con cirrosis. El colon contiene una gran cantidad de bacterias, más que el número de células en todo el cuerpo humano. En los pacientes con enfermedad hepática, el sistema inmunológico a menudo se daña en cierta medida, lo que afecta la capacidad del cuerpo para eliminar los antígenos bacterianos. Como resultado, el líquido en la cavidad abdominal actúa como una especie de placa de Petri donde las bacterias pueden colonizar, lo que potencialmente conduce a una infección clínica., Las bacterias con las que esto ocurre generalmente se derivan del intestino. La peritonitis bacteriana espontánea puede ser una complicación importante en pacientes que tienen enfermedad hepática.
G& H ¿cuáles son los mecanismos por los cuales se produce la peritonitis bacteriana?
KK la acumulación de líquido en el abdomen ocurre a través de una serie de eventos que no se entienden bien. Un hígado cirrótico provoca un aumento de la presión en la vena porta, que drena la sangre hacia el hígado., Esta condición se llama hipertensión portal y puede resultar en derivación de la sangre del portal a la circulación sistémica. La hipertensión Portal también puede resultar en la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal (ascitis).
varios cambios hemodinámicos ocurren como resultado de la hipertensión portal. Las arterias sistémicas se dilatan, la presión arterial generalmente disminuye y las arterias renales se contraen., Un resultado de este conglomerado de eventos es que la sal y el agua se retienen en el cuerpo, lo que lleva a la acumulación de líquido en el abdomen que esencialmente está esperando infectarse. El líquido ascítico, especialmente en pacientes cuya función hepática comienza a descompensarse, conduce a la migración bacteriana a través de las paredes del intestino, lo que resulta en peritonitis bacteriana.
G& H ¿son algunos pacientes con cirrosis más propensos que otros a desarrollar peritonitis bacteriana espontánea?,
KK el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea está relacionado con el nivel de la función hepática. Cuanto más descompensada sea la función hepática, mayor será el riesgo de peritonitis. En algunos pacientes con cirrosis compensada, la ascitis puede desarrollarse transitoriamente debido a una enfermedad aguda y generalmente se resuelve cuando la enfermedad lo hace. Por el contrario, la ascitis que permanece persistente y no se resuelve es generalmente un signo o consecuencia de la enfermedad hepática descompensada. Esto puede infectarse, lo que resulta en peritonitis bacteriana espontánea.
otro factor de riesgo es la función inmune., En particular, los pacientes con cirrosis alcohólica con niveles extremadamente bajos de ciertas inmunoglobulinas pueden tener una actividad opsónica reducida. Normalmente, las células inmunitarias limpian las bacterias cuando la población se eleva por encima de un cierto nivel. Sin embargo, esa capacidad puede verse afectada cuando el cuerpo no tiene suficiente proteína para producir anticuerpos e inmunoglobulinas., Como resultado de la función inmunológica reducida y la función de barrera intestinal reducida, la pared del colon que normalmente evitaría que las bacterias ingresaran a la ascitis se vuelve permeable, y una vez que las bacterias ingresan a la ascitis, no se puede montar una respuesta inmune efectiva para eliminar estas bacterias.
G&H ¿la ingesta de inhibidores de la bomba de protones aumenta el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea?
KK sí, el uso de inhibidores de la bomba de protones se ha asociado con esta afección y con un aumento de las tasas de mortalidad como resultado de esta afección.,
G& H ¿qué tan peligrosa es la peritonitis bacteriana espontánea?
KK si no se trata, esta afección puede ser mortal. Por lo tanto, es crucial que la peritonitis bacteriana espontánea se diagnostique temprano. Los pacientes con esta afección tienen algún nivel de inmunosupresión debido a la cirrosis y, por lo tanto, pueden no manifestar todos los signos obvios de infección, como fiebre, escalofríos y dolor abdominal. Por lo tanto, los médicos deben estar atentos a la peritonitis bacteriana espontánea, particularmente porque se asocia con una disminución de la supervivencia., Incluso un solo episodio coloca a un paciente con cirrosis y ascitis en una categoría de alto riesgo. Además, es probable que los pacientes que experimenten 1 episodio de peritonitis bacteriana espontánea tengan episodios posteriores.
G& H ¿hay signos visibles de peritonitis bacteriana espontánea?
KK los síntomas específicos incluirían dolor abdominal severo, fiebre, escalofríos y un recuento alto de glóbulos blancos. También hay varios síntomas inespecíficos., Si un paciente con cirrosis desarrolla confusión, presión arterial baja o empeoramiento de la función renal, estos síntomas pueden ser signos de descompensación. La peritonitis bacteriana espontánea podría ser la causa subyacente de la descompensación.
sin embargo, es importante enfatizar que los pacientes pueden no tener síntomas o signos obvios, por lo que se requiere un alto nivel de sospecha clínica para considerar la peritonitis bacteriana espontánea en cualquier paciente con cirrosis y ascitis con cualquier forma de enfermedad clínica aguda o deterioro.,
G& H ¿Por qué se descompensan los pacientes con cirrosis?
KK esta pregunta es el foco de la investigación actual. Sabemos desde hace mucho tiempo que los pacientes con cirrosis tienen una muy buena tasa de supervivencia si no se desarrollan complicaciones. Sin embargo, una vez que se produce la ascitis y se complica por una infección, el tiempo de supervivencia puede reducirse drásticamente.
un creciente cuerpo de investigación sugiere que los productos bacterianos de bajo grado podrían estar ingresando al hígado y al líquido ascítico a través de la vena porta, y podrían estar produciendo una variedad de toxinas., Estas toxinas pueden ser el punto de inflexión que transforma a un paciente de tener una enfermedad hepática compensada a una enfermedad hepática descompensada.
G& H ¿Puede el uso del ultrasonido endoscópico mejorar el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea?
KK Sí, pero este enfoque no es mejor que la paracentesis con ultrasonido transcutáneo estándar.
G& H ¿se puede tratar esta afección?
KK la peritonitis bacteriana espontánea es fácil de tratar porque la mayoría de los pacientes están infectados con bacterias gramnegativas o entéricas., Estas bacterias son muy sensibles a los antibióticos. Los pacientes con esta afección generalmente se tratan con cefalosporinas. Para los pacientes que responden a esta terapia, es importante continuar con los antibióticos supresores para prevenir la recurrencia.
después de la infección aguda, se deben administrar antibióticos supresores a dosis bajas. Este tratamiento mantiene la concentración de las bacterias hacia abajo y se ha utilizado como terapia profiláctica durante bastante tiempo.
G&H ¿qué nuevos tratamientos se están investigando?
KK se están examinando varios antibióticos., Hay un gran interés en alterar el microbioma como una forma de prevenir la infección. Los probióticos o los antibióticos orales no absorbibles pueden tener un efecto limpiador en el intestino. Esta área de investigación es muy activa ya que tratamos de entender cómo se puede manipular el microbioma para evitar episodios recurrentes. Con este nuevo enfoque, estamos buscando la posibilidad de cambiar la composición bacteriana del colon, en lugar de suprimir las concentraciones bacterianas., El objetivo es permitir que las bacterias más favorables tengan una ventaja sobre las bacterias menos favorables mediante el uso de probióticos o antibióticos no absorbibles que no entran en el sistema.
G& H ¿Cómo se pueden utilizar los antibióticos no absorbibles?
Los Antibióticos KK que no son absorbibles pueden permitir la limpieza de ciertas bacterias desfavorables. Las bacterias en el colon producen toxinas y sustancias vasoactivas, que podrían ser un punto de inflexión en la transformación de cirrosis compensada a cirrosis descompensada.,
varios estudios en curso están investigando si se pueden usar antibióticos no absorbibles para limpiar el colon de bacterias tóxicas y permitir que crezcan bacterias más favorables. En un estudio, se está administrando un antibiótico no absorbible a pacientes con ascitis para determinar si se reduce el riesgo posterior de descompensación.
G& H ¿Cómo se pueden utilizar los probióticos en estos pacientes?
KK puede ser posible usar probióticos para permitir que ciertas bacterias favorables se acumulen. El concepto es muy similar al que hay detrás de la investigación de antibióticos no absorbibles.,
los datos experimentales con animales y humanos nos están proporcionando una mejor comprensión del microbioma en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea en comparación con pacientes sin peritonitis. Algunos datos en animales muestran que los probióticos pueden reducir la tasa de translocación de bacterias a través del intestino.
G& H ¿cuándo se esperan resultados de cualquiera de los estudios en curso?
KK se ha incluido un ensayo clínico en el que se investiga el antibiótico no absorbible rifaximina (Xifaxan, Salix) y se esperan los resultados en los próximos 6 a 12 meses., También se espera que algunos estudios observacionales de un solo centro de probióticos arrojen resultados en el próximo año o dos.
G&H ¿hay alguna preocupación sobre el uso excesivo de antibióticos con respecto a su uso para la prevención de esta condición?
KK Sí. La resistencia a los antibióticos es una preocupación importante, y se ha observado resistencia a múltiples fármacos. Esta preocupación es la razón para usar probióticos o antibióticos no absorbibles que no resultarán en resistencia a los medicamentos., Sin embargo, los médicos están a la espera de datos adicionales sobre si el uso de estos antibióticos no absorbibles aumenta el riesgo de resistencia.
El Dr. Kowdley no tiene conflictos de interés relevantes que revelar.
lectura sugerida
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Min YW, Lim KS, Min BH, et al. El uso de inhibidores de la bomba de protones aumenta significativamente el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea en 1965 pacientes con cirrosis y ascitis: un estudio de cohorte con puntuación de propensión. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):695-704.
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