discusión
la exploración dúplex, junto con el mapeo de flujo Doppler pulsado y a color, ha sido el pilar en el diagnóstico de la PAF. Los criterios utilizados para diagnosticar un pseudoaneurisma incluyen: flujo de color arremolinado visto en una masa separada de la arteria afectada, flujo de color dentro de un tracto que conduce desde la arteria a la masa consistente con el pseudoaneurisma del cuello, y una forma de onda Doppler típica «de aquí para allá» en el pseudoaneurisma del cuello.3
Se han desarrollado varias estrategias terapéuticas para tratar esta complicación., Incluyen reparación de compresión guiada por ultrasonido (UGCR), reparación quirúrgica y tratamientos percutáneos mínimamente invasivos (inyección de trombina, embolización en espiral e inserción de stents cubiertos).1
UGCR se ha convertido en el tratamiento de primera línea de los pseudoaneurismas en muchas instituciones. La introducción de este método en 1991 por Fellmeth et al.4 ha reducido significativamente la necesidad de reparación quirúrgica de la PAF. Se ha demostrado que es un método seguro y rentable para lograr la trombosis del pseudoaneurisma.,3 el costo relativo de la inyección percutánea de trombina (6 695) es mucho menor que la vascularización abierta (3 3,772), la reparación endovascular con colocación de stent (UG 2,542) o UGCR (UG 1,223). Sin embargo, UGCR tiene inconvenientes considerables incluyendo el largo tiempo del procedimiento, incomodidad para los pacientes y una tasa de recurrencia relativamente alta en pacientes que reciben terapia anticoagulante (tan alto como 25% a 35%).3 se ha demostrado que el UGCR es menos exitoso en pacientes con PAF grande (es decir, de más de 3 a 4 cm de diámetro) y en aquellos que no pueden tolerar las molestias asociadas.,5 el procedimiento conlleva una tasa global de complicaciones del 3,6% y un riesgo de ruptura del 1%.3 Las complicaciones incluyen aumento agudo de pseudoaneurisma, ruptura Franca, reacciones vasovagales, trombosis venosa profunda, fibrilación auricular y angina.3 además, UGCR requiere la disponibilidad de un dispositivo de ultrasonido y la presencia de personal calificado durante el procedimiento. La técnica consiste en aplicar compresión en el cuello del pseudoaneurisma con el transductor de ultrasonido hasta que el flujo dentro del cuello se borra. La presión se aplica durante un período de 1 minuto, con el precedente repetido 10 veces., Al final de cada período, la compresión se libera brevemente para evaluar la permeabilidad del pseudoaneurisma y para reposicionar el transductor. Se debe tener cuidado para evitar comprometer el flujo dentro de la arteria femoral subyacente. Después de la trombosis exitosa, los pacientes deben mantenerse en decúbito supino durante unas horas, con la pierna afectada en la posición estirada.
Las contraindicaciones para esta técnica incluyen sitio inaccesible, isquemia del Miembro, infección, hematomas grandes con isquemia de la piel suprayacente, síndrome compartimental e injertos protésicos.5
en 1986 Cope y Zeit6 y posteriormente en 1987 Walker et al.,7 introdujo por primera vez la técnica de inyección percutánea de trombina en la PAF. La técnica no ganaría popularidad por otros diez años. Los primeros intentos de cerrar una PAF con inyecciones de trombina guiadas por ultrasonido fueron propensos a varias complicaciones. Se notificaron casos de migración distal de la trombina.8 la trombina se utiliza en forma líquida, por lo que puede difundirse desde el pseudoaneurisma a través del cuello hacia la luz de la arteria femoral.,1 también es posible que si la trombina se inyecta en una concentración muy diluida, no permanezca en la cavidad del PAF el tiempo suficiente para formar un coágulo.1 La dosis promedio de trombina utilizada en la literatura es de aproximadamente 1.100 UI, con un intervalo de 100 a 5.000 UI9. Además,se ha descrito que los pacientes que reciben trombina tienen riesgo de desarrollar anticuerpos anti-factor V1, lo que puede exponerlos a una reacción inmunológica cruzada al factor V humano.
Reeder et al. se introdujo un nuevo método de inyección de trombina a dosis bajas para el tratamiento de los pseudoaneurismas.,9 se utilizó una dosis media de 192 U de trombina (5 veces inferior a la notificada previamente) en 23 pacientes con 26 FAPs post-cateterismo. El tiempo hasta la coagulación varió de 10 a 60 segundos. No hubo complicaciones. Los investigadores fueron capaces de trombosar con éxito todos los pseudoaneurismas, incluso en presencia de anticoagulación. Su estudio demostró que una dosis mucho más pequeña de un medicamento potencialmente peligroso puede lograr la misma eficacia que las dosis más altas utilizadas anteriormente.
en comparación con la reparación quirúrgica, el tratamiento de los pseudoaneurismas con inyección de trombina ofrece muchas ventajas., La tasa de éxito de la inyección de trombina reportada en la literatura ha sido consistentemente alta, con un promedio del 97%, incluso con pacientes tratados con niveles terapéuticos de anticoagulantes. El tratamiento generalmente se puede completar en varios minutos.
teóricamente, una dosis más baja de un medicamento potencialmente peligroso debería disminuir los riesgos asociados con su uso. A medida que se publiquen más informes, es posible que salgan a la luz más complicaciones., Además de la isquemia distal del Miembro causada por trombosis in situ por fuga de trombina, existe un riesgo hipotético de reacción alérgica mediada por IgE tipo I a la trombina bovina. La trombina bovina tópica se ha utilizado ampliamente para la hemostasia durante más de 20 años. Las descripciones recientes de las respuestas de anticuerpos 2 muestran altos títulos frente a los factores de coagulación endógenos, con las consiguientes complicaciones hemorrágicas. Algunos investigadores consideran que la exposición previa a la trombina bovina es una contraindicación para el tratamiento de los pseudoaneurismas con trombina.,
en el Centro de salud de Utrecht y Nieuwegein en los Países Bajos, la inyección de colágeno como método para el cierre de la PAF se desarrolló como una opción alternativa para el tratamiento primario de la patología iatrogénica o el tratamiento en la mayoría de los casos en los que UGCR no tuvo éxito.1 los investigadores estudiaron el método en 110 pacientes con PAF después de procedimientos de cateterismo (51% cateterismo diagnóstico, 42,8% procedimientos intervencionistas, 6% otros procedimientos cardíacos)., Se inyectó colágeno bovino purificado en forma de pasta adhesiva biodegradable para promover la hemostasia y acelerar el proceso de coagulación dentro del pseudoaneurisma. La tasa de éxito en este estudio fue del 98,2% (109 de 110 pacientes). Los resultados de este estudio sitúan la inyección de colágeno entre las técnicas de cierre percutáneo mínimamente invasivas más exitosas.
El colágeno bovino purificado se ha utilizado en procedimientos quirúrgicos como complemento de la hemostasia cuando el control del sangrado por ligadura u otros métodos convencionales sigue siendo ineficaz., Cuando el colágeno entra en contacto con la sangre, las plaquetas se agregan al colágeno y liberan factores de coagulación que, junto con los factores plasmáticos, dan lugar a la formación de una matriz de fibrina. Una vez implantado en los tejidos de un organismo, el colágeno es degradado y reabsorbido progresivamente por granulocitos y macrófagos. La contraindicación para este procedimiento incluye sospecha de infección subyacente y alergia conocida al colágeno o productos de carne.
La inyección de colágeno es fácilmente aceptada por los pacientes ya que no hay necesidad de medicación analgésica sistémica durante el procedimiento., La eliminación completa del pseudoaneurisma generalmente se logra en 10 segundos, que es comparable a la de la trombina. El estado de coagulación del paciente no excluye su uso.
las ventajas del colágeno radican en sus propiedades fisicoquímicas. El hecho de que se compone de fibras de pasta larga permite que el colágeno permanezca dentro de la cavidad FAP, lo que reduce supuestamente el riesgo de migración a través del cuello de la FAP, o a través de una fístula. En conclusión, la técnica de inyección de colágeno es un método rápido, expedito, que permite una movilización y descarga temprana.,
otros métodos no operativos de tratamiento de pseudoaneurismas incluyen la colocación de stents cubiertos / prótesis endoluminales. La mayoría de las prótesis reportadas en la literatura han sido utilizadas para la exclusión de aneurismas ateroscleróticos. Algunos informes se han centrado en el uso de la colocación percutánea de la bobina (stents) para ocluir la PAF. En algunos casos la bobina se colocó en el cuello, mientras que en otros pacientes la bobina se colocó dentro del pseudoaneurisma para lograr el cierre y la trombosis local.,10,11 las contraindicaciones para el uso de prótesis endovasculares en el manejo de la AFI son la inyección, arterias más pequeñas (<7 mm) y la arteria principal esencial, que debe salvarse.
Loose et al.12 describir un método de inyección percutánea de adhesivo de fibrina. Esta técnica consiste en la inyección percutánea de los componentes adhesivos utilizando ultrasonido y control de cribado después de la oclusión exitosa del cuello del aneurisma mediante balón de angioplastia.12 el adhesivo de fibrina imita la etapa final de la cascada de coagulación., La trombina se utiliza para convertir el fibrinógeno en fibrina, y la fibrina es entrecruzada por el factor XIIIa en presencia de calcio para crear una red mecánicamente estable que llena el aneurisma. Los adhesivos tisulares basados en fibrinógeno, trombina y factor XIII han estado disponibles comercialmente durante muchos años. La fibrina se ha utilizado ampliamente en Neurocirugía para reparar fugas cefalorraquídeas, sellar sitios anastomóticos vasculares, reforzar clips de aneurisma y para la hemostasia después de la resección del tumor., La técnica tiene varias ventajas: el balón prácticamente elimina la posibilidad de embolización distal y disminuye la probabilidad de que el adhesivo tisular tenga algún efecto en el estado de coagulación del paciente. El adhesivo tisular no depende de los propios factores de coagulación del paciente. Por lo tanto, es más probable que funcione en pacientes anticoagulados.
debido a la simplicidad del procedimiento, la inyección guiada por ultrasonido de trombina sigue siendo un tratamiento muy atractivo para la mayoría de los médicos. Actualmente, los esfuerzos de investigación están dirigidos a desarrollar una forma de aplicación de colágeno similar a una esponja., Entonces pequeñas cantidades de colágeno similar a una esponja serían suficientes para borrar la cavidad de la PAF, que podría ser monitoreada por ultrasonido.
Es lamentable que la mayoría de los pseudoaneurismas se presenten en pacientes menos tolerantes a la anestesia general, la reconstrucción vascular y la pérdida de sangre asociada. El tratamiento por UGCR o embolización percutánea es una opción atractiva y probablemente la primera opción en muchas instituciones por estas razones. Sin embargo, hay situaciones en las que puede ser necesario un tratamiento quirúrgico. Estos se enumeran en el cuadro 1.,
Tabla 1
indicaciones para el tratamiento quirúrgico del pseudoaneurisma de la arteria femoral.
rápida expansión del IPA. Es posible que no haya tiempo para esperar tratamientos no invasivos.
isquemia distal concomitante o déficit neurológico debido a la presión local de la AIP, o embolización distal desde dentro de ella.
infección»micótica» de IPA. (La historia natural es entonces una de rápida ampliación con ruptura posterior o émbolos sépticos. La embolización con cuerpos extraños solo aumentará la infección y está contraindicada.,)
fracaso de la intervención percutánea.
se comprometió la viabilidad de los tejidos blandos.
la discusión del abordaje quirúrgico en una situación particular está fuera del alcance de este sumario. La cirugía generalmente es efectiva y definitiva. Sin embargo, también es un medio relativamente caro de reparación IPA. Aunque los costos de los diversos procedimientos utilizados para el cierre de FAP variarán entre las instituciones, se ha proporcionado una cifra aproximada después de cada intervención en el medio oeste de los Estados Unidos. Tenga en cuenta que estos costos pueden cambiar rápidamente con el tiempo.