discusión
la estenosis espinal degenerativa se percibe con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años (32-34). La laminectomía por facetectomía parcial bilateral es la forma más común en la cirugía de la estenosis lumbar. Si bien es satisfactorio en el manejo de los síntomas de claudicación neurogénica, la ocurrencia de espondilolistesis de nuevo inicio se reporta que es tan alta como 31% (35)., La evidencia radiográfica de la progresión de la espondilolistesis era actual si se resecaba más del 50% de la articulación facetaria en cualquier nivel (36).
una ventaja de la laminectomía convencional es que ofrece una buena discernibilidad y un espacio de trabajo adecuado al eliminar elementos posteriores, incluidos el proceso espinoso, el ligamento supraespinoso y el ligamento interespinoso. Las desventajas de la laminectomía convencional incluyen la resección de la construcción osteoligamentosa, que a veces causa inestabilidad espinal secundaria y debilidad del extensor del tronco., El porcentaje de éxito del procedimiento tradicional de laminectomía es solo del 64%. Esta técnica genera un sangrado intraoperatorio trascendental y tiene fallas quirúrgicas comunes acreditadas por alteración del tejido nativo, dolor incisional después de la cirugía, tiempo de recuperación sostenido y tal vez síndrome de cirugía de espalda fallida. Las dificultades producidas por el daño iatrogénico del músculo espinal son inevitables en pacientes sometidos a operaciones de columna lumbar (37, 38)., Otros métodos mínimamente invasivos podrían tratar de preservar las construcciones óseas y ligamentosas, sin embargo, estas retuvieron las organizaciones de la línea media, la admisión al tejido nervioso y el acceso a la descompresión en los huecos laterales. Del mismo modo, todavía necesita desvestirse la musculatura para espinal y el posible riesgo de lesión neural en un espacio pequeño ocupado también es un problema, especialmente en pacientes con estenosis Central severa (18, 37-39). La laminotomía ha sido descrita como un tratamiento positivo de la estenosis característica (40)., Hay ventajas y desventajas de la laminotomía bilateral por encima de la laminectomía. Con la laminotomía, el compuesto ligamentoso posterior es Seguro y puede permanecer para actuar como una banda de tensión y aditivo para el movimiento lumbar. Pero, una resección más pequeña de los rudimentos posteriores significa que hay un espacio operativo más pequeño y puede extender un caso debido a la dificultad práctica amplificada. Además, donde hay una salida de líquido cefalorraquídeo, una laminectomía completa podría ser obligatoria para ver y reparar la tarifa en la duramadre (5). En 1993, Postacchini et al., igualó la laminotomía bilateral con la laminectomía y determinó que la laminotomía es aceptable para la estenosis de leve a moderada, luego se favorece la laminectomía cuando se manejan estenosis o espondilolistesis graves. Recomiendan que con estenosis severa, la laminotomía bilateral no se debe hacer rutinariamente. Hay problemas frecuentes que contribuyen a la formulación de políticas clínicas. Estos son: gravedad de la estenosis (41), movilidad segmentaria antes de la cirugía (42), comorbilidad medicinal (43), tropismo facetario (44) y líquido dentro de las facetas (36).,
numerosos autores han planificado técnicas más personalizadas, en particular laminotomía bilateral y unilateral para descompresión bilateral, con una tasa de éxito reportada de 60-80%. La laminotomía Bilateral y unilateral resulta ventajosa para los pacientes, con menor dolor postoperatorio, ausencia de cirugía de fusión adicional y mejora de la calidad de vida relacionada con la salud (6, 39, 45-47). La laminectomía de trompeta puede disminuir la lesión muscular y tiene un beneficio en que conserva los niveles inferiores del músculo paraespinal de la atrofia. Shiraishi (48) y Watanabe et al., (38) describieron que la división del proceso espinoso en la laminectomía necesita una separación mínima de los músculos, que están protegidos del daño operatorio, y produce buenos resultados. La laminectomía de trompeta se puede lograr para pacientes con estenosis del canal lumbar de todas las edades y en todos los niveles de estenosis del canal espinal sin complicación de la espondilolistesis. La operación es generalmente un procedimiento quirúrgico corto y causa una mínima pérdida de sangre intraoperatoria., La técnica de micro descompresión de laminectomía de trompeta todavía está en desarrollo y necesita más estudio para demostrar sus ventajas y desventajas en la práctica (28).
Thomé et al. se informó de un estudio en el que 120 pacientes habían realizado descompresión de estenosis del canal lumbar y fueron aleatorizados a tres grupos de tratamiento (laminotomía bilateral, laminotomía unilateral y laminectomía). La tasa total de complicaciones fue más baja en los pacientes que habían sufrido laminotomía bilateral. El seguimiento mínimo de 12 meses se produjo en el 94% de los pacientes.
el dolor Residual fue más bajo en el Grupo 1 (puntuación EVA 2,3 ± 2.,4 y 4 ± 1 en el Grupo 3; p = 0,05 y 3,6 ± 2,7 en el Grupo 2; p = 0,05). La puntuación de la escala de Roland–Morris mejoró de 17 ± 4,3 antes de la cirugía a 8,1 ± 7, 8,5 ± 7,3 y 10,9 ± 7,5 (grupos 1-3, respectivamente; p = 0,001 en comparación con el preoperatorio), lo que corresponde a un aumento dramático en la distancia a pie. En la mayoría de los casos, la laminotomía bilateral produjo grandes ventajas y, por lo tanto, estableció un posible sustituto del tratamiento (49).
en 2014, Henky et al. reportó un estudio en el que hubo 62 pacientes con estenosis del Canal. De los 62 pacientes, el 62,9% presentaba hipertrofia de la articulación facetaria, 11.,El 3% tenía tejido de granulación, el 79,1% tenía hipertrofia del ligamento amarillo y el 64,5% tenía hernia discal. La duración típica del procedimiento fue de 68,9 min y la pérdida de sangre intraoperatoria permaneció 47,4 ml. Los problemas intraoperatorios ocurrieron en el 3,2% de los pacientes, por lesión dural pero sin fuga de líquido cefalorraquídeo. Informaron que la fenestración tipo trompeta tiene una duración más corta, con una mínima pérdida de sangre intraoperatoria (28).
en 2013, Yaman et al., relataron los registros de 40 pacientes que experimentaron tratamiento quirúrgico para la estenosis espinal lumbar por diferentes métodos, los cuales fueron estudiados retrospectivamente. Los pacientes fueron separados en dos grupos para el procedimiento quirúrgico. En el primer grupo, los pacientes se sometieron a laminectomía clásica, mientras que en el segundo grupo los pacientes se sometieron a descompresión bilateral mediante un abordaje unilateral. Se examinaron las áreas de sección de tomografía computarizada preoperatoria y postoperatoria de ambos grupos. La Eva fue utilizada para evaluar el dolor lumbar y de pierna preoperatorio y postoperatorio a los 1, 6 y 12 meses., Se compararon los dos grupos con respecto al tiempo quirúrgico y el sangrado.
concluyeron que la descompresión bilateral a través de un abordaje unilateral es un método efectivo sin ningún efecto de inestabilidad, que proporciona suficiente descompresión en la estenosis degenerativa y aumenta la comodidad del paciente en el postoperatorio (50).,
utilizando estos reportes de efectividad de estas descompresiones mínimamente invasivas y basados en nuestro desempeño en estas áreas, hemos ofrecido las consecuencias del primer estudio prospectivo aleatorizado para igualar la seguridad y conclusión de la laminotomía bilateral en comparación con la laminectomía y la laminectomía de trompeta en 120 pacientes con estenosis espinal lumbar. La frecuencia de complicaciones no varió significativamente entre los grupos, mientras que la morbilidad perioperatoria global fue más baja después de la laminotomía bilateral., Los tres procesos produjeron una mejoría muy significativa de los síntomas y las puntuaciones; sin embargo, se confirmó un resultado superior después de la laminotomía bilateral. Posteriormente, la explicación del método de laminotomía bilateral (51), los autores de la serie de casos clínicos mostraron buenos resultados en el 91% (29) a 1 año; 82% (12), 87% (52), 78% (53), y 68% (5) a los 2 años; 85% (7) a los 3 años, y 74% (54) a los 6 años, en un estudio prospectivo de resultados de 54 pacientes; Kleeman et al. (11) describieron buenos resultados del 88% y satisfacción del paciente del 100% después de 4 años sin deterioro (11).,
en el presente estudio aleatorizado, la satisfacción de los pacientes fue del 96,4% durante el periodo de seguimiento de 12 a 18 meses en el Grupo 1, lo que confirma los datos de la serie de casos anteriormente mencionada (49). Estos resultados sugieren que son superiores a la laminectomía y la laminectomía de trompeta. La fusión no estaba indicada en los pacientes del Grupo 1. Si el análisis de los datos de seguimiento a largo plazo concuerda con estos resultados, la laminotomía bilateral puede resultar más beneficiosa para los pacientes con estenosis lumbar, reduciendo la necesidad de cirugía de fusión adicional.,
el análisis comparativo preoperatorio y postoperatorio designó una escalada significativa en las áreas de sección de tomografía axial computarizada en tres grupos. Sin embargo, los grupos no mostraron diferencias significativas. La comparación de ambas mediciones de área no mostró diferencias significativas, lo que demuestra que se salvaguardó suficiente descompresión en los tres enfoques (50)., La comparación de las mediciones de área y los puntajes VAS de dolor de pierna postoperatorio no indican diferencias significativas, lo que revela que suficiente descompresión fue asegurada en la descompresión bilateral a través del abordaje unilateral.
aunque el tiempo quirúrgico más largo parece una desventaja en comparación con el procedimiento clásico, el tiempo quirúrgico para la descompresión bilateral se ha percibido como una disminución a medida que el cirujano mejora su curva de aprendizaje, como en nuestro estudio., Esto se debe al amplio interés en el enfoque de fenestración y, debido a que tenemos mucha experiencia en esto, nuestros tiempos de operación para laminotomía bilateral son significativamente bajos en comparación con otros dos grupos y otros estudios (28, 49, 50). La práctica de fino Kerrison rongeurs donó a la cirugía más tiempo. Para evitar complicaciones, que podrían ser causadas por la rebaba de alta velocidad, el cirujano tuvo que actuar más industrialmente., La laminectomía es un procedimiento descompresivo simple (6, 55), mientras que la laminotomía bilateral se ha relacionado con una duración quirúrgica prolongada (20, 24) y el abordaje unilateral se ha considerado técnicamente más desafiante (6). En nuestro estudio, la duración de la cirugía disminuyó en el Grupo 1. No hubo diferencia importante entre los grupos 2 y 3. Khoo y Fessler (25) describieron una duración operatoria de 109 min para una laminectomía unilateral microendoscópica de un solo nivel y de 88 min para una laminectomía abierta (25)., Otros han descrito tiempos quirúrgicos más pequeños para laminectomías (56), sin embargo, los registros de laminectomía en la que las articulaciones facetarias son exactamente seguras son el resultado de una cirugía menos invasiva para la estenosis lumbar.
notablemente, la incisión cutánea fue más larga en el Grupo 3 y más corta en el Grupo 1, lo que subraya el procedimiento menos invasivo de los métodos de laminotomía. Debido a que todos los procesos se realizaron, las estadísticas relevantes en la literatura son raras (57), mientras que la importancia de la consecuencia cosmética se ha aprovechado (6)., La pérdida de sangre se redujo en el grupo de laminotomía bilateral (25, 57), pero las transfusiones necesarias de LBE clínicamente desfavorables son en realidad infrecuentes en todas las técnicas descompresivas de estenosis lumbar (20, 57).
los autores de una serie clínica que vincula laminotomía bilateral o laminectomía trompeta han encontrado tasas de complicaciones inferiores o similares a la laminectomía (5, 7, 8, 11, 17) pero los tamaños de los grupos de pacientes han sido más pequeños y los estudios fueron en su mayoría retrospectivos o carecían de un grupo de control.,
como resultado, la principal ansiedad de los cirujanos de columna, en vista de las técnicas menos invasivas para descomprimir la estenosis lumbar, ha sido un aumento de la tasa de lesión neural (20, 22, 24). En la serie reportada por Verbiest (58), se percibió un aumento del déficit radicular postoperatorio en el 5% de los casos tratados con laminectomía. Postacchini et al. (20) reportaron un aumento postoperatorio de radiculopatía en uno (1.3%) de 32 pacientes después de laminectomía en comparación con tres (11.5%) de 26 pacientes después de laminotomía bilateral, pero otros han reportado esta complicación en solo el 1% cuando se utilizó este último abordaje (54)., En referencia a nuestros datos, la lesión definitiva a una raíz nerviosa no ocurrió. Sin embargo, la influencia intraoperatoria y/o la compresión de las raíces nerviosas pueden agravar el déficit radicular.
en general, se ha revelado que las tasas de durotomía accidental Para laminectomía oscilan entre el 5 y el 15% (59-61). La laminotomía Bilateral es problemática por desgarros durales en 2 a 6% (5, 7, 11).
en nuestra consulta, se repararon principalmente tres durotomías en el primer grupo y dos durotomías en el segundo. Cuando se compararon las tasas de complicaciones, la diferencia no fue estadísticamente significativa., Todos los desgarros durales se produjeron en los pacientes de edad avanzada, pero el enfoque de laminotomía bilateral no conlleva un riesgo adicional para la población de edad avanzada (62).
la tasa de infección de la herida es de aproximadamente el 2% de todos los casos de cirugía de columna (60, 63-65), y esta complicación fue demasiado infrecuente en nuestro estudio (2% en los grupos 2 y 3).
para los hematomas epidurales postoperatorios, la ocurrencia varía del 1 al 3% (7, 60). La incidencia de hematomas postoperatorios después de laminotomía bilateral no debe variar de las bajas tasas después de la micro discectomía, lo que concuerda con nuestros datos.,
en el presente estudio, el análisis del desenlace se basó en la EVA para el dolor, la ODI para la discapacidad y el PSI. No se consideraron las medidas de desenlace basadas en el cirujano. Más importante aún, sin embargo, la estrategia del estudio aleatorizado minimizó los errores teóricos en la comparación de los resultados entre los grupos. En nuestro estudio, se obtuvo un periodo mínimo de seguimiento de 12 meses para todos los pacientes. Los síntomas y las puntuaciones continuaron estables durante ese período. Sin embargo, los datos de seguimiento a largo plazo son obligatorios y se buscarán.,
debido a que tenemos menos experiencia con métodos quirúrgicos en cirugía de trompeta, esta puede ser la razón para pasar más tiempo en el grupo que tuvo cirugía de trompetas. Sin embargo, el tiempo de cirugía de laminotomía fue más largo en otros estudios y pasamos menos tiempo en este tipo de cirugía. Parece que, además de seleccionar la técnica quirúrgica adecuada para el tratamiento de cualquier paciente específico con estenosis espinal, el conocimiento del cirujano y su experiencia será útil en la reducción de los tiempos quirúrgicos y las complicaciones y, por lo tanto, es más útil para la recuperación de los parámetros clínicos., Tal vez nuestro equipo quirúrgico está muy familiarizado con la laminotomía bilateral, y esto tal vez la razón de algunas diferencias, como el tiempo de la cirugía o la longitud de la incisión de la piel que había visto en este enfoque en comparación con otros dos métodos quirúrgicos.
de acuerdo con los resultados disponibles, se recomendó la laminotomía bilateral en todos los pacientes con estenosis espinal, independientemente de la edad y la gravedad de la enfermedad, como su tratamiento preferido.