discusión
El virus varicela-zóster se manifiesta como dos síndromes distintos en los seres humanos. Durante la infección primaria, el virus causa varicela. Después de la infección inicial, el VZV permanece latente en los ganglios de la raíz dorsal de las neuronas sensoriales, posiblemente reapareciendo como herpes zoster más tarde en la vida del paciente.
en los Estados Unidos, la tasa de infección primaria por VZV alcanza casi el 100% a los 60 años de edad; sin embargo, esta tasa probablemente disminuirá con el uso generalizado de la vacuna VZV., El riesgo de por vida de varicela zoster es de entre 10-20% en pacientes que han tenido varicela. Los riesgos de reactivación incluyen cualquier disminución en la respuesta inmunitaria mediada por células T, incluida la causada por el envejecimiento normal, el VIH/SIDA y los medicamentos inmunosupresores.
Herpes zoster ophthalmicus es una presentación relativamente común de zoster. Por definición HZO es la reactivación de VVZ en la división oftálmica del nervio trigémino (V1), y representa el 10-25% de todos los casos de herpes zoster.,1 mientras que el HZO no afecta necesariamente las estructuras del ojo, muchas de las complicaciones agudas y a largo plazo asociadas con la enfermedad son el resultado de la toxicidad viral directa al ojo o la respuesta inflamatoria subsiguiente dentro del ojo. Se cree que aproximadamente el 50% de los diagnosticados con HZO desarrollarán complicaciones. Muchos de estos malos resultados se pueden prevenir o mejorar con el reconocimiento temprano, el tratamiento y la remisión.
clásicamente, el HZO comienza con síntomas similares a los de la gripe que incluyen fiebre, mialgia y malestar general durante aproximadamente una semana., Por lo general, los pacientes desarrollan una erupción dermatomal unilateral dolorosa en la distribución de una o más ramas de V1: supraorbital, lagrimal y nasociliar. Las manifestaciones cutáneas generalmente comienzan como una erupción macular eritematosa, que progresa durante varios días en pápulas, vesículas y luego pústulas. Estos finalmente se rompen y costras, y en individuos inmunocompetentes se resolverán en el transcurso de dos a tres semanas. En aproximadamente el 60% de los casos, los pacientes se quejarán de un prodromo dermatomal doloroso antes del desarrollo de cualquier erupción., La afectación Ocular no es invariable en HZO; sin embargo, en pacientes con afectación del nervio nasociliar (signo de Hutchinson) algunas series de casos indican que el 100% continúa desarrollando patología ocular.2 aproximadamente un tercio de las personas sin compromiso nasociliar eventualmente desarrollarán manifestaciones oculares.3 por el contrario, en un pequeño subgrupo de pacientes (como nuestro paciente), predominarán los síntomas oculares.,4
el examen físico debe incluir un examen oftalmológico completo que incluya inspección externa, agudeza visual, campos visuales, movimientos extra oculares, respuesta pupilar, funduscopia, presión intraocular, examen con lámpara de hendidura de la cámara anterior y examen corneal con y sin tinción. Al igual que en nuestro paciente, el diagnóstico diferencial incluye una amplia gama de patologías: queratitis por herpes simple, otras conjuntivitis virales o bacterianas, uveítis, glaucoma, traumatismos, exposición química, oclusión vascular, migraña, cefalea en racimos, neuritis del trigémino, neuritis óptica, vasculitis, entre otras., Si la erupción clásica está presente, un examen breve limitará este diferencial; sin embargo, como en nuestro paciente, esto no sería adecuado para diagnosticar un paciente que presenta afectación puramente ocular. La afectación ocular clásica se caracteriza por queratitis dendrítica o punctata (Figura 1). Este patrón de infección ocurre en aproximadamente 65% de los pacientes con HZO; 4 sin embargo, otros hallazgos oculares son más frecuentes y van desde conjuntivitis simple hasta necrosis y desprendimiento de retina. Cualquier estructura en el ojo puede estar comprometida.,4
Las pruebas diagnósticas rara vez se indican, ya que el diagnóstico casi siempre se puede hacer por una combinación de historia y física. Es posible usar un frotis de Tzanck o una tinción de Wright para determinar si las lesiones contienen virus de tipo herpes (aunque estos no diferenciarán entre VVZ y otros virus herpes). El cultivo Viral, el ensayo de inmunofluorescencia directa o la PCR también se pueden usar para confirmar el diagnóstico.
en la disfunción eréctil, el tratamiento consiste en el cuidado local de la herida, el control del dolor, el inicio de medicamentos antivirales y antibióticos si es necesario., Se ha demostrado que el aciclovir y otros antivirales similares disminuyen significativamente los resultados adversos relacionados con el HZO si se inician dentro de las 72 horas posteriores a los síntomas iniciales.5,6,7,8 los estudios reportan una reducción del dolor durante el brote, una menor probabilidad de neuralgia posherpética, una mayor tasa de curación de la piel, una menor duración de la excreción viral y una menor incidencia de compromiso corneal., No se ha comprobado que el paciente obtenga estos beneficios si los medicamentos se inician después de la ventana de 72 horas, pero dado el perfil de efectos secundarios extremadamente bajo de los medicamentos y las graves secuelas de las complicaciones, la mayoría de los médicos recomiendan administrar antivirales durante los primeros siete a 10 días de síntomas.
Los esteroides (tópicos y sistémicos) también pueden desempeñar un papel en el tratamiento de HZO., En algunos estudios se ha demostrado que los esteroides sistémicos aceleran la cicatrización de la piel y disminuyen el dolor inicial; sin embargo, no ha habido estudios definitivos que muestren una incidencia reducida a largo plazo de neuralgia postherpética o complicaciones oculares.9,10 del mismo modo, los esteroides tópicos pueden ser útiles en el manejo inicial del dolor debido a la uveítis o escleritis; sin embargo, tienen una serie de efectos secundarios graves y complicaciones potenciales y nunca deben usarse sin tratamiento antiviral concomitante.4 Siempre obtener consulta oftalmológica antes de iniciar el tratamiento con esteroides.,
los medicamentos opiáceos orales y antiinflamatorios no esteroideos están frecuentemente indicados para el dolor y pueden ser aumentados por el uso de ciclopléjicos en pacientes que muestran características de iritis.
en individuos sanos de otra manera con la implicación mínima del ojo, la mayoría de las fuentes sugieren el tratamiento ambulatorio con siete a 10 días de aciclovir oral en una dosis de 800mg cinco veces y famciclovir) ofrecen ventajas equivalentes y tienen frecuencia reducida de dosificación, que puede mejorar el cumplimiento paciente. En casos de alto riesgo, está indicado el ingreso por aciclovir IV., La admisión se recomienda para aquellos con inmunodeficiencia conocida, pacientes con medicamentos inmunosupresores, compromiso de múltiples dermatomas (que pueden indicar inmunosupresión), compromiso retiniano, ulceración corneal o sobreinfección bacteriana grave. Todos los pacientes con el posible diagnóstico de HZO requieren consulta oftalmológica antes del ALTA DE LA SALA DE EMERGENCIAS con el fin de garantizar una evaluación completa de las complicaciones más graves. Para los pacientes que finalmente son dados de alta en casa, el seguimiento oftalmológico temprano es obligatorio.