debido a la variabilidad en la presentación de las pacientes con esta condición, Dinner et al han propuesto cinco características clave de la mama tuberosa, incluyendo la probabilidad de que cada una esté presente. Estas características son una (1) deficiencia de la envoltura de la piel, (2) hipoplasia de la mama, (3) extensión vertical reducida, (4) ptosis, y (5) hipertrofia de la areola., Los autores afirman que la deficiencia de la envoltura de la piel ubicada en la base de la mama está siempre presente; se manifiesta como un diámetro transversal estrecho o constricción circunferencial. Esto resulta en la aparición de hernia de mama en la areola; sin embargo, no existe una hernia verdadera. En segundo lugar, la hipoplasia de la mama suele estar presente, que es más pronunciada en el sitio de la constricción de la piel. El tratamiento debe abordar esta característica, ya que el volumen de tejido no se corregirá al liberar la envoltura de la piel., En tercer lugar, Dinner et al señalan que la hipoplasia mamaria y la deficiencia de la envoltura de la piel conducen a una disminución en la altura total de la mama, lo que se traduce en una mama más alta con ptosis exagerada. Finalmente, la hipertrofia de la areola está presente como compensación desde el área de constricción en la base de la mama.34
debido a la gravedad variable de la deformidad, se han propuesto varios sistemas de clasificación a lo largo de los años. Características similares de estos sistemas permiten a los autores identificar las características clave que deben abordarse para el tratamiento correctivo de la deformidad tuberosa de la mama., Algunos autores han argumentado que puede ayudar a resolver la nomenclatura de la deformidad.29 La primera clasificación publicada fue la de Aston y Rees en 1976. Describieron dos tipos anatómicos de deformidad tuberosa de la mama. El primero incluía una mama con deficiencias verticales y horizontales proporcionales, una mama pequeña con forma tuberosa y un gran complejo de areola-pezón. El segundo consistió en una mama más deficiente en la dimensión vertical, ptosis y pezón apuntando hacia abajo.,19
La clasificación de Rees se mantuvo como el único sistema hasta 1996, cuando von Heimburg et al clasificaron la deformidad tuberosa de la mama en cuatro tipos basados principalmente en el grado de hipoplasia mamaria y deficiencia de piel en la subareola (Fig. 3). El tipo 1 se manifiesta como hipoplasia del cuadrante medial inferior, el tipo II como hipoplasia de los cuadrantes medial y lateral inferiores con suficiente piel en la región subareolar, el tipo III como hipoplasia de los cuadrantes medial y lateral inferiores, deficiencia de piel en la región subareolar y el tipo IV como constricción mamaria grave con base mamaria mínima., El tratamiento se adaptó al tipo de deformidad mamaria.29 von Heimburg y sus colegas refinaron aún más su clasificación en 2000 para incluir vistas de perfil de su clasificación diagramática (Fig. 4).35
Classification of tuberous breast deformity (von Heimburg et al) (reimpreso con permiso de von Heimburg D, Exner K, Kruft s, Lemperle G. the tuberous breast deformity: classification and treatment. Brit J Plast Surg 1996;49(6):339-345).,
Revised tuberous breast deformity classification (von Heimburg) (reimpreso con permiso de von Heimburg D. Refined version of the tuberous breast classification. Plast Reconstr Surg 2000;105(6):2269-2270).
en 1999, Grolleau et al publicaron una versión modificada de la clasificación de von Heimburg (Fig. 5).33 utilizaron solo tres de los cuatro tipos originales, argumentando que la diferencia entre la deformidad tuberosa de la mama tipo 2 y tipo 3 es clínicamente insignificante., En circunstancias normales, la mama se extiende entre el segundo y sexto cartílago costal y se divide en cuatro cuadrantes. La deformidad tipo 1 consiste en que el cuadrante medial inferior es deficiente y la porción lateral sobredimensionada en comparación. En una deformidad tipo 2, ambos cuadrantes inferiores son deficientes causando que la areola apunte hacia abajo. La deformidad tipo 3 consiste en una deficiencia en los cuatro cuadrantes con una base estrecha tanto en dirección vertical como horizontal.,33 Meara et al modificaron este sistema de clasificación para incluir detalles consistentes en cada tipo de deformidad sobre la base, el pliegue inframamario, la envoltura de la piel, el volumen mamario y la ptosis (Tabla 1).27 excluyen específicamente las características de la areola, manteniendo la observación de von Heimburg en su publicación de 1996 de que la dismorfología areolar aumentó en frecuencia más que en gravedad. Por lo tanto, los autores afirman que esta característica no debe ser incluida en el sistema de clasificación.,»colspan=»1″>Mínimo a moderado
Fuente: Reimpreso con permiso de Meara JG, Kolker Una, Bartlett G, et al., Deformidad tuberosa de la mama: principios y práctica. Ann Plast Surg 2000; 45 (6): 607-611.
Tuberous breast deformity classification (grolleau et al) (reimpreso con permiso de Grolleau JL, Lanfrey e, Lavigne B, Chavoin JP, Costagliola M. Breast base anomalies: treatment strategy for tuberous breasts, minor deformities, and asymmetry. Plast Reconstr Surg 1999;104(7):2040-2048).,
el tratamiento quirúrgico de la deformidad tuberosa de la mama en adolescentes depende de la gravedad y Clasificación del defecto, así como de las percepciones y expectativas de la paciente. Los procedimientos aplicables se pueden dividir en operaciones que implican aumento, mastopexia, aumento combinado/mastopexia y expansión tisular seguida de aumento.,27 según Meara et al, los principios del tratamiento quirúrgico son (1) la expansión de la base estrecha, (2) la disminución del pliegue inframamario, (3) El aumento de la envoltura de la piel cuando sea necesario, (4) El aumento del volumen mamario cuando sea necesario, y (5) la corrección del tejido mamario subareolar herniado/corrección del tamaño areolar cuando sea apropiado.27 varios autores han abordado estos principios de tratamiento de manera diferente.
Rees y Aston fueron los primeros en describir el manejo de la base mamaria constreñida en 1976, identificando que el tejido mamario en esta área necesita ser liberado., Desde entonces, se han descrito varias técnicas diferentes para expandir la base de la mama, que se pueden organizar en abordajes posteriores, abordajes anteriores y reordenamiento con colgajos parenquimatosos. La descripción original de Rees y Aston fue un abordaje posterior a través de una incisión inframamaria, con incisiones radiales del parénquima diseñadas para expandir la base. Meara et al sugieren una técnica similar; sin embargo, proponen que a medida que aumenta la gravedad del defecto, la liberación de tejido mamario en la base es insuficiente para corregir el defecto y un implante es necesario para un soporte adicional., Basándose en su clasificación, sugirieron que los defectos de tipo 1 se pueden corregir con incisiones radiales, los defectos de tipo 2 requieren un implante para su corrección, mientras que el tipo 3 requiere expansión de tejido antes del intercambio con un implante permanente.27 alternativamente, Bostwick describe un abordaje anterior usando incisiones radiales a lo largo de la mitad inferior de la mama.,36 Dinner et al de manera similar favorecen este enfoque; sin embargo, utilizan un colgajo submamario, que incluye piel, tejido subcutáneo y parénquima mamario para crear una liberación vertical de espesor completo de la base constreñida en lugar de una liberación solo del parénquima mamario.34 la técnica más ampliamente descrita para ensanchar la base mamaria utiliza colgajos parenquimatosos. Estos están diseñados para cumplir dos objetivos: (1) expandir la base constrictiva, y (2) redistribuir el volumen a lo largo del aspecto inferior de la mama., En una serie de 11 pacientes, Mandrekas et al describen un abordaje periareolar, donde la división del anillo constrictor reordena la parte inferior del parénquima mamario. Esto crea dos pilares mamarios que posteriormente se vuelven a envolver para agregar volumen mamario en los cuadrantes inferiores. En casos de deficiencia significativa de volumen, se coloca un implante mamario.,30 otras técnicas de colgajo glandular para ensanchar la base mamaria incluyen colgajos dermoparenquimatosos laterales deepitelializados de Golleau et al33, un despliegue desafiante del parénquima mamario para crear un colgajo pedicular anterior de Puckett et al23,y un colgajo parenquimatoso con un pedículo posterior de Ribeiro et al.37 esta última técnica también ha sido defendida por Grolleau et al en la situación donde la mama tiene suficiente volumen y no es necesario un implante., Cuando el volumen mamario es inadecuado y se requiere un implante, los autores apoyan la técnica de despliegue de Puckett et al debido al alto riesgo de devascularización del pedículo del colgajo del parénquima que puede ocurrir con disección posterior para la inserción del implante, incluso en una posición retropectoral.33
el segundo principio del tratamiento quirúrgico de la deformidad tuberosa de la mama es reducir el pliegue inframamario. El posicionamiento del nuevo pliegue está determinado por la posición del lado contralateral no patológico., Si hay deformidad bilateral, el pliegue se coloca en su ubicación habitual en el sexto espacio intercostal.30 según la clasificación de Meara et al, las deformidades tipo 1 y 2 pueden ser tratadas por disección subcutánea en los cuadrantes inferolaterales y bilaterales inferiores, respectivamente. En las deformidades tipo 3, recomiendan disecciones subcutáneas superiores e inferiores para crear una nueva envoltura de la piel para corregir la deficiencia vertical sustancial., Independientemente de la gravedad de la deformidad, la colocación de tejido mamario o un implante en el nuevo pliegue es necesaria para mantener su ubicación.27 Si se utiliza un implante, el pliegue inframamario debe colocarse 2 cm más abajo para permitir la contracción posterior.32
la adecuación de la envoltura de la piel es crítica para la corrección de la deformidad tuberosa de la mama. Según la clasificación de Meara et al, solo una deformidad mamaria tipo 1 tiene una envoltura cutánea normal., Existe cierto debate entre los autores acerca de si existe una deficiencia de la envoltura de la piel o si hay laxitud de la piel inferior con constricción a nivel de los tejidos subcutáneos.30,31 si se considera insuficiente, la deformidad de la envoltura de la piel se puede corregir con colgajos locorregionales o con expansión tisular. von Heimburg y sus colegas han descrito tanto la plastia Z como las aletas toracoepigástricas como opciones.29 alternativamente, Elliot et al han demostrado el uso de un colgajo de transposición anterior de Serrato miocutáneo.38 Algunos autores han criticado estas técnicas debido a la cicatriz lugares.,31 la expansión tisular es otro método descrito donde la prótesis se coloca centralmente al defecto en una posición subglandular o subpectoral. El expansor se utiliza para aumentar la envoltura de la piel.
Cuando sea apropiado, la redistribución y / o aumento del volumen mamario son componentes importantes para corregir la deformidad tuberosa mamaria. La decisión depende de dos factores: (1) lograr simetría con la mama contralateral, y (2) los deseos de la paciente., De acuerdo con Meara et al, solo las deformidades de tipo 3 requieren una expansión constante antes del aumento, mientras que el tipo 2 generalmente implica el aumento solo.27 algunos autores, como Ribeiro et al, se oponen al aumento atribuido a las preferencias de su población de pacientes.37 otra área de controversia es la colocación preferida de la prótesis, con algunos autores abogando por la colocación subglandular19 mientras que la mayoría favorece la posición subpectoral.,31,32,33,38
la característica final de la deformidad tuberosa de la mama que debe abordarse es la corrección de cualquier tejido mamario subareolar herniado y el aumento del tamaño areolar. Rees et al describieron originalmente la desepitelización de la piel periareolar con una incisión periareolar externa. Se elevaron los colgajos circunferenciales de la piel y se telescopó hacia adentro el tejido desepitelizado, corrigiendo así el aspecto herniado de la mama y reduciendo el tamaño de la areola., Meara et al han descrito una técnica similar27, mientras que Atiyeh et al han propuesto una técnica de bloque redondo de perinipple que logra resultados comparables.39
la deformidad tuberosa de la mama en adolescentes representa un espectro de patología. Comprender las características y características en cada punto del espectro permite a los cirujanos plásticos clasificar eficazmente la deformidad y, por lo tanto, optimizar la reconstrucción estética. Desde la primera descripción de la mama tuberosa en 1976, ha habido avances significativos en el número de métodos utilizados para corregir esta deformidad., A medida que estas técnicas se perfeccionan y se adopta una clasificación común, nos beneficiaríamos de compartir los resultados de series más grandes de pacientes para mejorar nuestra comprensión de las opciones óptimas de manejo para esta afección.