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la infertilidad es una enfermedad del sistema reproductivo y un importante problema de salud pública.1 para comprender mejor las implicaciones de la infertilidad para la salud pública, los Centros para el Control y la prevención de enfermedades publicaron recientemente su primer Plan de Acción Nacional de Salud Pública para la detección, prevención y manejo de la infertilidad.,1 además de promover estrategias para la prevención y detección temprana de la infertilidad, el plan pide eliminar las disparidades en el acceso a servicios de infertilidad de alta calidad y mejorar la seguridad de los tratamientos de fertilidad., La tecnología de reproducción asistida (tra) (definida como tratamientos de fertilidad en los que se manipulan óvulos o embriones en el laboratorio con el propósito de establecer un embarazo, como la fertilización in vitro con o sin inyección intracitoplasmática de esperma) y los tratamientos de fertilidad sin tra (definidos como medicamentos para la fertilidad que inducen o mejoran la ovulación en las mujeres y se utilizan con relaciones sexuales programadas o inseminación intrauterina, pero sin intención de realizar artes escénicas) se han utilizado para ayudar a millones de personas en todo el mundo a superar la infertilidad., Desde la década de 1960, cuando se introdujeron por primera vez los tratamientos de fertilidad sin terapia antirretroviral, y especialmente después del primer nacimiento con terapia antirretroviral en 1978, el campo de los tratamientos de fertilidad ha experimentado un crecimiento sin precedentes, que se espera continúe debido a la creciente disponibilidad de estos tratamientos y la creciente demanda resultante del retraso en la procreación en los países desarrollados. A medida que los tratamientos de fertilidad desempeñan un papel más importante en la reproducción humana, es probable que su efecto sobre la demografía y la salud pública se amplíe., En los Estados Unidos, los efectos de los tratamientos de fertilidad en la salud pública están relacionados con varios factores, incluidas las disparidades en el acceso a Opciones de tratamiento más eficaces y los resultados de salud maternoinfantil subóptimos, relacionados principalmente con la gran proporción de nacimientos múltiples.1

aunque muchos tratamientos de fertilidad sin terapia antirretroviral son relativamente asequibles o están cubiertos por un seguro, a menudo conducen a partos múltiples como resultado de la capacidad limitada para predecir o controlar el número de ovocitos fertilizados y el uso inadecuado de estrategias para minimizar los partos múltiples., Los partos múltiples son especialmente comunes cuando las preparaciones de gonadotropina se utilizan en ciclos sin ART.2 por otro lado, el tratamiento antirretroviral a menudo se asocia con altos costos de bolsillo como resultado de la limitada o falta de cobertura de seguro, lo que puede hacer que estos tratamientos sean inasequibles para la mayoría de las parejas estadounidenses afectadas por la infertilidad. Como tal, las decisiones de tratamiento pueden verse influidas por incentivos financieros. Por ejemplo, algunas parejas pueden elegir o ser obligadas a someterse a múltiples rondas de tratamientos de FERTILIDAD No antirretrovirales menos costosos., Del mismo modo, las parejas pueden estar motivadas a transferir múltiples embriones por ciclo de ART para maximizar sus posibilidades de «éxito» y evitar otro tratamiento. En particular, muchos también expresan una preferencia por los gemelos, ya sea subestimando o ignorando los mayores riesgos.

a diferencia de todos los ciclos de terapia antirretroviral que se informan anualmente al Sistema Nacional de vigilancia de terapia antirretroviral de los Centros para el Control y la prevención de enfermedades, no hay informes nacionales de tratamientos de fertilidad sin terapia antirretroviral., Como se estimó en un estudio reciente, en 2011, los tratamientos de fertilidad TRA y no tra contribuyeron al 36% de todos los nacimientos gemelos (17% y 19%, respectivamente) y al 77% de todos los nacimientos triples y múltiples de orden superior en los Estados Unidos (32% y 45%, respectivamente).3 aunque los tratamientos sin terapia antirretroviral contribuyen a una mayor proporción de nacimientos múltiples en los Estados Unidos que la terapia antirretroviral, la capacidad de prevenir los nacimientos múltiples iatrogénicos es mucho mayor con la terapia antirretroviral, en la que la transferencia de un solo embrión entre los pacientes elegibles no deja casi ninguna posibilidad de gestación múltiple.,4,5

El acceso al tratamiento antirretroviral varía en todo el mundo y depende de muchos factores, incluida la disponibilidad de servicios, consideraciones religiosas o éticas, así como la asequibilidad del tratamiento, que tiene en cuenta el costo del procedimiento, los ingresos disponibles de las personas y el nivel de subvención. El costo promedio de un ciclo de ART fresco en los Estados Unidos (1 13,048 en dólares estadounidenses de 2006) puede ser más del 46% del ingreso anual disponible, lo que resulta en un mayor costo NETO para los pacientes estadounidenses que los pacientes en otros países desarrollados.,6 Como resultado, sólo las personas con un alto estatus socioeconómico o el seguro adecuado puede permitirse el tratamiento necesario, que conduce a importantes disparidades en el acceso a los ART. Según la Encuesta Nacional de crecimiento familiar de los Centros para el Control y la prevención de enfermedades, las mujeres negras no hispanas en edad reproductiva tienen más de un 80% más de probabilidades de reportar infertilidad que las mujeres blancas no Hispanas7,pero tienen más de un 20% menos de probabilidades de recibir servicios de infertilidad.,8

otra consecuencia de los altos costos de bolsillo de la terapia antirretroviral es el incentivo financiero para transferir múltiples embriones para aumentar la probabilidad de nacimiento vivo, una práctica que aumenta los nacimientos múltiples con riesgos sustanciales tanto para los neonatos como para sus madres. Independientemente de la causa de los partos múltiples, los neonatos nacidos como partos múltiples tienen más probabilidades de ser prematuros y tener bajo peso al nacer, y tienen un mayor riesgo de morbilidad, incluyendo parálisis cerebral y trastornos del espectro autista., Los gemelos tienen una probabilidad 6 veces mayor de muerte neonatal que los solteros, y los trillizos tienen una probabilidad 14 veces mayor. Las mujeres que tienen partos múltiples tienen un mayor riesgo de parto por cesárea, hipertensión gestacional, preeclampsia, diabetes gestacional, hemorragia, ingreso hospitalario materno y disfunciones de salud mental. Debido a que casi la mitad de los niños concebidos por ART en los Estados Unidos nacen en gestaciones múltiples,9 los riesgos generales de salud para estos niños y sus madres son sustancialmente más altos que entre la población general., Aunque hay un debate en curso sobre si los peores resultados de salud de los niños concebidos por ART son el resultado de factores subyacentes asociados con la infertilidad parental o el tratamiento en sí, los nacimientos múltiples iatrogénicos resultantes de la transferencia innecesaria de más de un embrión sin duda juegan un papel importante.3

debido a que se cree que la reducción de la presión financiera aumenta la práctica de la transferencia electiva de un solo embrión y, posteriormente, conduce a nacimientos únicos saludables, la cobertura de seguro de ART se ha promocionado como un mecanismo para mejorar los resultados., En los Estados Unidos, 15 estados han promulgado mandatos legislativos (el más reciente se promulgó en Connecticut en 2005) con amplias variaciones en las restricciones y excepciones que requieren que las aseguradoras cubran parte de los costos asociados con los tratamientos de fertilidad.,9 aunque los estudios han demostrado que la cobertura de seguro para el tratamiento antirretroviral (actualmente obligatoria en ocho estados) está asociada con menos embriones transferidos por ciclo y reduce en cierta medida los nacimientos múltiples por ciclo,10-13 no se ha realizado la expectativa de que la cobertura de seguro resolverá el problema de los nacimientos múltiples relacionados con el tratamiento antirretroviral. Por el contrario, los estados con mandatos de seguros que requieren cobertura de ART tienden a tener más nacimientos múltiples relacionados con ART que otros estados.,9 La razón es que el modesto aumento en las transferencias de un solo embrión y la disminución correspondiente en los nacimientos múltiples se compensan con un aumento dramático en el uso de ART, porque el ART es más asequible en los estados con los mandatos de seguro más completos. El número sustancialmente mayor de neonatos concebidos por ART en estos estados conduce a más partos múltiples relacionados con el ART (Fig. 1)., Hasta donde sabemos, ninguno de los estados con cobertura de seguro obligatoria para el tratamiento antirretroviral vinculó dicha cobertura con límites en el número de embriones transferidos por ciclo, aunque hay pruebas anecdóticas de que algunas aseguradoras han introducido sus propias restricciones en el número de embriones transferidos por ciclo. Además, debido a que algunos mandatos requieren un cierto número de ciclos no relacionados con el tratamiento antirretroviral antes de que se pueda acceder a los beneficios relacionados con el tratamiento antirretroviral, los estados con mandatos de seguro pueden tener un gran número de nacimientos múltiples después de tratamientos de FERTILIDAD No relacionados con el tratamiento antirretroviral.,

¿Cuál es la mejor manera de equilibrar el acceso ampliado a tecnología costosa pero altamente efectiva que necesitan miles de parejas afectadas por infertilidad en los Estados Unidos con la necesidad de promover la salud de los niños concebidos por el arte? La experiencia de varios países muestra que el reembolso de la TARV en combinación con restricciones en el número de embriones transferidos puede abordar ambos problemas sin reducciones significativas en las tasas de nacidos vivos.,14-16 las políticas en las que la cobertura de la terapia antirretroviral depende de la limitación del número de embriones transferidos han dado lugar a un aumento espectacular de la proporción de ciclos de terapia antirretroviral con embriones individuales, así como a una disminución correspondiente de la proporción de nacimientos múltiples: reducción del 54% de los nacimientos múltiples en Australia (del 19% al 9%), reducción del 59% en Bélgica (del 27% al 11%) y reducción del 84% en Suecia (del 35% al 6%). Se desconoce si estos enfoques funcionarán en los Estados Unidos, dado el sistema de atención médica único y complejo del país.,

a medida que más y más personas recurren a los tratamientos de fertilidad para lograr sus objetivos reproductivos, es importante asegurarse de que dichos tratamientos sean accesibles y seguros. En el contexto de los tratamientos de fertilidad sin terapia antirretroviral, se ha sugerido que los protocolos de dosis bajas de gonadotropina pueden reducir el riesgo de nacimientos múltiples.17,18 para algunos pacientes, una transición más rápida a Opciones de tratamiento de fertilidad más efectivas, como el tratamiento antirretroviral, puede ser beneficiosa porque el tiempo hasta el embarazo se reduce y la exposición a la inducción de la ovulación se minimiza.,18,19 sin embargo, debido a que se sabe poco acerca de la eficacia o seguridad de los tratamientos de fertilidad sin terapia antirretroviral, la recopilación sistemática de datos nacionales sobre el uso y los resultados de la inducción de la ovulación y la estimulación ovárica es un primer paso importante que puede conducir al desarrollo de mejores prácticas de tratamiento y aliviar sus resultados adversos. Se necesitan más análisis económicos para mostrar si la cobertura de seguro para el tratamiento antirretroviral, junto con prácticas de tratamiento antirretroviral más seguras, puede mejorar la equidad en la salud y reducir los costos de atención médica asociados con los nacimientos múltiples iatrogénicos., El desarrollo de modelos de predicción puede ayudar a los pacientes y proveedores de atención médica a determinar el mejor momento para la transición de un protocolo a otro y seleccionar los Algoritmos de tratamiento más seguros y rentables.20 No se puede exagerar la importancia de nuevos enfoques para educar a las parejas afectadas por la infertilidad sobre los riesgos de nacimientos múltiples y los beneficios de formar sus familias un recién nacido a la vez., Los estudios comparativos bien diseñados que utilizan datos de países con diferentes políticas de arte también pueden ser útiles para estudiar el efecto de estas políticas en el acceso al arte y sus resultados. Un estudio con sede en los Estados Unidos que evalúa los resultados reproductivos entre las mujeres cubiertas por planes de seguro de salud que vinculan el reembolso por ART con las limitaciones en el número de embriones transferidos proporcionaría información importante sobre la aceptabilidad y viabilidad de un enfoque de este tipo en este país., Tal estudio requerirá una amplia colaboración entre agencias de salud pública federales y estatales, sociedades profesionales, grupos de consumidores y proveedores de seguros.