Este estudio reporta varios hallazgos novedosos con respecto al uso de sedación consciente (SC) para pacientes sometidos a una colonoscopia ambulatoria en un centro médico académico., Se utilizó una definición estricta de fracaso del SC en la que el paciente toleró el procedimiento menos que bien o recibió una recomendación de que las colonoscopias futuras se realizaran con atención anestésica monitorizada (MAC) debido a la tolerabilidad del paciente. Usando esta definición estricta, encontramos una tasa muy baja (3.8%) de falla de CS. La tasa de CS fallida seguía siendo bastante baja (22,8%) cuando se utilizaba una definición ampliada. Encontramos que la participación de compañeros se asoció con una mayor probabilidad de CS fallida utilizando ambas definiciones. Curiosamente, el uso de medicamentos adjuntos para la sedación (p. ej.,, difenhidramina) se relacionó con ambas definiciones de sedación consciente fallida independientemente de los factores de riesgo asociados (como la edad, el uso ambulatorio de medicamentos opiáceos y/o benzodiazepinas, antecedentes de abuso de alcohol o antecedentes de uso de drogas ilícitas). Nuestro estudio también es el PRIMERO en informar sobre el impacto de la CS fallida en la tasa de detección de adenoma, ya que encontramos que la RAM se redujo sustancialmente en pacientes que cumplían con la definición estricta de CS fallida.,
nuestros resultados para el impacto del género y la participación del compañero son consistentes con la literatura relativamente limitada sobre la sedación consciente para colonoscopia. Estudios previos, incluyendo uno de nuestra institución, han demostrado previamente que las mujeres requieren dosis más altas de medicamentos sedantes tanto para la endoscopia superior como para la endoscopia inferior y son más propensas a reportar molestias abdominales durante la colonoscopia10,14,15,16. El estudio de Czwornog también mostró un tiempo de procedimiento más largo para las pacientes femeninas, lo que también podría explicar la necesidad de dosis más altas de medicamentos sedantes., También se ha demostrado que, al igual que nuestros hallazgos,los procedimientos que involucran a aprendices están asociados con dosis más altas de medicamentos y producen mayores puntuaciones de dolor10, 17. Hay muchas explicaciones plausibles para esto. Las colonoscopias en las que participan alumnos pueden ser hasta un 50% más largas en duración, posiblemente necesitando dosis más altas de medicación en base al tiempo total del procedimiento18., Además, en virtud de su condición de novatos, los aprendices probablemente carecen de la experiencia técnica para navegar los giros de una manera cómoda, identificar y reducir los bucles en el colon y realizar de manera efectiva y confiable otras maniobras que minimicen las molestias del paciente durante la colonoscopia.
otro hallazgo novedoso en este estudio es el alto valor predictivo para el CS fallido asociado con el uso de medicamentos adyuvantes para la sedación (casi exclusivamente difenhidramina)., A diferencia de otros predictores de CS fallidos en nuestra institución, la decisión de usar un medicamento adjunto para la sedación se determina universalmente después de que el endoscopista se reúne con el paciente inmediatamente antes del procedimiento. Aunque esto no podría ser incorporado en una herramienta pre-procedimiento, su valor en este estudio radica más en lo que significa. Muchos de los factores que llevan a un endoscopista a decidir usar difenhidramina u otros medicamentos adjuntos son las mismas variables que se encontraron como predictores significativos de fracaso en este estudio (es decir, edad más joven, uso ambulatorio de opiáceos)., También es notable un breve informe de Canadá que sugiere que la difenhidramina puede causar agitación paradójica en los consumidores crónicos de cannabis. Es posible que en este pequeño grupo de sujetos, la propia difenhidramina esté causando que los pacientes Fallen CS19. La fuerte asociación residual entre el uso de medicación adyuvante y el fracaso de la sedación consciente después de ajustar por estos factores de confusión (incluido el uso de sustancias ilícitas) indica que en su evaluación previa al procedimiento, el endoscopista está incorporando con precisión factores de riesgo adicionales para los individuos propensos a fallar el SC., Se necesita más investigación para ayudar a identificar estos factores de riesgo adicionales, lo que podría mejorar aún más una herramienta de estratificación de riesgo estandarizada para la cual los pacientes son propensos a fallar CS y se beneficiarían de MAC.
la Asociación novedosa final identificada en este estudio se relaciona con la tasa de detección de adenoma (RAM). Probablemente debido a su fuerte correlación con el riesgo de cáncer colorrectal de intervalo, la RAM ha surgido como la medida de calidad más importante en colonoscopia20,21,22., La RAM se ha relacionado previamente con factores del paciente como la edad, la raza, el sexo, las comorbilidades y los factores procedimentales,especialmente el tiempo de retirada e incluso la personalidad del endoscopista23,24,25, 26. Además, los estudios también han analizado las diferencias en la RAM entre pacientes sedados y no sedados, algunos mostrando un claro beneficio para la sedación27 y otros sin diferencia28, 29. Los estudios en los que se compararon las Rams en pacientes sedados con sc y MAC no han demostrado ninguna diferencia30 o un beneficio de SC sobre MAC29., Sin embargo, hasta donde sabemos, el nuestro es el primer estudio que se centra en el impacto que tiene la mala tolerancia de la CS en la RAM. Utilizando la definición más estricta de fracaso de la sedación, encontramos diferencias significativas en la detección de adenoma. Específicamente, la RAM fue 70% menor en los pacientes que fallaron la sedación según los criterios estrictos. Para poner esto en perspectiva, la ADR pasó de un valor que era casi el doble de la ADR mínima aceptable (25% según lo recomendado por la ASGE) a un porcentaje que cae por debajo de esta ADR mínimamente aceptable., Vale la pena señalar que 2 pacientes que fallaron CS por la definición estricta tuvieron procedimientos en los que no se intubó el ciego. Aunque se esperaría que los pacientes en los que no se alcanzó el ciego tuvieran una RAM más baja, encontramos que incluso después de excluir procedimientos en los que no se alcanzó el ciego, los pacientes que cumplían la definición estricta de CS fallida aún tenían una RAM significativamente más baja. El tamaño del pólipo más grande en los pacientes que fallaron la sedación fue más de 4 mm mayor que en los que no fallaron el SC., Finalmente, hubo una disminución no significativa en el número de pólipos vistos por colonoscopia para aquellos que cumplieron con la definición estricta de CS fallida. Tomados en conjunto, estos resultados sugieren que los pólipos pequeños son más propensos a perderse en aquellos pacientes que están inadecuadamente sedados. Estos datos tienen sentido intuitivo; a medida que los pacientes se vuelven más incómodos y/o inestables, la atención se aleja de realizar un examen de alta calidad para atender al paciente. Como resultado, los pólipos más pequeños pueden perderse.
Hay varias posibilidades sobre cómo utilizar estos datos en el futuro., Dado el rendimiento de nuestras puntuaciones predictivas, estas podrían incorporarse a un algoritmo de triaje encargado de programar pacientes para CS o MAC. Si bien no es factible programar a todas las pacientes de colonoscopia con MAC, puede valer la pena explorar que los becarios, especialmente al principio de su entrenamiento, realicen colonoscopias solo en pacientes con MAC. Esto les permitiría centrarse en las habilidades de la colonoscopia en sí sin distraer la atención por cuestiones relacionadas con la sedación., Dada la mayor velocidad de la sedación MAC, esto también puede aumentar un poco el rendimiento de los bloqueos endoscópicos en los que participan los becarios en comparación con aquellos en los que se utiliza la sedación consciente.
Nuestro estudio tiene varias fortalezas. Nos centramos en la colonoscopia ambulatoria, que es el escenario clínico más común para un gastroenterólogo. Esto elimina muchas posibles variables de confusión involucradas con los procedimientos de hospitalización (calidad de la preparación intestinal, uso de analgésicos intravenosos, enfermedades agudas, etc.,) Además, nuestro uso de una definición «estricta» parece ser único,ya que estudios anteriores similares han utilizado una definición compuesta como nuestra definición expandida10, 31. Esta definición estricta se centra únicamente en la tolerancia del paciente al procedimiento determinada por el endoscopista y es una definición muy clara de fracaso del SC, ya que las dosis altas de medicación por sí solas no necesariamente indican una experiencia de sedación infructuosa. El hecho de que solo aquellos que cumplían criterios estrictos para la sedación tenían diferencias significativas en la métrica de la RAM sugiere además que esta es una definición clínicamente significativa., Finalmente, este parece ser el primer estudio que asocia la sedación inadecuada y su impacto negativo en la RAM.
el estudio tiene algunas limitaciones. Como un estudio de cohorte retrospectivo, ciertos parámetros clínicos, especialmente el abuso de sustancias, puede haber sido subestimado. Además, los medicamentos fueron registrados de una lista de medicamentos en la REM y, por lo tanto, no se sabe si los pacientes realmente estaban tomando estos medicamentos. Otra limitación es la naturaleza subjetiva de determinar la tolerancia del paciente., No hay definiciones establecidas para esto y se basa únicamente en la impresión del endoscopista de cómo lo hizo el paciente. Se ha demostrado que los endoscopistas sobrevaloran la tolerancia de los pacientes a los procedimientos32. Esto, sin embargo, llevaría a un reconocimiento insuficiente de los pacientes que cumplirían la definición «estricta» de fracaso del SC. Además, nuestra definición estricta puede incluir pacientes, especialmente aquellos en la categoría» tolerados bastante bien», que pueden haber tolerado el procedimiento bien., Creemos que al incluir en la definición estricta a todos los pacientes que toleraron el procedimiento menos que bien, estamos eliminando tanta subjetividad y heterogeneidad de la definición como sea posible. En otras palabras, a pesar de las diferencias en cómo los endoscopistas individuales califican cada categoría de tolerancia, confiamos en que todos los pacientes excluidos de la definición estricta toleraron sus procedimientos. También vale la pena señalar es la definición algo arbitraria utilizada para la definición de falla CS ampliada., Estos números se basan en la cantidad de medicamento disponible de forma rutinaria al inicio de una colonoscopia en nuestro centro. Recibir una dosis mayor de 5 mg de midazolam y / o 200 mcg de fentanilo no necesariamente indica un verdadero fracaso de la sedación consciente. Cabe destacar que los valores de corte utilizados en este estudio se acercan a las dosis máximas (6 mg de midazolam y 200 mcg de fentanilo) establecidas en la reciente revisión de la sedación Endoscópica de la American Gastroenterological Association 9. Exceder la dosis «permisible»de medicamentos puede considerarse un fracaso del CS., Nuestro estudio utilizó una definición ampliada de la tasa de detección de adenomas que incluyó adenomas tubulares tradicionales y adenomas/pólipos serrados sésiles. Esto se hizo para analizar el impacto que el fracaso de la sedación consciente tuvo en la detección de pólipos clínicamente significativos independientemente de la razón por la que se realizó el procedimiento. La indicación del procedimiento (diagnóstico vs. cribado / vigilancia) se incluyó en los modelos de regresión logística para RAM. Finalmente, es probable que haya varias variables que podrían afectar la tolerancia a la sedación y las métricas de pólipos que no se midieron en este estudio., Entre los que afectan al primero están la experiencia del endoscopista, la decisión de usar un colonoscopio pediátrico o adulto y el uso de insuflación de aire o agua y para el segundo es inexactitud en la estimación del tamaño del pólipo de Proveedor a proveedor. Si bien es cierto que esto podría afectar nuestros resultados, estas variables están estrechamente relacionadas con la preferencia y los hábitos de práctica del endoscopista realizador. Al controlar a los endoscopistas individuales, sentimos que hemos tenido en cuenta razonablemente estas variables., Otra variable no capturada en este estudio, la calidad de la preparación intestinal, podría tener un impacto en la RAM. Sin embargo, su efecto sobre la tolerancia a la sedación no está claro y como no es algo que pueda predecirse antes de iniciar un procedimiento, no lo incluimos en nuestro análisis.
En conclusión, demostramos que el fracaso de la sedación consciente basada en la tolerabilidad del paciente relatada es infrecuente, ocurriendo en menos de 1 de cada 4 colonoscopias realizadas en nuestra institución durante el período de estudio utilizando la definición más expansiva., Identificamos como predictores significativos el género femenino, la participación de los aprendices, la edad más joven y la necesidad de medicamentos adyuvantes. Los esfuerzos futuros para identificar los factores adicionales del paciente que podrían ser identificados antes del día del procedimiento que llevan al endoscopista a administrar un medicamento adjunto para la sedación optimizarían la capacidad de clasificar a los pacientes que se beneficiarían de ir directamente a la MAC y aquellos que tienen alta probabilidad de hacerlo bien con la sedación consciente., Finalmente, el hallazgo de una RAM sustancialmente reducida en aquellos que toleran el procedimiento menos que bien merece una mayor investigación y consideración en la determinación del intervalo de colonoscopia posterior, similar a la práctica actual para pacientes con preparación intestinal inadecuada.