por Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD
ambos del Center for Obesity Surgery, Columbia University, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York
introducción
El bypass gástrico en y de Roux (RYGB) es el procedimiento bariátrico más comúnmente realizado en los EE. Sin embargo, la tasa de fallas a largo plazo después de RYGB es de 20 a 35 por ciento. Particularmente en pacientes superobeses (IMC≥50kg / m2), esta tasa de fracaso puede ser tan alta como 40 a 60 por ciento, dependiendo de cómo se defina el fracaso.,la mala pérdida de peso a menudo lleva a los pacientes a solicitar un procedimiento de revisión. De hecho, la indicación más común para la reoperación después de RYGB es la pérdida de peso inadecuada. Revisión la cirugía bariátrica es técnicamente compleja, asociada con una alta incidencia de morbilidad, e históricamente ha tenido una eficacia cuestionable. En la era laparoscópica actual, la cirugía bariátrica reoperatoria se ha vuelto más popular debido a la recuperación más rápida y la disminución de las complicaciones de la herida en comparación con las series reoperatorias abiertas. Quizás aún más prometedoras son las nuevas terapias endoluminales que evitan por completo la cirugía intraabdominal., Esta revisión describe las diversas opciones de revisión para RYGB fallido, incluidas las terapias endoluminales emergentes.
evaluación inicial
una evaluación nutricional y anatómica cuidadosa es útil para comprender las causas del fracaso en la pérdida de peso. Es importante diferenciar entre los pacientes que nunca han tenido éxito con el RYGB y los pacientes que recuperaron peso después de una pérdida significativa de peso excesivo (EWL) con el RYGB primario. La mayoría de los pacientes reportan 50 a 60 por ciento de EWL dentro de dos años y luego recuperan el peso subsecuente., Estos son los pacientes que parecen beneficiarse más de un procedimiento de revisión para eliminar la recuperación de peso. Los pacientes que nunca tuvieron éxito con un RYGB constituyen una población difícil de tratar. Una evaluación exhaustiva de los patrones dietéticos es útil (por ejemplo, comedores de volumen vs. «pastadores»). Algunos se benefician de un procedimiento más restrictivo, como la adición de una banda ajustable en la bolsa gástrica. Otros pueden beneficiarse de la conversión a la desviación biliopancreática más malabsortiva con interruptor duodenal (BPD-DS).,
en pacientes que presentan RYGB fallido, a menudo es útil realizar estudios de endoscopia superior y contraste gastrointestinal (GI) superior, ya que son complementarios en la evaluación de la anatomía y la causa del aumento de peso después de la cirugía bariátrica. La endoscopia proporciona información útil sobre la bolsa y el estoma, mientras que el GI superior detecta anomalías en las extremidades esofágicas y Roux. Estas modalidades también diagnostican eficazmente la dehiscencia de la línea de grapas y la fístula gastrogástrica.,
consideramos una bolsa dilatada si es mayor de 120cc de volumen y un estoma dilatado si es mayor de 2cm de diámetro. Ocasionalmente, los pacientes presentan una recuperación de peso secundaria a un comportamiento alimentario inadaptado por obstrucción estomal. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que se presentan con recuperación de peso después de RYGB tienen anatomía técnicamente intacta (es decir, no hay evidencia de fístula gastrogástrica) con una bolsa dilatada y/o estoma dilatado.
Las terapias quirúrgicas para el fracaso de la pérdida de peso después del RYGB
la revisión histórica para el RYGB fallido implicó la reducción del estoma de gastroyeyunostomía., En la serie de Mason, un número significativo (15%) de estos pacientes requirieron un procedimiento de revisión adicional. Schwartz reportó una tasa de complicaciones del 50 por ciento y una pérdida de peso insignificante en 42 pacientes con RYGB sometidos a revisión de gastroyeyunostomía. Muller, et al., describió esto laparoscópicamente («cambio de tamaño de la bolsa») y reportó una disminución promedio del IMC de 3.9 Kg/m2 a los 11 meses.
otros recomiendan la conversión del RYGB fallido a un bypass gástrico distal. Esto implica desconectar la extremidad de Roux y volver a conectarla más cerca de la válvula ileocecal, generalmente de 50 a 150 cm proximal a la válvula ileocecal., Fobi, et al., reportó una pérdida de peso promedio de 20 kg y una disminución media del IMC de 7 kg / m2 en 65 pacientes convertidos a RYGB distal. Sin embargo, el 23 por ciento de los pacientes desarrollaron desnutrición proteica y casi la mitad de estos pacientes requirieron cirugía de revisión para esto. Del mismo modo, Sugerman, et al., reportó un 69 por ciento de EWL a los tres años en 27 pacientes sometidos a conversión a RYGB distal.10 Cinco de 27 tenían un canal común de 50cm y el resto tenía un canal común de 150cm., El canal común más corto condujo a una morbimortalidad» inaceptable » (todos requirieron revisión, y dos murieron por insuficiencia hepática). El canal común más largo todavía estaba asociado con una incidencia de 25 por ciento de desnutrición proteica y un número significativo requirió revisión operativa. Un informe reciente de Muller, et al., comparando una cohorte emparejada (basada en la edad, el sexo y el IMC) de RYGB estándar (miembro Roux de 150 cm) y rygb distal (canal común de 150 cm) no se encontraron diferencias significativas en la pérdida de peso o la reducción de la comorbilidad a los 4 años.,
La conversión al BPD-DS más malabsortivo es otra opción quirúrgica. La incidencia de desnutrición proteica observada con BPD-DS puede ser menor que con RYGB distal, en parte porque el estómago más grande y la preservación de la primera porción del duodeno permiten un mejor comportamiento digestivo. Keshishian, et al., reportó un 69 por ciento de EWL a los 30 meses en 46 pacientes revisados a BPD-DS (26 eran de RYGB). Sin embargo, reportaron una tasa de complicaciones significativamente más alta en los pacientes de revisión de RYGB, incluida una tasa de fugas del 15 por ciento.,
en nuestra institución, con frecuencia ofrecemos la banda gástrica ajustable como opción quirúrgica para la pérdida de peso fallida después de RYGB. Es una operación técnicamente más simple y segura de realizar en comparación con otros procedimientos de revisión y ofrece una pérdida de peso razonable. La banda ajustable se coloca alrededor de la bolsa gástrica proximal y por encima de la gastroyeyunostomía. El resto del RYGB se deja in situ. O’Brien, et al., y Kyzer, et al., descrito originalmente convirtiendo cualquier procedimiento bariátrico fallido (incluido el bypass gástrico) al sistema de banda Lap., Ambas series reportaron una buena reducción de peso; sin embargo, no se proporcionó un análisis de subgrupos para RYGB fallido.
en un informe previo de nuestra propia institución se analizó específicamente el uso de bandas gástricas ajustables como procedimiento de revisión de la RYGB fallida en ocho pacientes. El IMC promedio antes de la revisión fue de 44,0±4,5 Kg/m2. Los pacientes tuvieron un promedio de cuatro ajustes de banda durante un año. El promedio del EWL fue de 38,1±10,4% a los 12 meses y de 44,0±36,3% a los 24 meses. Otro informe más reciente del NYU Medical Center reveló una disminución promedio del IMC de 6,3 Kg / m2 y aproximadamente 20,8±16.,9 por ciento de EWL a los 12 meses en 11 pacientes fallidos RYGB. Ambas series tuvieron complicaciones mínimas (en su mayoría relacionadas con el puerto).los puntos técnicos clave en la colocación de la banda ajustable en la bolsa superior incluyen el uso de la endoscopia superior para verificar que la banda se coloca alrededor de la bolsa gástrica y no del esófago, asegurándose de que la banda esté al menos 1 cm proximal a la gastroyeyunostomía, y el uso del fondo de ojo y la pared anterior del estómago desviado para plegarse (con suturas permanentes) por encima y por debajo de la banda para asegurar una fijación anterior adecuada., A veces, La Bolsa gástrica sola es lo suficientemente grande como para ser utilizada para la funduplicatura.
Las terapias endoscópicas para el fracaso de la pérdida de peso después de RYGB
Las terapias endoscópicas consisten en escleroterapia o reducción endoscópica transoral. El objetivo de la escleroterapia de la gastroyeyunostomía es reducir el diámetro de la gastroyeyunostomía de una manera mínimamente invasiva y de bajo riesgo., Específicamente, las inyecciones submucosas e intramusuclares de morrhuato de sodio al cinco por ciento se colocan circunferencialmente alrededor de la gastroyeyunostomía para reducir el diámetro estomal (induciendo la retracción del tejido y la cicatrización). Los datos sobre la eficacia de esta técnica son limitados. Spaulding notificó una serie pequeña (n=20) de pacientes con RYGB con aumento de peso que se sometieron a escleroterapia.,18 aunque la escleroterapia tuvo un éxito del 100% en la disminución del diámetro de la gastroyeyunostomía, los efectos clínicos fueron marginales: del Siete al nueve por ciento del EWL en general, el 25 por ciento recuperó peso y solo el 45 por ciento notó una «diferencia duradera».»Catalano, et al., recientemente reportaron resultados más favorables con escleroterapia en 28 pacientes con RYGB con recuperación de peso (>18Kg después de la pérdida de peso inicial exitosa) y un tamaño de estoma >12mm. inyectaron 2 a 4mL de esclerosante (morrhuato de sodio) por cuadrante circunferencialmente., El éxito (definido como tamaño del estoma <12 mm y pérdida de > 75% del peso recuperado) se alcanzó en el 64% de los pacientes. El diámetro medio del estoma disminuyó de 17 a 12,7 mm y la pérdida de peso promedio fue de 22,3 Kg (desde la recuperación de 3 kg de peso hasta la pérdida de 37 kg de peso). Los problemas encontrados incluyeron úlceras superficiales en la anastomosis (en casi un tercio de los pacientes), estenosis estomal (que requiere dilatación) y dolor posterior a la inyección (en el 75% de los pacientes).,
otra técnica endoscópica emergente es la sutura endoscópica para estrechar o plegar la gastroyeyunostomía y así reducir el diámetro estomal. Schweitzer reportó plicación estomal exitosa en cuatro pacientes; aunque todos los pacientes experimentaron saciedad temprana, la pérdida absoluta de peso no fue reportada.
Thompson, et al., reportó una serie de ocho pacientes con gastroyeyunostomías mayores de 2cm que se sometieron a reducción anastomótica endoscópica utilizando el sistema de sutura EndoCinch (C. R. Bard Inc., Murray Hill, NJ)., Setenta y cinco por ciento (6/8) de los pacientes perdieron peso (media de 10 kg) a los cuatro meses y el EWL total fue del 23,4 por ciento. Hay varias otras terapias endoluminales prometedoras en el horizonte. Se requieren más estudios para determinar si estas nuevas técnicas proporcionan una pérdida de peso sostenida.
conclusiones
Los pacientes que han fallado RYGB (especialmente después de una pérdida de peso inicial exitosa) son desafiantes. A medida que el número de RYGB aumenta en los Estados Unidos, es probable que los cirujanos bariátricos vean este problema con más frecuencia., Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen la revisión de la anastomosis gastroyeyunal, la colocación de una banda gástrica ajustable en la bolsa, la conversión a bypass gástrico distal y la conversión A Interruptor duodenal.
Las terapias Endoluminales emergentes incluyen escleroterapia y plicación estomal. Se requieren estudios a más largo plazo para determinar qué opción de tratamiento es la mejor. Se justifica un análisis cuidadoso de la relación riesgo-beneficio para hacer frente a esta difícil situación clínica y técnicamente difícil.
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