¿qué es un sistema de pago prospectivo?

Los Sistemas de pago prospectivo (PPS) fueron establecidos por los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS). PPS se refiere a un sistema fijo de pago de atención médica. Esto se basa en los costos operativos y relacionados con el capital de un diagnóstico médico y determina el reembolso por la atención proporcionada a los participantes de Medicare y Medicaid., El permite a los proveedores de atención médica estar al tanto de la cantidad de reembolso predeterminada para la atención del paciente, independientemente de la cantidad de atención proporcionada.

PPS está destinado a motivar a los proveedores de atención médica para estructurar la atención al paciente rentable y eficiente que evita servicios innecesarios. El objetivo es proporcionar atención al paciente de calidad que involucre a los pacientes y se esfuerce por un diagnóstico y tratamiento más rápidos, estadías hospitalarias más cortas y costos más bajos.,

comparando el sistema de pago PPS

aunque el sistema de pago PPS puede sonar algo como una organización de mantenimiento de la salud (HMO), hay diferencias. En lugar de un monto de pago mensual para todos los servicios, como un HMO proporciona, PPS proporciona al centro de atención médica un solo pago predeterminado para cada paciente de Medicare. Este pago anticipado se basa en el diagnóstico del paciente y las evaluaciones estandarizadas y cubre un tiempo definido, como una hospitalización o un episodio de salud en el hogar de 60 días.,

en comparación con los planes de pago por servicio, que recompensan al proveedor por el volumen de atención proporcionada y pueden crear un incentivo para el tratamiento innecesario, el pago de PPS se basa en múltiples factores, incluida la ubicación del servicio y el diagnóstico del paciente.

clasificaciones PPS

PPS determina el pago basado en una clasificación de servicio. Por ejemplo, para los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados, CMS utiliza PPSs separados para el reembolso relacionado con los grupos relacionados con el diagnóstico (DRG)., Este método de clasificación de pacientes indica los grupos de pacientes que incurrirían en un consumo de recursos similar, la duración de la estancia y los costos generalmente incurridos con este diagnóstico para clasificar los grupos de pacientes hospitalizados para el pago. CMS utiliza PPSs separados para el reembolso de servicios tales como:

• hospitales para pacientes hospitalizados agudos

La clasificación del PPS (IPPS) para pacientes hospitalizados agudos se basa en grupos relacionados con el diagnóstico (DRG) con un peso de pago asignado basado en recursos promedio.,

• agencias de salud en el hogar

las clasificaciones de PPS de salud en el hogar se basan en grupos de recursos de salud en el hogar (HHRG) determinados por el conjunto de información de resultados y evaluación (OASIS). Medicare paga una tarifa base predeterminada que se ajusta en función de la condición de salud y las necesidades de servicio del paciente, que se considera el ajuste de combinación de casos.

• Hospice

Hospice tiene una tasa de viáticos para cada nivel de atención, como atención domiciliaria de rutina, atención domiciliaria continua, atención de relevo para pacientes hospitalizados y atención hospitalaria general.,

• instalaciones psiquiátricas para pacientes hospitalizados

las clasificaciones de PPS de las instalaciones psiquiátricas para pacientes hospitalizados (IPF) se basan en una tasa de dietas con ajustes para reflejar las diferencias de costos estadísticamente significativas.

• centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados

la clasificación del PPS se basa en el grupo de combinación de casos (CMG), que refleja las características clínicas y las necesidades de recursos previstas.,

• Hospital de atención a largo plazo

un hospital de atención a largo plazo (LTCH) es un hospital cuya duración promedio de hospitalización es superior a 25 días. El PPS para LTCHs es un sistema por alta con un sistema de clasificación de pacientes DRG.

• instalaciones de enfermería especializada

la clasificación PPS se basa en grupos de utilización de recursos (RUG) y un pago por día por paciente.

• Hospital Outpatient

la clasificación PPS se basa en el sistema de clasificación de pagos ambulatorios (APC).,

ajustes de pago de PPS

existe la posibilidad de ajustes de pago adicionales para las clasificaciones de PPS. Los ajustes de pago pueden basarse en los ajustes salariales del área, los valores atípicos en el costo, los ajustes de participación desproporcionados, las ponderaciones DRG, la combinación de casos y la variación geográfica en los salarios. Los hospitales pueden ser elegibles para un pago adicional si se consideran un hospital de proporción desproporcionada (DSH), en el que atienden a un gran porcentaje de pacientes de bajos ingresos, o si son un hospital docente aprobado para la educación médica indirecta (IME).

actualmente, el PPS se basa en el sitio de atención., Las unidades de pago y los ajustes de pago también pueden dar lugar a tasas diferentes para pacientes similares dependiendo de dónde se traten. Esto puede influir en los proveedores para centrarse en los pacientes con tasas de reembolso más altas. El futuro puede traer un sistema de pago unificado basado en las necesidades clínicas del paciente. Esto podría dar lugar a la sustitución de los cuatro PPSs independientes para centros de enfermería especializada, agencias de salud en el hogar, centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados y hospitales de atención a largo plazo por uno para atención postaguda.,

del volumen al valor

PPS continúa centrándose en muchos de los principios de la atención basada en el valor. Para continuar el cambio de la atención de pago por servicio, los proveedores de atención médica se esfuerzan por optimizar la tecnología para aumentar su productividad. Esto puede ayudar en el cambio del volumen al valor, y apoyar los incentivos para la prestación de atención al paciente de calidad, holística y preventiva.

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Fuentes del artículo

• 2018 ¿qué se avecina para la Reforma Post-aguda?,
• El actual sistema fragmentado de Medicare para atención Postaguda
• Medicare propone pagos para el año Fiscal 2019 & cambios en la política para instalaciones de enfermería especializada
• Sistemas de pago prospectivos (PPS) de Medicare
• Sistemas de pago prospectivos-Información general

Bio:

Maureen Bonatch MSN, RN es una escritora de atención médica independiente especializada en liderazgo, carreras, y salud mental y bienestar. También es autora de ficción. Ella es la dueña de CharmedType.com y MaureenBonatch.,com