las complejidades biomecánicas del pie y las circunstancias que causan las infecciones pueden hacer que las infecciones del pie sean difíciles de manejar.1 Cuando un paciente sano se presenta con una infección en el pie, generalmente se involucra un proceso traumático y el tratamiento es relativamente sencillo. A veces, una afección más grave es la causa. La presentación más común, sin embargo, es un paciente que está inmunosuprimido o que tiene un defecto vascular metabólico o periférico que complica el tratamiento de la infección.,
infecciones relacionadas con la Diabetes
Las infecciones en los pies causan una morbilidad considerable en pacientes con diabetes. El reconocimiento rápido y el manejo adecuado pueden ayudar a prevenir la morbilidad relacionada con la infección, obviar la necesidad de hospitalización o acortar la duración de la hospitalización y reducir el riesgo de amputación de extremidades.2
los factores de riesgo Generales para la ulceración del pie relacionada con la diabetes son la diabetes durante más de 10 años; el sexo masculino; el control deficiente de la glucosa; y la presencia de complicaciones cardiovasculares, retinianas o renales., Los factores de riesgo específicos incluyen neuropatía periférica motora, sensorial o autónoma; enfermedad vascular periférica; hiperglucemia; otras discapacidades, como déficits de visión, amputaciones previas y dificultad en la movilidad; y negligencia del paciente en los procedimientos de precaución de rutina, como el uso de calzado protector, la adherencia a la atención médica y la inspección de las extremidades. Un ejemplo de úlcera necrótica del pie en un paciente con diabetes se muestra en la Figura 1.
Figura 1-esta úlcera del antepié izquierdo con base necrótica blanca se desarrolló en un paciente con diabetes. (De Strauss MB., Problemas del pie diabético: claves para una terapia rápida y agresiva. Consultor. 2002;42:81-93.)
figura
la evaluación de las infecciones del pie en pacientes con diabetes requiere un examen físico cuidadoso.2 se debe realizar un cultivo de una muestra de herida; una prueba de sonda a hueso; y estudios de imágenes, como radiografía simple y resonancia magnética, cuando esté indicado. Los pacientes con evidencia radiográfica de osteomielitis, independientemente de la condición de la piel suprayacente, deben tener consulta quirúrgica para obtener muestras de cultivo y biopsia y para extraer cualquier hueso afectado si es necesario.,
Si es posible, la terapia antimicrobiana debe basarse en los resultados del cultivo.2 la terapia antimicrobiana empírica para infecciones superficiales debe cubrir Staphylococcus aureus y estreptococos β-hemolíticos. Para infecciones moderadas a graves, la cobertura antimicrobiana amplia debe incluir cocos grampositivos, Bacilos grampositivos y anaerobios. Los pacientes con úlceras drenantes persistentes a pesar del tratamiento antimicrobiano apropiado deben ser evaluados para detectar osteomielitis y para conservar tejido infectado o necrótico.,
la inmunosupresión afecta significativamente la curación de las úlceras en los pies y la erradicación de la infección. En pacientes con diabetes que están inmunodeprimidos debido a trasplantes de riñón o páncreas, la tasa de amputación de extremidades es más alta.3 a corto plazo, la tasa de amputación en pacientes con diabetes que han tenido un trasplante de riñón es de al menos el 15%.4 para los sobrevivientes de 10 años, la tasa de amputación aumenta a aproximadamente 33%.
infecciones bacterianas
a veces las lesiones aparentemente inofensivas, como una ampolla, pueden evolucionar hacia afecciones más graves., Las siguientes viñetas de casos demuestran que incluso los pacientes inmunocompetentes son susceptibles a infecciones bacterianas del pie. Sin embargo, estas infecciones son generalmente más sensibles al tratamiento y menos graves que infecciones similares en pacientes inmunodeprimidos.
Caso 1. Un niño de 8 años, por lo demás sano, se presentó con lo que su madre pensó que era una infección por hongos. En el examen físico, se observaron formaciones malolientes de placa en las superficies que soportan el peso de ambos pies. Se evidenciaron fosas redondas y surcos dentro de las placas (Figura 2)., Se diagnosticó queratólisis sin hueso. El tratamiento con eritromicina tópica condujo a una rápida eliminación de las lesiones.
Figura 2 – la formación de placa maloliente y no benigna que se presenta aquí fue causada por queratólisis inducida,una infección bacteriana relativamente común.(Caso y fotografía deohashi D, Courreg ML, Crane J. Photoclinic: pittedkeratolysis. Consultor.1992;32:86.)
la queratólisis sin hueso es una infección bacteriana relativamente común, y su apariencia única facilita el diagnóstico clínico. Es causada por Corynebacterium, Dermatophilus congolensis o Micrococcus sedentarius., La eritromicina tópica, la clindamicina o el peróxido de benzoilo son todos tratamientos eficaces.
caso 2.Hombre de 31 años de edad, presentó decoloración asintomática y maloliente de los espacios de la tela del dedo del pie. También se observó una maceración extensa y un tinte verde entre los dedos (Figura 3). El paciente relató que sus pies sudan fuertemente en las botas que su trabajo requiere que use.
Figura 3-Este pie intertrigowas causado por Pseudomonasaeruginosa y Morganellamorganii. La infecciónsultado de pies pesados de la inspiración de las botas de trabajo.(Caso y fotografíade Nahm WK, Pabby A, Laws R., Photoclinic: footintertrigo causado por Gramnegativebacteria. Consultor.2005;45:405.)
El Adiagnóstico del intertrigo del pie se realizó después de que los resultados de un cultivo bacteriano fueran positivos para Pseudomonas aeruginosa, Morganella morganii y flora cutánea normal. La presentación clínica del pie intertrigo va desde una dermatitis crónica, macerada, descamativa hasta un proceso agudo, doloroso, exudativo, altamente inflamatorio asociado a la celulitis.El intertrigo de 5 pies es causado típicamente por levaduras y dermatofitas6 y con menos frecuencia por bacterias gramnegativas., El tinte verde fue causado por piocianina y fluoresceína, que p aeruginosa producen.
debido a que esta infección era superficial, el tratamiento consistió en empapar el pie en una solución de hipoclorito de sodio al 1,5% durante 20 minutos cada día durante 7 días. Los síntomas se resolvieron en una semana, y se aconsejó al paciente que mantuviera los pies secos usando compresas de gasa entre los dedos, polvo y jabones astringentes y usando zapatos abiertos siempre que fuera posible. Las infecciones más graves pueden requerir terapia antibiótica sistémica con cobertura gramnegativa., La resistencia a los antibióticos puede complicar el tratamiento de polimicrobiana y, especialmente, P aeruginosa infecciones.7
caso 3. Después de haber tenido relaciones sexuales sin protección, una niña de 17 años, por lo demás saludable, informó tener dolor abdominal inferior. Se diagnosticó tricomoniasis vaginal y se administró metronidazol durante 8 días; los síntomas se resolvieron. Una semana después, se desarrollaron dolor articular y lesiones cutáneas. Tres semanas después del diagnóstico original, el paciente ingresó en el hospital con sudores nocturnos, fiebre y erupción cutánea.,
Se observaron alrededor de 20 pústulas no masculinas en las manos, muñecas, glúteos y pies del paciente. Se observaron lesiones de nueva erupción en las plantas (Figura 4); El paciente había aplicado Crema para la piel a una pústula temprana en la planta izquierda. The left foot and knee joints and the right ankle joint also were tender. El recuento de glóbulos blancos fue de 10.560/& mu;L.
Figura 4-los nódulos no sujetos en las plantas de los pies de este paciente fueron causados por gonococcemia diseminada. (Caso yfotografía de Travis L, Glick s, Lowenstein E. ensayo fotográfico: infección gonocócica diseminada.,Consultor. 2005;45:1451-1452.)
se realizó un diagnóstico clínico de gonococcemia diseminada, o síndrome de artritis-dermatitis gonocócica. Posteriormente, los cultivos de sangre y cervicales crecieron Neisseria gonorrhoeae en Thayer-Martin y agar de chocolate. Se administraron ceftriaxona intravenosa, 1 g qd, y doxiciclina oral, 100 mg cada 12 horas. Sus síntomas se resolvieron en 48 horas.
el tratamiento recomendado de la gonococcemia diseminada es ceftriaxona intravenosa durante 2 o 3 días seguido de un antibiótico oral, como cefixima o ciprofloxacina – durante un total de 1 semana de tratamiento., Existen regímenes alternativos para los pacientes que son alérgicos a estos fármacos. Los síntomas normalmente se resuelven entre 24 y 48 horas después de iniciar el tratamiento. La administración concomitante de doxiciclina para la infección por clamidia es rutinaria porque el 50% de los pacientes con gonococcemia diseminada están coinfectados.8
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