reportes en Cirugía Ginecológica

dehiscencia y evisceración del manguito Vaginal 40 años después de la histerectomía Abdominal

la dehiscencia del manguito Vaginal es una complicación rara pero grave de la histerectomía y la caries aún más riesgo de morbilidad y mortalidad cuando ocurre la evisceración. La dehiscencia del manguito Vaginal puede ocurrir en cualquier momento después de la histerectomía; por lo tanto, es importante identificar los factores de riesgo en las pacientes y aconsejarlas sobre los signos y síntomas de dehiscencia., Una vez diagnosticado, los enfoques mínimamente invasivos, como las técnicas vaginales y laparoscópicas, deben ser el método preferido de reparación. Presentamos el caso de una mujer de 85 años que presentó dolor abdominal y sensación de protuberancia en la vagina 40 años después de la histerectomía abdominal total. Se le diagnosticó dehiscencia y evisceración del manguito vaginal y se le realizó reparación vaginal completa y colpocleisis.,

palabras clave

dehiscencia del manguito Vaginal, evisceración intestinal, reparación Vaginal, Colpocleisis

Introducción

la dehiscencia y las evisceraciones del manguito Vaginal son complicaciones raras pero graves de la histerectomía, que se definen como la separación parcial o total del manguito vaginal con protrusión del contenido abdominal y / o pélvico en la vagina . La incidencia de dehiscencia del manguito vaginal varía según el método de histerectomía con ocurrencia de 1-4% después del abordaje laparoscópico / robótico vs. ocurrencia de 0,14-0,27% con abordaje vaginal y abdominal abierto ., El subconjunto aún más raro de esta complicación, la evisceración a través del manguito vaginal, ocurre aproximadamente 0.03-1.2% de las veces y puede incluir órganos pélvicos y abdominales como el intestino delgado, el omento, las trompas de Falopio y/o el apéndice .

aunque la ocurrencia es rara, la morbimortalidad de esta complicación es alta secundaria a la posible estrangulación intestinal, encarcelamiento, necrosis y/o perforación . También existe el riesgo de que las bacterias vaginales entren en la cavidad peritoneal, lo que lleva a peritonitis y sepsis ., Los factores de riesgo para la dehiscencia del manguito vaginal incluyen el estado posmenopáusico, la multiparidad, la reanudación temprana de la actividad sexual después de la histerectomía, los factores relacionados con la cicatrización deficiente de la herida (incluso malignidad, uso crónico de esteroides, desnutrición, radiación tisular, inmunocompromisión y diabetes mellitus), la maniobra repetitiva de Valsalva (tos crónica) y la infección o hematoma del manguito vaginal posoperatorio . A continuación se describe un caso interesante de dehiscencia y evisceración del manguito vaginal, ya que tuvo lugar más de 40 años después de la histerectomía.,

caso

la paciente es una mujer de 85 años, gravida 5, para 3, con un historial médico significativo de enfermedad arterial coronaria, hipertensión e hiperlipidemia. Su historial quirúrgico anterior es significativo para la histerectomía abdominal total realizada en 1980 por etiología desconocida. She presented to an outside hospital with complaint of abdominal pain and A mass protruding though her vagina., En la presentación, la paciente relató que se estaba esforzando en el baño para tener una evacuación intestinal y tuvo un dolor abdominal severo de inicio repentino y sensación de que una masa sobresalía en su vagina. En la evaluación en la sala de emergencias, la paciente fue diagnosticada con dehiscencia del manguito vaginal y evisceración del intestino delgado en la vagina. El intestino delgado se devolvió a través de la vagina a la cavidad abdominal y se insertó el embalaje vaginal para evitar una mayor protrusión del intestino. También se colocó un catéter de Foley en ese momento., El paciente fue dado de Vancomicina 1g y, posteriormente, comenzó a Piperacilina/Tazobactam 3.375 g p6 h y Metronidazol 500 mg p8 h. El paciente tenía una tomografía computarizada de abdomen y pelvis que confirma el prolapso del intestino dentro de la vagina. Luego se hicieron los preparativos para trasladar al paciente a nuestras instalaciones para su posterior evaluación y manejo quirúrgico.

a su llegada, relató dolor abdominal leve que pudo ser controlado con analgésicos intravenosos., La paciente negó antecedentes de dehiscencia o prolapso del manguito vaginal desde su cirugía original en 1980; sin embargo, no había visto a un ginecólogo en aproximadamente 10 años. Ella negó cualquier problema previo con la micción o la defecación. Ella informa que fue sexualmente activa por última vez hace aproximadamente 5 años y no planeaba volver a ser sexualmente activa.

sus signos vitales al ingreso fueron 98,0 ℉, pulso 60, frecuencia respiratoria 18 y presión arterial 186/81. Su GB al ingreso era normal, su Hgb era de 11,1 g / dl y no tenía alteraciones electrolíticas., El embalaje Vaginal y el catéter de Foley se dejaron en el lugar con planes para realizar el examen bajo anestesia en el quirófano en el momento de la reparación. El examen bajo anestesia en el quirófano reveló un omento epitelizado que sobresalía en la vagina (figura 1a) y un intestino adherente al aspecto interno del epitelio vaginal (figura 1B). La abertura vaginal del manguito se midió en 8,0 × 5,0 cm. Se extirpó la porción del omento epitelizado que sobresalía a través de la vagina. El epitelio Vaginal se diseccionó de los tejidos conectivos subyacentes en su totalidad y se extirpó., Se liberaron adherencias del intestino. Se examinó el intestino y se observó que parecía sano y se reemplazó a través de la vagina hasta la pelvis (figura 1C). Luego se realizó una colpocleisis de la manera habitual (figura 1D). La patología reveló tejido adiposo omental con inflamación aguda focal y fibrosis y mucosa escamosa benigna con hiperqueratosis del epitelio vaginal.

la paciente cumplió con todos sus hitos postoperatorios y finalmente fue dada de alta a casa en condición estable al tercer día postoperatorio., Ella fue vista en la clínica ambulatoria en el día postoperatorio nueve y en el sitio de la operación de examen estaba intacto y sanando bien.

discusión

el caso de nuestra paciente es inusual ya que la dehiscencia del manguito ocurrió 40 años después de la histerectomía abdominal. En la revisión de estudios de cohortes retrospectivos y series de casos, Cronin, et al. ha demostrado que el tiempo promedio para la dehiscencia del manguito fue de 6,1 semanas a 1,6 años; sin embargo, esto también difiere según el tipo de histerectomía., Por ejemplo, una revisión de una lista de informes de casos mostró que el tiempo promedio para la dehiscencia del manguito después de una histerectomía laparoscópica total fue de 7 semanas, mientras que el promedio después de la histerectomía abdominal total fue de 13 semanas . En nuestro caso, sospechamos que la dehiscencia de esta paciente se debió en parte a la atrofia vaginal que probablemente llevó a una ruptura lenta y crónica de su manguito vaginal permitiendo la protrusión progresiva del omento en la vagina con el tiempo., Ella se volvió sintomática cuando esta crisis crónica fue finalmente tan débil que la evisceración completa ocurrió secundaria a su esfuerzo para tener una evacuación intestinal. Este no es un antecedente inusual evidente para la dehiscencia del manguito con la literatura que reporta eventos precipitantes comunes como el coito vaginal (8-48%), el esfuerzo con una evacuación intestinal (16-30%) y la maniobra de Valsalva . Sin embargo, muchos pacientes no notifican ningún acontecimiento previo al inicio de los síntomas (hasta el 70%) .,

como se señaló anteriormente, esta es una complicación grave con riesgo de morbilidad grave si no se trata, por lo que es importante reconocerlo rápidamente. La mayoría de las pacientes se reportarán dentro de las primeras 24 horas de inicio de los síntomas y las quejas principales más comunes son dolor pélvico y/o abdominal (58-100%), y sangrado vaginal y/o flujo vaginal acuoso (33-90%) ., Es importante saber qué tipo de histerectomía tuvo el paciente, ya que uno puede estar más preocupado por la dehiscencia del manguito si un paciente se sometió a una histerectomía laparoscópica o robótica, ya que existe evidencia clara en la literatura de que este es un factor de riesgo mayor. Por ejemplo, en una serie de casos observacionales, se revisaron más de 7000 histerectomías y se encontró que la histerectomía laparoscópica total tiene 21 veces el riesgo en comparación con la histerectomía vaginal total y 53,2 veces el riesgo en comparación con la histerectomía abdominal total para dehiscencia del manguito ., Una vez realizado el diagnóstico, se debe decidir el método de reparación. La reparación se puede hacer por vía vaginal, laparoscópica o abdominal, con preferencia a los enfoques más mínimamente invasivos si es posible.

en Cronin, et al. en la revisión de la literatura, el 51% de la dehiscencia se reparó por vía vaginal, el 32% Se reparó por vía abdominal, el 2% se reparó por vía laparoscópica, el 10% se reparó por abordaje combinado y el 5% se permitió sanar por intención secundaria., Tradicionalmente, se ha preferido el abordaje abdominal abierto para evaluar la integridad del intestino, sin embargo, a medida que se reportan más casos, parece que un abordaje mínimamente invasivo también puede ser razonable . Las ventajas de la reparación vaginal incluyen una menor duración de la hospitalización y tiempos de recuperación postoperatorios más cortos en comparación con una incisión abdominal abierta, la desventaja obvia es la incapacidad para ejecutar el intestino y examinar otras estructuras pélvicas . En nuestro caso, estábamos preparados para ingresar al abdomen laparoscópicamente si lo considerábamos necesario., Después de retirar la porción epitelizada del omento y liberar el intestino de las adherencias al epitelio vaginal en el manguito, no nos preocupaba ninguna lesión intestinal y por lo tanto no sentimos que fuera necesario aumentar el tiempo operatorio y la exposición a la anestesia para que nuestra paciente funcionara el intestino. Además, nuestro paciente no presentaba síntomas gastrointestinales ni anomalías clínicas o de laboratorio que sugirieran lesión intestinal o peritonitis.,

Nuestra reparación difiere de la mayoría de los otros casos que se reportan en la literatura, ya que realizamos una colpocleisis en lugar de simplemente reparar el manguito vaginal. En pacientes de edad avanzada que ya no están interesados en tener relaciones sexuales vaginales esta es una buena opción para el tratamiento, ya que elimina la posibilidad de otra dehiscencia del manguito., Para las pacientes que todavía desean la capacidad de tener relaciones sexuales vaginales, varios otros métodos de reparación del manguito después de la dehiscencia han sido reportados, como la reparación con sutura absorbible y colgajo omental, puntos de bloqueo continuos con poliglactina, el uso de malla de poliglactina superpuesta, y la figura múltiple de ocho suturas de poliglactina,. Un reporte de caso de dehiscencia 17 años después de la histerectomía describió la reparación de la dehiscencia inicial vaginalmente con un cierre de manguito de doble capa usando poliglactina., 16 semanas después, el paciente fue llevado de vuelta al quirófano para una Colpopexia Sacro laparoscópica con malla de poliproleno para soporte apical, con la esperanza de que disminuyera la recurrencia .

También se deben hacer esfuerzos durante la histerectomía inicial para tratar de reducir el riesgo de esta complicación no deseada., Como sabemos en base a la literatura que parece haber un mayor riesgo de dehiscencia del manguito después de las histerectomías laparoscópicas y robóticas, algunos pueden creer que estos métodos son inferiores a los abordajes vaginales o abdominales; sin embargo, hay claras ventajas para los métodos mínimamente invasivos de histerectomía, como la disminución del tiempo de hospitalización y el aumento del tiempo de curación para los pacientes. Por lo tanto, es importante investigar formas de reducir la dehiscencia del manguito después del abordaje laparoscópico a la histerectomía., Una revisión retrospectiva mostró que el uso de la sutura de púas bidireccional para el cierre del manguito ha demostrado disminuir significativamente la tasa de dehiscencia del manguito vaginal sobre otros métodos de cierre (0% vs .4.2%, p = 0.008) durante las histerectomías laparoscópicas y robóticas, mientras que no aumenta la tasa de sangrado postoperatorio, celulitis del manguito o formación de tejido de granulación. También es posible que, dado que la histerectomía laparoscópica y robótica son técnicas más nuevas, a medida que los cirujanos se vuelven más expertos, esta tasa de complicaciones pueda disminuir para coincidir con la de los abordajes vaginales y abdominales.,

Los pacientes también deben recibir instrucciones sobre las formas en que pueden reducir el riesgo de dehiscencia del manguito. No hay una pauta establecida de cuándo las pacientes pueden reanudar las relaciones sexuales vaginales; sin embargo, la mayoría de los cirujanos ginecológicos volverán a evaluar a sus pacientes aproximadamente 6-8 semanas después de la cirugía para evaluar la integridad y la curación del manguito vaginal. Un informe de Kahramanoglu, et al. aconsejado que los pacientes deben esperar al menos 8 semanas antes de participar en el coito vaginal después de la histerectomía ., También se debe informar a los pacientes sobre el manejo de otros factores de riesgo, como un buen control diabético pre y postoperatorio y un buen estado nutricional para apoyar la integridad tisular y la curación postoperatoria. También se puede recomendar a los pacientes que usen ablandadores de heces de venta libre según sea necesario para evitar el estreñimiento y el esfuerzo.

conclusión

la dehiscencia del manguito Vaginal con evisceración, aunque rara, es una complicación grave de la histerectomía que necesita ser diagnosticada rápidamente y manejada adecuadamente para evitar la morbilidad grave de las pacientes afectadas., Se prefiere el manejo mínimamente invasivo con abordajes vaginales o laparoscópicos cuando sea apropiado. Cuando no hay preocupación por la lesión intestinal, incluso si hay evisceración, es Seguro manejar el caso con un enfoque vaginal como se hace evidente en nuestro caso.

Reconocimiento

Ninguno.

divulgaciones

los autores no tienen nada que divulgar.

Declaración de divulgación

todos los autores declaran que no tienen conflictos de intereses y nada que revelar.

Declaración ética

No se requirió aprobación del IRB para redactar este reporte de caso.,

fuente de financiación

ninguna.

Declaración de presentación / publicación previa

este manuscrito no ha sido sometido para publicación o presentación previa.

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