retraso de la conducción Intraventricular en un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones como Predictor de mortalidad en la población general

Introducción

La duración prolongada del complejo QRS (QRSd) en un ECG de 12 derivaciones se asocia con pronóstico adverso en pacientes con enfermedad cardíaca,1-4 pero en la población general, la importancia de Qrsd no está tan bien establecida., El bloqueo de rama derecha (BRD) se considera un hallazgo benigno en ausencia de enfermedad cardiaca5,6,pero algunos estudios previos han sugerido que los sujetos con bloqueo de rama izquierda (BRI) tienen un mayor riesgo de muerte cardíaca.7,8

perspectiva clínica sobre p 710

Hay una escasez de estudios que hayan investigado la importancia pronóstica a largo plazo de la QRSd prolongada y el retraso inespecífico de la conducción intraventricular (DCIV) en una población general., Por lo tanto, se realizó un estudio comunitario en una población de mediana edad con un seguimiento medio de 30 años para evaluar la importancia de la QRSd prolongada y la IVCD en la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardíaca y la muerte arrítmica.

métodos

población del estudio

la población del estudio está formada por sujetos del estudio de cardiopatía coronaria del Instituto de la Seguridad Social de Finlandia (estudio CHD) que se habían sometido a exámenes clínicos basales entre 1966 y 1972., El estudio CHD fue parte de una encuesta de salud clínica móvil prospectiva a gran escala, que se llevó a cabo en 35 poblaciones de diferentes áreas geográficas de Finlandia representativas de la población finlandesa de mediana edad. La cohorte del estudio comprende un total de 10 957 sujetos entre las edades de 30 y 59 años, pero se excluyeron 58 ECG que tenían datos faltantes o eran ilegibles. Así, nuestro grupo de estudio final incluyó 10 899 sujetos (52% de los cuales eran hombres; Edad Media 44,0±8,5 años) de la cohorte original.,

se ha proporcionado previamente una relación detallada de la justificación del estudio y los procedimientos realizados en el examen basal.9 brevemente, además de tomar un ECG estándar de 12 derivaciones, se midió la presión arterial, el índice de masa corporal y el colesterol sérico. Los sujetos también completaron un cuestionario sobre sus hábitos de salud, medicamentos y enfermedades o dolencias conocidas. Luego, una enfermera especialmente capacitada verificó el cuestionario para asegurarse de que todas las preguntas fueran respondidas apropiadamente. Todos los síntomas de enfermedad cardiovascular fueron documentados durante el examen.,

medición del ECG

se registró un ECG estándar de 12 derivaciones con el sujeto en reposo utilizando una velocidad de papel de 50 mm/s (velocidad de papel estándar en Finlandia) y una calibración de 1 mV por 10 mm. se evaluó la presencia o ausencia de bloqueo de rama (BBB) e hipertrofia ventricular izquierda según los criterios de Sokolow-Lyon, y se midió el intervalo QT (corregido por frecuencia cardíaca según la fórmula de Bazett) el momento de los exámenes de referencia. , Posteriormente, todos los ECG basales fueron reevaluados de forma independiente por un grupo de 5 médicos para determinar la presencia de BBB e IVCD, y se midió la duración del complejo QRS y el intervalo JTc (intervalo QT corregido−QRSd) donde se observaron el complejo más ancho y el intervalo QT más largo. Se utilizaron criterios ECG estándar para diagnosticar BRI completo e incompleto y BRI.10 QRSd ≥110 ms sin criterios para BRI completo o incompleto o BRD y sin preexcitación fue clasificado como DCIV., Aunque la medición de la QRSd se realizó manualmente, la velocidad del papel de 50 mm / s permitió una determinación confiable de la QRSd. Para minimizar aún más los errores en el proceso de evaluación, se evaluaron 270 ECG para la variación interobservador e intraobservador (valor κ Para QRSd 0.66 y 0.68, respectivamente). Todos los ECG con QRSd ≥110 ms fueron doble chequeados, y la presencia de BBB y IVCD fue establecida por consenso. Además del examen basal, la mayoría de los sujetos tuvieron una visita de control entre 1973 y 1976, durante la cual se registraron los ECG de manera similar a la descrita anteriormente.,

seguimiento

desde el examen basal entre 1966 y 1972, los sujetos fueron seguidos por una media de 30±11 años hasta finales de 2007. Los criterios de valoración principales fueron la muerte por arritmia, muerte cardíaca y muerte por cualquier causa. Los datos de mortalidad se obtuvieron del Registro de causas de defunción de la Oficina de Estadística de Finlandia. Menos del 2% de los sujetos se perdieron para el seguimiento como resultado de mudarse al extranjero, pero incluso en este grupo, el estado de supervivencia aún podría determinarse para la mayoría de los sujetos., Debido a los extensos registros administrativos de Finlandia, se registra cada defunción en el país, y la calidad y fiabilidad de estos registros han sido bien validados previamente.11 La muerte por causas cardíacas se determinó a partir de los códigos pertinentes de la clasificación internacional de Enfermedades (CIE). Para identificar los casos de muerte súbita por arritmia, todas las muertes por causas cardíacas fueron revisadas por cardiólogos experimentados (O. A., H. V. H.) sobre la base de las definiciones presentadas en el estudio piloto de arritmia Cardiaca12,tal y como lo describió nuestro grupo anteriormente.,13 después de revisar los datos disponibles de los certificados de defunción y registros hospitalarios, las muertes cardíacas se clasificaron como muertes arrítmicas probables o muertes que probablemente no se asociaron con arritmia., La muerte por arritmia se definió como el cese espontáneo de la respiración y la circulación sanguínea con pérdida de conciencia en 1 de las siguientes situaciones: presenciado e instantáneo sin síntomas nuevos o acelerados; presenciado y precedido o acompañado de síntomas atribuibles a isquemia miocárdica en ausencia de insuficiencia cardíaca; presenciado y precedido de síntomas atribuibles a arritmia cardíaca (por ejemplo, síncope); y no involuntario pero sin otra causa identificable de muerte., En presencia de insuficiencia cardíaca congestiva grave, la arritmia se consideró como la causa inmediata de muerte solo si se juzgaba que el paciente probablemente habría sobrevivido al menos 4 meses si la arritmia no hubiera ocurrido.

análisis estadístico

la curva de características operativas del receptor para QRSd fue calculada con mortalidad por todas las causas, muerte cardíaca y muerte arrítmica súbita como puntos finales para verificar que el punto de corte de 110 ms para QRSd, que incluyó IVCD junto con BBBs parcial y completa, también predijo mejor los desenlaces en esta población., Este punto de corte se utilizó como variable dicotomizada en la evaluación de los hazard ratios y los intervalos de confianza (IC) del 95% para los puntos finales en un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Se realizaron análisis separados de acuerdo con la morfología de qrsd prolongada, es decir, BRI, BRD o DCIV. Los ajustes primarios a estos modelos fueron por edad y sexo, con ajustes adicionales para covariables que diferían entre los grupos o que se sabe que predicen la mortalidad cardiovascular., Se añadieron como variables continuas la edad, el colesterol sérico y el TCJ, y como variables categóricas se añadieron el sexo, el tabaquismo, la medicación cronotrópica, los antecedentes de angina o infarto de miocardio y la presencia o ausencia de signos ECG de hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad coronaria o infarto. Se utilizó el modelo lineal general para comparar los valores promedios ajustados por edad y sexo de las variables continuas y la prevalencia de las variables categóricas entre los grupos. Todos los datos continuos se presentan como media±de., Las curvas de supervivencia de Kaplan – Meier ajustadas por edad y sexo se trazaron para la DCIV y la QRSd prolongada y se compararon mediante la prueba de rango logarítmico. Los análisis estadísticos se realizaron con el software SAS versión 9.1.3 (SAS Institute) y con el paquete estadístico para Estudios Sociales Versión 14.0 (SPSS). Se consideró que p<0,05 indicaba significación estadística.,

Resultados

Características Basales

las características basales de Los sujetos con QRSd <110 ms y aquellos con QRSd ≥110 ms se muestran en la Tabla 1. Un total de 1,9% de los sujetos tenían QRSd ≤70 ms, 43,6% tenían QRSd 80 a 89 ms, 40,0% tenían QRSd 90 a 99 ms, y 13,1% tenían QRSd 100 a 109 ms. QRSd ≥110 ms estaba presente en 147 (1,3%) de 10 899 sujetos. De estos sujetos, 84 (0,8%) tenían QRSd ≥120 ms y 39 (0,4%) tenían QRSd ≥140 ms. el BRI parcial o completo estaba presente en 33 (0,3%), el BRI parcial o completo en 44 (0).,4%), E IVCD en 67 (0,6%) de los 147 sujetos con QRSd ≥110 ms. los 3 sujetos restantes con qrsd prolongada tenían un patrón de preexcitación en sus ECG y fueron excluidos. Los sujetos con QRSd prolongada eran mayores y más a menudo eran hombres, tenían presión arterial sistólica más alta y tenían un intervalo JTc más corto. No hubo diferencia en la historia de infarto de miocardio previo entre los 2 grupos, pero la historia de angina de pecho fue menos común en el grupo con QRSd prolongada.

IVCD estuvo presente en 67 (0,6% de la población total) de los 147 sujetos con QRSd prolongada., Las características basales de los sujetos con y sin DCIV se muestran en la tabla 1. Los sujetos con IVCD eran mayores y predominantemente varones, tenían valores de colesterol más bajos y tenían un intervalo JTc más corto. No hubo diferencia en la historia de angina de pecho o infarto de miocardio previamente diagnosticado.

medición repetida del ECG

se dispuso de una segunda medición del ECG (una media de 5 años después del examen basal) para 114 (78%) de los 147 sujetos con QRSd basal ≥110 ms., De estos 114 sujetos, 107 (94%) también tenían QRSd ≥110 ms en el segundo ECG, y la duración promedio del QRS se prolongó de 122±13 a 128±18 ms. cincuenta y tres sujetos con IVCD durante el examen inicial tenían un ECG de control disponible, y IVCD se observó nuevamente en 47 (89%) de estos sujetos. La QRSd media de los sujetos con DCIV en el ECG de seguimiento aumentó de 114±9 a 120±12 ms. Entre los 27 sujetos con BRI que se sometieron al segundo ECG, el BRI estaba presente en 25 (93%), con un aumento de la QRSd de 133±11 a 144±14 ms., De los 31 sujetos con BRD en el ECG basal que tenían un segundo ECG disponible, 27 (87%) también tuvieron BRD durante el seguimiento, con QRSd aumentada de 128±13 a 133±14 ms.

riesgo de muerte

La Tabla 2 muestra el riesgo relativo de muerte por cualquier causa, causas cardíacas y arritmia asociada con qrsd prolongada. Los sujetos con QRSd ≥110 ms tuvieron mayor mortalidad por todas las causas (riesgo relativo multivariado AJUSTADO 1,48, IC del 95% 1,22-1,81, P<0,001), mayor mortalidad cardíaca (RR 1,94, IC 1,44-2,63, P<0.,001), y mayor riesgo de muerte arrítmica súbita (RR 2,14, IC 1,38–3,33, P=0,002). QRSd ≥110 ms con un patrón de BRI completo o incompleto predijo muerte arrítmica súbita (RR 2,71, IC 1,20-6,11, P = 0,04) pero no mortalidad cardiaca o por cualquier causa. El BRD parcial o completo no se asoció con un aumento del riesgo de variables principales. Las curvas de Kaplan – Meier ajustadas por edad y sexo para mortalidad por todas las causas, muerte por causas cardíacas y muerte por arritmia en sujetos con QRSd prolongada se presentan en la Figura 1.,

discusión

El principal hallazgo del presente estudio es que la alteración inespecífica de la conducción intraventricular (DCIV) en un ECG se asocia con un aumento de la mortalidad y un riesgo marcadamente elevado de muerte arrítmica súbita en una población general. Esta relación fue independiente de varios factores que podrían predecir la muerte cardíaca, y el riesgo de muerte arrítmica súbita se mantuvo aumentado 3 veces incluso después del ajuste multivariado., Además, la duración prolongada del complejo QRS ≥110 ms en general, incluyendo BBBs y IVCD, fue un predictor significativo de mortalidad arrítmica, cardíaca y por cualquier causa en esta población.

se ha reconocido durante mucho tiempo que cuando se asocia con enfermedad cardíaca, qrsd prolongada en un ECG es un predictor independiente de resultado adverso. En la mayoría de los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, la prolongación del QRS se presenta como BRI14,y en estos pacientes, el aumento del QRSd se asocia a un peor pronóstico.,1,2 para los pacientes con enfermedad coronaria más función ventricular deprimida y taquicardia ventricular no sostenida, la prolongación del QRS resultante de BRI o DCIV se ha asociado con un aumento del 50% en el riesgo de mortalidad tanto arrítmica como total.3 en los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria remitidos para evaluación no invasiva de isquemia miocárdica, la QRSd fue un predictor independiente de muerte cardíaca e infarto no fatal15,y en los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, prolongación del QRS prevista intrahospitalaria y mortalidad a 1 año.,16 en una cohorte de pacientes hospitalizados y ambulatorios de Medicina general de pacientes sin BBB, un aumento de QRSd de ≤110 a >130 ms se asoció con un aumento del riesgo de muerte cardiovascular de 1,8 veces.17 Además, en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, la QRSd prolongada predijo mortalidad por cualquier causa y cardiovascular 18 e identificó pacientes con mayor riesgo de muerte súbita cardíaca.19 se sabe que la duración prolongada del QRS, especialmente la BBB, se correlaciona con la edad.,20 sin embargo, incluso después del ajuste por posibles factores de confusión, los sujetos en el presente estudio con qrsd prolongada tuvieron el doble de Probabilidades y aquellos con IVCD tuvieron 3 veces más probabilidades de sufrir muerte arrítmica en comparación con el resto de la población. Tradicionalmente, y especialmente cuando se asocia con enfermedad cardíaca, QRSd > 120 ms se ha considerado anormal. Sin embargo, el corte de 110 ms para definir una QRSd prolongada como factor de riesgo fue óptimo en nuestra muestra de población general, probablemente porque también incluyó todos los ECG con IVCD y BBBs parciales en los análisis.,

Los estudios sobre la importancia pronóstica de la BBB en poblaciones sanas han dado resultados contradictorios, tal vez debido al tamaño relativamente pequeño de la muestra y al corto tiempo de seguimiento.6,20 en el presente estudio, abordamos principalmente la importancia pronóstica de la QRSd ≥110 ms, por lo que se analizaron conjuntamente las BBB parciales y completas. De acuerdo con estudios previos5-7,el BRD no se asoció con un aumento de la mortalidad cardiovascular o global., Sin embargo,algunos estudios han sugerido que los sujetos considerados sanos pero con BRI tienen mayor mortalidad cardiaca7,21, aunque otros estudios no han mostrado diferencias en las muertes cardiovasculares relacionadas con BRI.5,20,22 en el presente estudio, el BRI parcial o completo predijo la ocurrencia de muerte arrítmica, pero no se demostró diferencia en la mortalidad cardíaca o global.

Este es el primer reporte de un aumento del riesgo de muerte cardíaca y arrítmica asociado a IVCD en una población general., Aunque no hubo diferencias en la historia de infarto de miocardio o angina de pecho entre los grupos, es posible que el BRI y la DCIV sean meros marcadores de una enfermedad coronaria subclínica subyacente que progresa a resultados adversos. Sin embargo,varios estudios no han podido identificar una relación entre la localización de la estenosis coronaria y la presencia de BBB23,24, y en una cohorte del estudio Framingham, la QRSd no fue precursora de enfermedad coronaria durante 18 años de seguimiento.,Las bradiarritmias tampoco pueden ser la explicación más probable para el aumento de la mortalidad asociado con una QRSd prolongada. A pesar de que el futuro bloqueo auriculoventricular de alto grado está fuertemente asociado con la presencia de BBB, especialmente BRI7,el riesgo de muerte súbita por bradiarritmia es bajo incluso con BBB de alto riesgo, y no se ha encontrado que el tratamiento con marcapasos disminuya el riesgo de muerte en estos pacientes.,26-28 sin embargo, la cardiopatía estructural no diagnosticada distinta de la enfermedad arterial coronaria, como la miocardiopatía dilatada o hipertrófica y la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, bien puede explicar la asociación entre la DCIV y el riesgo de muerte arrítmica súbita. Todas las formas de miocardiopatía mencionadas anteriormente pueden permanecer clínicamente silenciosas durante mucho tiempo, pero a menudo se asocian con anomalías de la conducción intraventricular.,4,29,30 otra explicación para las diferencias en el QRSd podría estar relacionada con la predisposición genética, porque varios loci del genoma humano se han asociado recientemente con la duración del intervalo QRS.Un posible mecanismo fisiopatológico para el impacto pronóstico adverso del aumento de QRSd y IVCD puede estar relacionado con la activación eléctrica y mecánica marcadamente anormal del ventrículo izquierdo. A pesar de que la BBB es un signo de perturbación en el sistema de conducción, la QRSd prolongada en IVCD refleja la despolarización anormal del miocardio mismo., Estos cambios en la despolarización pueden jugar un papel directo en la génesis de las arritmias a través de la facilitación de taquiarritmias reentrantes. Además, las anomalías en la despolarización pueden conducir a cambios en la fase de repolarización vulnerable, lo que a su vez podría exponer al individuo a un mayor riesgo de taquiarritmias ventriculares repentinas.

las fortalezas del presente estudio incluyen el gran número de sujetos y el seguimiento largo y completo de estos sujetos, pero el estudio también tiene algunas limitaciones., La ecocardiografía no estaba generalmente disponible en el momento del examen basal, por lo que no se dispone de información sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La enfermedad arterial coronaria fue rara en la población del estudio, pero el diagnóstico se basó únicamente en la historia clínica anterior y el examen clínico. Por lo tanto, algunos de los sujetos pueden haber tenido una enfermedad cardíaca estructural subyacente que no fue evidente durante el examen clínico, pero causó prolongación de la QRSd en sus ECG de 12 derivaciones.,

en conclusión, nuestro estudio de base comunitaria muestra que en una población general de mediana edad, la duración prolongada del QRS de 110 ms o más, independientemente de varias variables pronósticas basales, se asocia con un aumento de la mortalidad cardíaca y por cualquier causa. En particular, la DCIV en un ECG de 12 derivaciones conlleva un riesgo sustancial de muerte cardiaca posterior y muerte arrítmica súbita, y su presencia debe alertar a los médicos sobre la necesidad de una evaluación cuidadosa, incluyendo ecocardiografía, de la cardiopatía subclínica incluso en sujetos asintomáticos., Estudios futuros están justificados para desentrañar los mecanismos exactos que determinan cómo la prolongación del ECG de la despolarización expone al individuo al riesgo de arritmia, y en última instancia para desarrollar estrategias para prevenir la muerte prematura en estos individuos.

fuentes de financiación

Este estudio fue apoyado por una subvención federal especial para el Hospital Central Päijät-Häme; una beca de la Fundación Médica finlandesa; la Fundación Sigrid Juselius, Helsinki, Finlandia (Dr. Huikuri); y la Fundación finlandesa para la Investigación Cardiovascular, Helsinki, Finlandia (Dr. Huikuri).,

Revelaciones

Ninguno.

notas al pie