resumen
El sangrado Retroperitoneal es una condición rara y difícil de diagnosticar, definida como sangrado en el espacio retroperitoneal sin trauma asociado o manipulación iatrogénica. Se ha asociado con enfermedades hematológicas y neoplasias malignas y es más común en pacientes que reciben anticoagulación sistémica. Un hombre de 50 años que tomaba aspirina presentaba dolor abdominal. El examen físico reveló sensibilidad abdominal y una masa palpable en el área abdominal izquierda., Una TC abdominal reveló un hematoma retroperitoneal espontáneo debido al sangrado de una rama intraparenquimatosa de la arteria renal izquierda. La paciente fue sometida a nefrectomía izquierda para controlar el sangrado. La patología renal mostró evidencia de microangiopatía aguda y crónica, estenosis de la arteria renal y trombosis de la vena renal. Estudios posteriores llevaron al diagnóstico del síndrome antifosfolípido primario. El tratamiento del sangrado retroperitoneal espontáneo varía de conservador en pacientes hemodinámicamente estables a invasivo o incluso cirugía en pacientes hemodinámicamente inestables., En nuestro caso, la cirugía abierta se realizó debido al rápido deterioro de la condición del paciente y a la incapacidad de embolizar el vaso sangrante por medio de la radiología intervencionista. Los médicos siempre deben pensar en el sangrado retroperitoneal en pacientes que presenten dolor abdominal y signos de hipovolemia, especialmente si tienen un trastorno hemorrágico o reciben anticoagulantes o antiplaquetarios.
1., Introducción
el sangrado Retroperitoneal es una condición reconocida pero rara y difícil de diagnosticar, definida como sangrado en el espacio retroperitoneal sin trauma asociado o manipulación iatrogénica. Se ha asociado con enfermedades hematológicas, neoplasias malignas, angiomiolipomas renales o infarto y síndrome de Evans, mientras que se ha demostrado que es más frecuente en pacientes que reciben anticoagulación sistémica, como se muestra en 2 estudios recientes ., En comparación con otros sitios de sangrado, el sangrado retroperitoneal puede ser muy difícil de sospechar, debido a los síntomas específicos mínimos que se asocian con esta condición, mientras que su diagnóstico y tratamiento también plantean dificultades. Así, su diagnóstico y manejo a menudo son desencadenados por el compromiso hemodinámico en un paciente sin otro sitio obvio de sangrado. Presentamos el caso de un paciente joven que presentó hemorragia retroperitoneal espontánea por hemorragia renal espontánea.
2., Presentación del caso
varón caucásico de 50 años, con antecedentes remotos de trombosis venosa profunda (TVP) en las extremidades inferiores, presentó dolor abdominal. Sus medicamentos incluían ácido acetilsalicílico. El examen físico reveló sensibilidad abdominal y una masa palpable en el área abdominal izquierda. Los exámenes de laboratorio revelaron anemia normocítica y normocrómica, con hemoglobina de 11,1 g/dl (rango de referencia 14-18 g / dl), prolongación del TTPA y del INR De 78,1 segundos y 1,64, respectivamente (rango de referencia 25-36 segundos y 0,85 – 1.,2, respectivamente), y valores elevados de urea y creatinina sérica de 68 mg/dL y 1,8 mg/dL, respectivamente (rango de referencia 15-55 mg/dL y 0,7–1,3 mg/dL, respectivamente). Una tomografía computarizada abdominal (TC) reveló un hematoma retroperitoneal espontáneo de 17x11x8cm3 debido al sangrado de una rama intraparenquimatosa de la arteria renal izquierda (figura 1). Una hemoglobina repetida después de 2 horas fue de 9.,1g / dL y la paciente fue transfundida con 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos y 2 unidades de plasma fresco congelado, mientras que un catéter venoso central, un catéter urinario y un catéter arterial fueron colocados para permitir la monitorización hemodinámica. Se realizó nefrectomía izquierda por incapacidad para embolizar la arteria sangrante. La patología renal mostró evidencia de microangiopatía aguda y crónica, estenosis de la arteria renal y trombosis de la vena renal., Los anticuerpos antifosfolípidos y el anticoagulante lúpico fueron positivos dos veces, mientras que los anticuerpos antinucleares y el anti-ds-ADN fueron negativos, lo que sugiere el diagnóstico de síndrome antifosfolípidos primario.,
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3. Discusión
el sangrado Retroperitoneal es una emergencia médica que a menudo es difícil de diagnosticar debido a su rareza y los síntomas inespecíficos con los que se presenta. Puede ser causada por varias causas, como trauma, malignidad, manipulación iatrogénica, ruptura de aneurisma abdominal y coagulopatía; sin embargo, el sangrado retroperitoneal espontáneo es una entidad única con pocos casos reportados en la literatura ., La mayoría de los casos publicados involucran a pacientes que reciben anticoagulantes, mientras que algunos de ellos estaban recibiendo antiagregantes plaquetarios al mismo tiempo, mientras que solo una pequeña minoría de los pacientes con sangrado retroperitoneal espontáneo estaba recibiendo solo antiagregantes plaquetarios . El mecanismo fisiopatológico del sangrado retroperitoneal espontáneo no está muy claro; sin embargo, hay estudios que sugieren que la vasculopatía oculta difusa y la aterosclerosis de los vasos pequeños en el espacio retroperitoneal podrían conducir a la ruptura de los vasos más friables entre ellos ., Por otro lado, algunos sugieren que a pesar de que el nombre «espontáneo» no implica ningún trauma, podría ser que una lesión menor no reconocida, como en tos intensa o vómitos, o un trauma menor en el deporte podría conducir a una tensión muscular fuerte que puede progresar a sangrado retroperitoneal . En nuestro caso, las biopsias del riñón tras nefrectomía revelaron la presencia de cambios vasculares microscópicos y macroscópicos que podrían haber llevado al desarrollo de sangrado espontáneo, especialmente en este paciente que podría haber estado predispuesto a sangrar espontáneamente debido a la terapia antiagregante plaquetaria.,
El tratamiento del sangrado retroperitoneal espontáneo puede variar. Hasta donde sabemos, no existen pautas específicas que sugieran de manera confiable cuando un abordaje conservador puede no ser suficiente, y se debe intentar el manejo endovascular o quirúrgico. Por ejemplo, en el caso de sangrado retroperitoneal espontáneo en un paciente hemodinámicamente estable que estaba en tratamiento con anticoagulantes, un abordaje conservador con corrección de las alteraciones de la coagulación, medidas de apoyo y reanimación de volumen podría ser suficiente para el manejo de esta condición ., El tratamiento intervencionista en el caso de sangrado retroperitoneal implica embolización intraarterial en caso de que el sangrado activo se reconozca en la angiografía, y la cirugía abierta generalmente se reserva para los casos en los que la radiología intervencionista no tiene éxito o no está disponible o si el paciente desarrolla síndrome compartimental abdominal . En nuestro caso, la cirugía abierta se realizó debido al rápido deterioro de la condición del paciente y a la incapacidad de embolizar el vaso sangrante por medio de la radiología intervencionista.,
en conjunto, describimos el caso de un paciente que estaba en tratamiento crónico con aspirina, desarrolló espontáneamente sangrado retroperitoneal y fue tratado con nefrectomía para controlar el sangrado. Los médicos siempre deben pensar en el sangrado retroperitoneal en pacientes que presenten dolor abdominal y signos de hipovolemia, especialmente si tienen un trastorno hemorrágico o reciben anticoagulantes o antiplaquetarios.