Septicemia en neonatos al nacer – 5 días de edad

descripción general: lo que todo profesional necesita saber

la sepsis de inicio temprano (EOS) se define como una infección que ocurre dentro de los primeros 7 días de vida. La incidencia general en los Estados Unidos es de aproximadamente 1 caso por cada 1.000 nacidos vivos. Aunque la incidencia es baja, es una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal. La morbimortalidad atribuible a la EOS oscila entre el 15% y el 33%, con mayor riesgo entre los recién nacidos prematuros. La incidencia y el riesgo relativo de infección varían inversamente con la edad gestacional.,

El Streptococcus agalactiae (GBS) del grupo B sigue siendo el patógeno de inicio temprano más común entre los bebés a término. Escherichia coli es el patógeno de inicio temprano más común entre los bebés prematuros. Los sitios más comunes de infecciones de inicio temprano son infecciones del torrente sanguíneo, meningitis y neumonía.

La Bacteremia se define como al menos un hemocultivo positivo con un patógeno conocido. La Bacteremia que resulta en septicemia clínica es la infección de inicio temprano más común en el recién nacido.,

Se debe considerar la Meningitis y la punción lumbar como parte de la evaluación inicial de sepsis en la primera semana de vida. La incidencia de la meningitis es difícil de estimar porque la práctica con respecto a la punción lumbar de rutina varía en todo el país. Los bebés también pueden ser demasiado inestables toleran una punción lumbar antes de comenzar a tomar antibióticos. La incidencia reportada de meningitis puede ser subestimada debido a la disincronía entre los hemocultivos de LCR positivos y negativos.,

Las infecciones del tracto urinario son poco frecuentes en el período neonatal inmediato en ausencia de anomalías estructurales de GU. Por lo tanto, los urocultivos no se consideran parte de las evaluaciones de EOS.

la Sepsis clínica se define como tener signos y síntomas clínicos compatibles con infección y/o síndrome de sepsis en ausencia de cultivos positivos de sangre, orina o LCR.

¿está seguro de que su paciente tiene septicemia neonatal? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?

Los signos y síntomas de la sepsis de inicio temprano pueden ser sutiles e imitar otras enfermedades., La presentación varía un poco según la edad gestacional del neonato. Hasta el 20% de los bebés son asintomáticos. Entre los neonatos con síntomas, los síntomas más comunes son:

1. Dificultad respiratoria

2. Apnea

3. Letargo

4. Mala alimentación

5. Inestabilidad de temperatura

6. Hipoglucemia / hiperglucemia

7. Hipotensión

8. Ictericia

¿qué otra enfermedad / afección comparte algunos de estos síntomas?

los signos y síntomas clínicos de septicemia son inespecíficos y se superponen con los hallazgos en otras enfermedades., Por ejemplo, los trastornos metabólicos observados en el recién nacido críticamente enfermo con sepsis se pueden observar en otras enfermedades. Una evaluación y revisión cuidadosa del diagnóstico diferencial es importante para evitar el retraso de la terapia apropiada. Los trastornos con signos y síntomas que imitan la sepsis neonatal incluyen los siguientes. (En algunos casos, la sepsis representa una complicación de la afección subyacente.,)

síndrome de distrés respiratorio

cardiopatía congénita (especialmente lesiones ductales dependientes)

cardiomiopatía

neumonía congénita

hipoglucemia

acidosis metabólica

anemia grave

anemia hemolítica

error congénito del metabolismo

hiperplasia suprarrenal congénita

?

la septicemia de inicio temprano ocurre después de la siembra directa de la sangre de una infección ascendente de líquido amniótico y/o de la aspiración de líquido amniótico infectado.,

factores de riesgo maternos para infección:

• fiebre materna

• parto prematuro

• ruptura prematura de membranas

• ruptura prolongada de membranas

• historia de colonización por estreptococo del grupo B (GBS)

• preocupación Clínica corioamnionitis

factores de riesgo de infección infantil:

• respuestas inmunitarias inmaduras

• inmunidad innata limitada

¿qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?,

hemocultivo (el «patrón oro»): el valor predictivo de un hemocultivo se ve afectado por el número de unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de sangre y, por lo tanto, por el volumen de sangre. La sensibilidad aumenta cuando el volumen recogido es de al menos 1 ml. El valor predictivo disminuye por el tratamiento antibiótico previo de la madre o el bebé. Los cultivos son típicamente positivos dentro de 48-72 horas.

hemograma completo – los valores normales para el recuento de glóbulos blancos cubren un amplio rango y varían con la edad postnatal y la edad gestacional. (Ver Figura 1 y Figura 2)., Los valores predictivos positivos y negativos modestos limitan un recuento sanguíneo blanco anormal como la única razón para la terapia antibiótica. La Neutropenia tiene mayor valor predictivo que la leucocitosis. Una relación de recuento de neutrófilos inmaduros/Totales de > 0,2 tiene un valor predictivo positivo más alto que el recuento de neutrófilos inmaduros. La trombocitopenia es frecuente debido al consumo de plaquetas y/o a la destrucción periférica.

Figura 1.,

Figura 2.,

cultivo de líquido cefalorraquídeo-se deben considerar los cultivos de LCR en todos los neonatos evaluados para sepsis., Este procedimiento está infrautilizado en bebés de bajo peso al nacer porque muchos son clínicamente inestables. En los recién nacidos, los hallazgos característicos de recuentos elevados de neutrófilos y concentraciones proteicas y concentraciones disminuidas de glucosa son oscurecidos por elevaciones normales de los dos primeros y por la frecuencia de hipoglucemia. La contaminación de la sangre de los vasos sanguíneos superficiales es común, lo que puede complicar la interpretación del recuento de células leucocitarias., Sin embargo, las elevaciones extremas de neutrófilos (en ausencia de punciones con sangre gruesa) o la disminución de las concentraciones de glucosa en el LCR (en presencia de concentraciones normales de glucosa en sangre) son útiles. Una tinción de gram y los cultivos aeróbicos y anaeróbicos de LCR son especialmente importantes. Los cultivos de LCR positivos pueden ocurrir en presencia de hemocultivos negativos.

urocultivo-la infección del tracto urinario es poco probable dentro de la primera semana de vida. Por lo tanto, los urocultivos no se consideran una parte rentable de la evaluación de EOS.,

cultivo respiratorio – estos son de utilidad limitada y bajo valor predictivo. Es difícil diferenciar la infección de la colonización. Un cultivo respiratorio puede ser útil en un paciente con sospecha de infección viral.

estudios de coagulación-la coagulopatía de consumo es común en síndromes de sepsis abrumadora, especialmente con infecciones gramnegativas.

gasometría sanguínea y oximetría de pulso: los bebés con sospecha de sepsis deben ser evaluados para detectar alteraciones en el intercambio de gases. La acidosis metabólica es común.

Se pueden observar electrolitos, BUN y creatinina – hiponatremia e hiperpotasemia., La acidosis metabólica es común. Se debe evaluar la insuficiencia renal de los lactantes con sospecha de sepsis.

¿serían útiles los estudios por imágenes? Si es así, ¿cuáles?

radiografía de tórax-radiografía de tórax: Alto Rendimiento, bajo costo y exposición mínima a la radiación. La neumonía es común con sepsis de inicio temprano.

ultrasonido craneal-portátil y de bajo costo. Se sugieren imágenes del SNC en cualquier neonato críticamente enfermo o en aquellos con sospecha de meningitis.

MRI – esto es de alto costo y bajo rendimiento. Debe utilizarse de forma selectiva. Las anomalías pueden ayudar a guiar la orientación a la familia después del alta.,

confirmando el diagnóstico

el estreptococo del grupo B (SGB) sigue siendo el patógeno más común que causa sepsis de inicio temprano en los recién nacidos a término. En 2010, los CDC, junto con ACOG, la AAP y la Sociedad Americana de Médicos de familia, revisaron las directrices para prevenir la enfermedad invasiva del SGB en mujeres embarazadas y sus recién nacidos, incluido un algoritmo revisado para la evaluación de bebés en riesgo de enfermedad del SGB. La solidez de la evidencia es alta e incluye datos clínicos y de vigilancia desde que se publicaron las guías anteriores en 2002., (Ver Figura 3 algoritmo para prevenir la enfermedad secundaria de EGB).

Figura 3.

si puede confirmar que el paciente tiene sepsis, ¿qué tratamiento debe iniciarse?

terapia antibiótica

La terapia antibiótica debe iniciarse inmediatamente. No demore el tratamiento mientras espera los resultados de los datos de laboratorio., Los pacientes con sepsis de inicio temprano con frecuencia tienen disfunción orgánica multisistémica y requieren terapia de apoyo además de la terapia antimicrobiana. La elección de la terapia antimicrobiana empírica debe basarse en el patógeno más probable, la edad gestacional y los patrones de colonización potenciales conocidos. El agente más apropiado solo puede elegirse después de identificar los patrones de resistencia a los patógenos y antimicrobianos. La dosis debe basarse en las referencias farmacológicas publicadas en función de la edad gestacional. Se deben controlar las concentraciones de antibióticos para garantizar una dosificación adecuada., Puede ser necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. La duración del tratamiento varía según el grado de la enfermedad sistémica.

soporte respiratorio

La Apnea es una complicación frecuente de la sepsis. El soporte respiratorio puede ser necesario para apoyar el intercambio de gases sanguíneos (oxígeno suplementario, NCPAP, ventilación mecánica). Se debe evaluar a los pacientes para detectar hipoxemia y signos de hipertensión pulmonar.

La administración de líquidos

la intolerancia a la alimentación es común. Además, los bebés con taquipnea y dificultad respiratoria no pueden mantener una succión y una deglución coordinadas., La insuficiencia Renal puede requerir ajustes en la administración de líquidos y electrolitos.

Apoyo Hematológico

los lactantes deben ser evaluados para detectar trombocitopenia y coagulopatía intravascular diseminada (CID).

soporte Cardiovascular

la hipotensión es común. Una perfusión tisular inadecuada puede provocar acidosis metabólica. Los agentes inotrópicos y cronotrópicos pueden ser útiles para ayudar a estabilizar el gasto cardíaco y la presión arterial.

¿Qué pasa con el tratamiento a largo plazo?

Típicamente, el tratamiento se limita a la hospitalización., El tratamiento a largo plazo sería necesario para los bebés que desarrollan complicaciones secundarias a la infección.

¿cuáles son los efectos adversos asociados con cada opción de tratamiento?

los beneficios del tratamiento superan el riesgo de no tratar a los neonatos con sepsis. Los posibles efectos adversos se describen a continuación:

terapia antibiótica

• toxicidad secundaria a dosis inapropiadas

• el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro se asocia con un mayor riesgo de colonización con Candida u organismos resistentes.,

• la ototoxicidad con concentraciones apropiadas de fármacos es rara, pero posible.,

la administración de líquidos

• alteraciones de los Electrolitos

• la sobrecarga de Líquido

• la nutrición Inadecuada

soporte Respiratorio

• la enfermedad pulmonar Crónica

• Prolongada de oxígeno

Hematológicas apoyo

• reacción a la Transfusión

• el Riesgo asociado con la exposición a la transfusión de sangre

el soporte Cardiovascular

• Taquicardia

• Efecto sobre el gasto cardíaco

¿cuáles son los resultados posibles de Aparición Temprana de la Sepsis?,

¿Qué le dirá a la familia sobre el pronóstico?

la mayoría de los bebés con sepsis de inicio temprano sobreviven. El riesgo de muerte varía inversamente con la edad gestacional, y los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de muerte en comparación con los bebés a término. La presentación fulminante y la sepsis gramnegativa conllevan un mayor riesgo de mortalidad. La mayoría de las muertes relacionadas con la infección ocurren dentro de las 48-72 horas.

¿Qué le dirá a la familia sobre los riesgos / beneficios de las opciones de tratamiento disponibles?

los beneficios de La terapia son mayores que los riesgos asociados., Hay riesgos mínimos a largo plazo asociados con la terapia antibiótica.

¿qué causa esta enfermedad y qué tan frecuente es?

Epidemiología

La incidencia varía según la edad gestacional y el peso al nacer, con un aumento de la incidencia entre los lactantes de bajo peso al nacer. La incidencia global es de 1 caso por cada 1.000 nacidos vivos. La incidencia entre lactantes < 1500 gramos oscila entre 15 y 19 casos por 1000 nacidos vivos.

modo de transmisión (ver Figura 4 rutas potenciales de infección Perinatal, Goldenberg 2000)

Figura 4.,

Las bacterias pueden llegar al bebé a través de la placenta (transplacentaria), por una infección ascendente de líquido amniótico, por transmisión durante el parto (intraparto) o por aspiración de líquido amniótico infectado.,

distribución de los patógenos (Véase la Tabla I distribución de los patógenos de aparición temprana entre los lactantes con ELBW)

esto varía según la edad gestacional. La distribución de patógenos ha cambiado para los bebés prematuros con el tiempo.

organismos Gram-positivos:

• Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B; EGB) es más común entre los bebés a término.,

• Listeria monocytogenes

• Streptococcus pneumoniae

• Staphylococcus Coagulasa-negativos

organismos Gram-negativos

• E. coli es el patógeno más común entre los recién nacidos prematuros.,

• Klebsiella

• Haemophilus influenzae (generalmente no tipable)

hongos

• Las especies de Candida son raras pero tienen una alta tasa de mortalidad

factores predisponentes

• factores de riesgo maternos para infección (parto prematuro, ruptura prematura y/o prolongada de membranas, fiebre materna)

• corioamnionitis materna

enfermedad de estreptococo invasiva de inicio temprano del grupo B

el SGB es la causa más común de sepsis de inicio temprano entre los bebés a término., La enfermedad ocurre típicamente dentro de los primeros 7 días de vida. La incidencia ha disminuido drásticamente en la última década después de las recomendaciones para la detección universal de todas las mujeres embarazadas por los CDC, AAP y ACOG. (Véase la Figura 5 Tendencias de la enfermedad invasiva por SGB de inicio temprano y de inicio tardío entre 1998 y 2008) en la actualidad, la incidencia de la infección por SGB de inicio temprano es de 0,28 casos por 1.000 nacidos vivos. Sin embargo, el SGB sigue siendo una importante causa infecciosa de morbilidad neonatal entre los recién nacidos a término y prematuros. El setenta por ciento de los bebés afectados son a término., La mortalidad general es de aproximadamente 1-3%; sin embargo, las tasas son de aproximadamente 20% en bebés prematuros. El tratamiento de la enfermedad de aparición temprana no afecta a la incidencia de la enfermedad de aparición tardía. Entre los bebés tratados, entre el 1% y el 3% de ellos desarrollarán una enfermedad recurrente.

Figura 5.

manifestaciones clínicas de infección por SGB de inicio temprano:

• Sepsis

• neumonía

• Meningitis (más común en

factores de riesgo maternos

• aproximadamente 10% a 30% de las mujeres están colonizadas con SGB en la vagina y / o el recto, con las tasas más altas de colonización entre las mujeres afroamericanas.

• la colonización puede ser transitoria o consistente durante el embarazo.,

• en ausencia de tratamiento intraparto, 1% -2% de los bebés nacidos de madres colonizadas desarrollan enfermedad invasiva.,

• el riesgo de transmisión intraparto disminuye si la madre recibe tratamiento

seroprevalencia

diez serotipos conocidos de la enfermedad GBS; sin embargo, los serotipos Ia, Ib, III, V causan la mayoría de la enfermedad EOS en los recién nacidos

• La mayoría de la enfermedad invasiva de inicio temprano es causada por el serotipo III

• ser causado por el serotipo III

¿cómo causan la enfermedad estos patógenos/genes/exposiciones?,

Bacteremia

transmisión Vertical

colonización durante el parto

otras manifestaciones clínicas que podrían ayudar con el diagnóstico y el manejo

N/A

están disponibles estudios de laboratorio adicionales; incluso algunos que no están ampliamente disponibles?

se sabe que varias citocinas están elevadas en pacientes con sepsis; sin embargo, las pruebas de laboratorio para estas no están fácilmente disponibles. Utilizados en combinación con otras variables clínicas y de laboratorio, mejoran el valor predictivo positivo.

¿cómo se puede prevenir la Sepsis de inicio temprano?,

Las estrategias para prevenir la sepsis de inicio temprano en neonatos se centran en la reducción de los factores de riesgo maternos que se sabe están asociados con este proceso de la enfermedad.

pautas para prevenir la enfermedad invasiva por estreptococo del grupo B

• detección Universal de todas las mujeres embarazadas entre 35-37 semanas de gestación

• cumplimiento de las pautas publicadas por los CDC para el manejo de las mujeres embarazadas con colonización por EGB., El tratamiento intraparto adecuado antes del parto se asocia con una disminución de las tasas de transmisión perinatal
  ( Ver Tabla II Directrices para la profilaxis antibiótica intraparto)

• cumplimiento de las directrices para la evaluación y el manejo de neonatos con riesgo de enfermedad invasiva por SGB
  (ver Figura 3 algoritmo para la prevención secundaria de SGB).,

otras medidas importantes incluyen el manejo activo del trabajo de parto, incluida la administración oportuna de antibióticos a madres con signos y síntomas de infección, atención prenatal para que los factores de riesgo puedan diagnosticarse y comunicarse antes del parto, y medidas de mejora de la calidad para monitorear y rastrear las oportunidades perdidas para la profilaxis intraparto del SGB debido a una comunicación inadecuada o falla del sistema.,

Los investigadores continúan desarrollando una vacuna eficaz para disminuir la carga general de la enfermedad de GBS de inicio temprano porque se sabe que la vacunación disminuye las tasas de colonización materna y aumenta la transferencia de anticuerpos transplacentarios anti-GBS al feto. Hay diez serotipos conocidos de GBS. Los serotipos Ia, Ib, III y V causan el 95% de la enfermedad GBS invasiva en neonatos. La distribución de los serotipos identificados como cepas colonizadoras difiere de las conocidas por causar enfermedades invasivas.

¿Cuál es la evidencia?

DiGeronimo, RJ., «Lack of efficacy of the uro culture as part of the initial workup of suspected neonatal sepsis». Pediatr Infect Dis J. vol. 11. 1992. PP. 764-6.

Visser, VE, Hall, RT. «urocultivo en la evaluación de sospecha de sepsis neonatal». J Pediatr. vol. 94. 1979. PP. 635-8.

Garcia-Prats, JA, Cooper, TR, Schneider, VF. «Rapid detection of microorganisms in blood cultures of newborn infants utilizing an automated blood culture system». Pediatría. vol. 105. 2000. p 523-7. Christensen, RD, Henry, e, Jopling, J, Wiedmeier, SE. «The CBC: reference ranges for neonates»(en inglés)., Semin Perinatol. vol. 33. 2009. PP. 3-11. Larry, KP. «Infecciones estreptocócicas del grupo B». 2012. p 680-5.

controversias en curso sobre etiología, diagnóstico, tratamiento

citocinas: los investigadores continúan investigando varias citocinas y su relación con la infección en el neonato. Parece que una combinación de varios marcadores inflamatorios aumenta el valor predictivo positivo al tratar de diagnosticar la infección. La medición de la mayoría de las citocinas no está disponible en el entorno clínico en la actualidad.,

inmunomoduladores para el tratamiento: en este momento se dispone de Datos limitados en la población neonatal.

IGIV u otras preparaciones de anticuerpos monoclonales: las preparaciones de IGIV disponibles comercialmente no han mejorado los resultados en neonatos con sepsis. Los riesgos asociados a la transfusión superan el beneficio en esta población. Los investigadores están investigando la eficacia de las preparaciones de anticuerpos específicos de tipo, que tienen títulos de anticuerpos más altos para patógenos específicos conocidos por estar asociados con la sepsis neonatal.,

desarrollo de pruebas intraparto rápidas para GBS utilizando la prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT): esta tecnología tendría la ventaja de diagnosticar la colonización en el momento del parto; sin embargo, la técnica es engorrosa y las pruebas no están disponibles en este momento en la mayoría de los hospitales.

desarrollo de una vacuna para EGB: un reciente ensayo aleatorizado controlado de una vacuna conjugada con el serotipo III mostró un retraso en la adquisición del serotipo de la vacuna en mujeres que no se sabe que estén colonizadas.