crema de sulfadiazina de Plata (mejor conocido por sus nombres comerciales) sigue siendo, desde los años 70, en la parte superior de los productos utilizados en la curación de heridas, principalmente en las quemaduras superficiales. Parece que la opinión de los profesionales sobre este producto se divide en dos campos: partidarios y detractores., Aunque es un producto que no uso en mi práctica clínica, su presencia en varias presentaciones durante las Journées Cicatrisations 2019 ha animado a dedicarle un post:)
¿qué es la sulfadiazina de plata?
la sulfadiazina de plata es una combinación de nitrato de plata y sulfadiazina, por lo que sus efectos bacterianos se deben a la acción de estos dos principios activos.
ya hemos dedicado un post a silver («Silver in skin wounds»). La sulfadiazina es un tipo de sulfamida, conocido antibacteriano tradicional de amplio espectro (Gram +, Gram-incluyendo Pseudomonas, anaerobios)., Esta sustancia química tiene una acción bacteriostática, es decir, previene la reproducción de bacterias al interferir con su síntesis de ácido fólico. Por lo tanto, cuando se combinan en una crema, el poder bacteriostático de la sulfadiazina y el efecto bactericida de plata actúan en sinergia. En resumen, es una mezcla de un antibiótico tópico con plata. Su presentación habitual es crema, a una concentración del 1%. La recomendación general es aplicarlo diariamente después de limpiar la herida para evitar la formación de una pseudo-costra.,
imagino que muchos de ustedes ya tendrán la siguiente pregunta en su cabeza<
pero ¿es aconsejable aplicar antibióticos tópicos en las heridas?
aunque se utilizan comúnmente en heridas agudas y crónicas, la evidencia disponible no nos permite recomendarlas. De hecho, en heridas agudas limpias, como las secundarias a procedimientos dermatológicos, aunque el uso de antibióticos tópicos no está indicado, es una práctica muy extendida (Ver post: «¿Cómo manejamos heridas limpias producidas después de procedimientos dermatológicos?»)., En las heridas crónicas, además de no tener un efecto claro sobre las bacterias organizadas y protegidas en biopelículas, pueden producir resistencia bacteriana y desencadenar reacciones alérgicas. Volviendo al tema específico de la sulfadiazina de plata, se han demostrado efectos dañinos en la curación in vitro e in vivo, como la activación alterada de macrófagos y citotoxicidad en queratinocitos y fibroblastos.1 la dermatitis alérgica de contacto por sulfadiazina de plata, ya sea por reacción alérgica a la plata o sulfadiazina, no es infrecuente.,2 si una herida empeora después de comenzar el tratamiento con sulfadiazina de plata, con aumento del dolor, exudado y enrojecimiento perilesional, puede sospecharse clínicamente. Este efecto adverso se confirma mediante pruebas epicutáneas (prueba de parche). La nitrofurazona es otro antibiótico tópico ampliamente utilizado en quemaduras y otras heridas, que los dermatólogos conocen bien porque también es responsable de muchas reacciones de hipersensibilidad.,
para evitar los posibles efectos de la absorción sistémica de la sulfadiazina de plata, es necesario evitar su aplicación en heridas muy extensas durante períodos prolongados de tiempo, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Además de la posible acumulación de plata en diferentes órganos, la sulfadiazina podría producir alteraciones sanguíneas como metahemoglobinemia, hemólisis, leucopenia o hiperbilirrubinemia. Con el uso de sulfadiazina de plata también se han descrito reacciones cutáneas graves, como el síndrome de Stevens-Johnson.,3 Sin embargo, estos efectos adversos se consideran raros, por lo que la sulfadiazina de plata se considera un medicamento seguro.
¿qué concluyen los estudios?
La mayoría de los estudios se llevan a cabo en quemaduras de espesor splitl. Sin embargo, antes de enfocarnos en este grupo de pacientes, veamos lo que se ha publicado sobre la sulfadiazina de plata en úlceras venosas, ya que hay muchos profesionales que la usan con esta indicación.,
dos series prospectivas,con 64 y 70 pacientes ambulatorios cada una (en alemán y francés respectivamente) 3, analizan el número de pacientes con curación completa a las 6 semanas de aplicación semanal de crema de sulfadiazina de plata. Estas series encontraron curación completa en 52 y 40 pacientes respectivamente, con pérdida de seguimiento de 7 pacientes en este segundo grupo. En cuanto a los signos de infección, en el primer estudio no se detectaron. En el segundo estudio, mientras que 29 pacientes presentaron datos de infección el día en que comenzó el tratamiento, solo 2 presentaron estos signos a las 6 semanas., Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado con 86 pacientes con úlceras venosas en el que la sulfadiazina de plata se compara con un placebo no muestra diferencias significativas en la curación completa en los dos grupos.3
Ahora vamos a centrarnos en las quemaduras superficiales, sin duda su indicación más extendida. En primer lugar, hay que destacar que la evidencia disponible es escasa y de baja calidad., En modelos animales, con ratas y cerdos, se han realizado estudios experimentales para comparar el beneficio de la sulfadiazina de plata frente a placebo (incluyendo gasa de parafina, gasa con suero salino, excipiente aceitoso Sin Principio activo) para las variables de resultado «infección» o «curación completa», con resultados variables.3
en humanos, por el contrario, los ensayos clínicos esencialmente comparan la crema de sulfadiazina de plata con otros productos, ya que consideran el primero como el estándar de tratamiento y normalmente lo usan en el grupo de control., Veamos qué concluyen estos estudios en quemaduras superficiales en áreas relativamente pequeñas.
- gel de vaselina no oclusiva vs. sulfadiazina plateada cubierta con gasa: un ensayo clínico aleatorizado compara estas dos estrategias, con curas diarias, en dos grupos de 19 pacientes cada uno. No se encontraron diferencias significativas en el tiempo para completar los signos de cicatrización, infección o dermatitis.4
- sulfadiazina de Plata vs. gasa de parafina: un estudio incluyó 15 quemaduras superficiales, dividiendo cada herida en una mitad superior tratada con gasa de parafina y la mitad inferior con sulfadiazina de plata., La gasa de parafina se cambiaba cada 5 días, mientras que la sulfadiazina de plata se aplicaba diariamente y también se cubría con gasa de parafina. La curación del área tratada solo con gasa de parafina fue más rápida.5
- sulfadiazina de Plata vs. apósito hidrocoloide: un ensayo clínico aleatorizado incluyó 50 pacientes. Las quemaduras en el grupo de apósito hidrocoloide requirieron menos cambios de apósito y mostraron una epitelización completa más rápida con mejor apariencia y pigmentación del área cicatricial., Los pacientes relataron menor limitación en sus actividades habituales y mayor adherencia al tratamiento con hidrocoloides, beneficios que se suman a menores costos de tratamiento.6
- sulfadiazina de Plata vs. miel: hay un creciente interés en el uso de la miel en la curación, debido a su potencial de desbridamiento, actividad antiinflamatoria y antibacteriana. Una revisión sistemática reciente7 incluye 9 ensayos clínicos que comparan el uso de miel y plata sulfadiazina en quemaduras superficiales. Este estudio encuentra una curación completa más rápida y un mayor porcentaje de resolución de la infección en las heridas tratadas con miel., Sin embargo, cabe destacar que se trata de estudios pequeños (entre 27 y 110 pacientes incluidos) muy heterogéneos, con diferentes grupos de edad, variables medidas de desenlace y duración del seguimiento.7
- sulfadiazina de Plata vs. gel de polihexanida/betaína: el gel de polihexanida / betaína tiene un gran interés en la curación de heridas debido a su acción antibacteriana e hidratante. Un ensayo clínico aleatorizado en el que participaron 46 pacientes no encontró diferencias significativas en el tiempo para completar la curación, la infección y los costos entre el grupo tratado diariamente con sulfadiazina de plata y el de polihexanida/betaína.,8
¿qué dicen los documentos de posición y las guías clínicas?
como acabamos de ver, aunque los estudios disponibles son pocos, pequeños en tamaño y heterogéneos en diseño, la mayoría muestran la ausencia de diferencias o incluso superioridad de otros tratamientos sobre la sulfadiazina de plata para quemaduras superficiales, en términos de infección y curación completa.9 Sin embargo, si hacemos una búsqueda rápida de documentos de posición y guías de práctica clínica, encontraremos la recomendación generalizada para el uso de la crema de sulfadiazina de plata en quemaduras de espesor dividido., En la guía publicada por la Japanese Burn Society en 2016,10, así como en otras guías clínicas, se subraya que su recomendación de uso se hace a pesar de la ausencia de un buen nivel de evidencia.
¿Cuál es su experiencia con silver sulfadiazine cream?
- Punjataewakupt a, Napavichayanun S, Aramwit P. the downside of antimicrobial agents for wound healing. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019 Jan; 38 (1): 39-54.
- García AA, Rodríguez Martín AM, Serra Baldrich e, Manubens Mercade E, Puig Sanz L., Dermatitis alérgica de contacto a la plata en un paciente tratado con sulfadiazina de plata después de una quemadura. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Feb; 30 (2): 365-6
- Miller AC, Rashid RM, Falzon L, ELAMIN EM, zehtabchi S. Silver sulfadiazine for the treatment of partial-thickness burns and venous stasis ulcers. J Am Acad Dermatol. Mayo de 2012; 66 (5): e159-65.
- Genuino GA, Baluyut-Angeles KV, Espiritu AP, Lapitan MC, Buckley BS., Gel tópico de vaselina solo versus sulfadiazina de plata tópica con apósitos de gasa estándar para el tratamiento de quemaduras superficiales de espesor parcial en adultos: un ensayo controlado aleatorizado. Burns. 2014 Nov; 40 (7): 1267-73.
- Stern HS. Silver sulphadiazine and the healing of partial thickness burns: a prospective clinical trial (en inglés). Br J Plast Surg. 1989 Sep; 42 (5): 581-5.
- Wyatt D, McGowan DN, Najarian MP. Comparación de un apósito hidrocoloide y una crema de sulfadiazina de plata en el manejo ambulatorio de quemaduras de segundo grado. J Trauma 1990; 30: 857-865.,
- Aziz Z, Abdul Rasool Hassan B. The effects of honey compared to silversulfadiazine for the treatment of burns: a systematic review of randomized controlled trials. Burns. 2017 Feb; 43 (1): 50-57.
- Wattanaploy s, Chinaroonchai K, Namviriyachote N, Muangman P. ensayo controlado aleatorizado de gel de Polihexanida / betaína Versus sulfadiazina de plata para el tratamiento de quemaduras de espesor parcial. Int J Low Extrem Wounds. 2017 Mar;16 (1): 45-50.
- Chung JY, Herbert ME. Mito: la sulfadiazina de plata es el mejor tratamiento para quemaduras menores. West J Med. 2001;175(3):205-6.,
- Yoshino y, Ohtsuka M, Kawaguchi M, Sakai K, Hashimoto a, Hayashi M, Madokoro N, Asano y, Abe M, Ishii T, Isei T, in t, Inoue y, Imafuku S, Irisawa R, Ohtsuka M, Ogawa F, Kadono T, Kawakami T, Kukino R, Kono T, Kodera M, Takahara M, Tanioka M, Nakanishi T, Nakamura y, Hasegawa M, Fujimoto M, Fujiwara H, Maekawa T, Matsuo K, Yamasaki o, le Pavoux a, Tachibana T, ihn H; wound/Burn Guidelines Committee. The wound / burn guidelines-6: Guidelines for the management of burns. J Dermatol. 2016 Sep; 43(9): 989-1010.