las opciones incluyen cambios en el estilo de vida, psicoterapia y medicamentos.
Las personas con insomnio — la incapacidad para dormir-pueden estar plagadas de problemas para conciliar el sueño, despertares no deseados durante la noche y un sueño irregular. Pueden experimentar somnolencia durante el día, pero aún así no pueden dormir la siesta, y a menudo están ansiosos, irritables e incapaces de concentrarse.
el insomnio es uno de los tipos más comunes de trastornos del sueño, afectando al menos ocasionalmente a uno de cada tres estadounidenses., Los estudios epidemiológicos sugieren que 9% a 15% de los estadounidenses experimentan problemas para funcionar durante el día como resultado del insomnio. Debido a que el insomnio a menudo ocurre junto con un trastorno psiquiátrico, el insomnio puede afectar hasta 50% a 80% de los pacientes en una práctica de salud mental típica. Los problemas de sueño son particularmente comunes en pacientes con ansiedad, depresión, trastorno bipolar y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
tipos de insomnio
Una de las formas más comunes de clasificar el insomnio es en términos de duración de los síntomas., El insomnio se considera transitorio si dura menos de un mes, a corto plazo si continúa durante uno a seis meses, y crónico si el problema persiste más de seis meses.
Las causas del insomnio transitorio o a corto plazo son generalmente evidentes para el individuo afectado. Las circunstancias típicas incluyen la muerte de un ser querido, nerviosismo por un evento próximo, desfase horario o incomodidad por una enfermedad o lesión. El insomnio crónico, por otro lado, se aprende más a menudo a través del acondicionamiento., Después de experimentar algunas noches sin dormir, algunas personas aprenden a asociar el dormitorio con estar despierto. Tomar medidas para sobrellevar la falta de sueño (tomar una siesta, tomar café, tomar una copa o renunciar al ejercicio) solo empeora el problema. A medida que el insomnio persiste, la ansiedad con respecto al insomnio puede volverse más intensa, lo que lleva a un círculo vicioso en el que los temores sobre el insomnio y sus consecuencias se convierten en la causa principal del insomnio.,
El tratamiento se hace necesario una vez que el insomnio deteriora la calidad del sueño en la medida en que afecta negativamente la salud o la capacidad de una persona para funcionar durante el día.
terapia cognitiva conductual
para el insomnio crónico, el tratamiento de elección es la terapia cognitiva conductual., Tanto la American Academy of Sleep Medicine como los National Institutes of Health recomiendan usar la terapia cognitiva conductual (TCC) antes de la medicación, basándose en investigaciones que concluyen que la TCC es tan efectiva como los medicamentos recetados para aliviar el insomnio crónico a corto plazo y puede ser más efectiva a largo plazo. Aunque la mayoría de estos estudios se han restringido a personas sin trastornos psiquiátricos, un cuerpo más pequeño de investigación sugiere que la TCC también es útil para las personas que tienen un problema de salud mental junto con insomnio.,
Cuando se usa para tratar el insomnio, la TCC ayuda a los pacientes a cambiar los pensamientos negativos y las creencias sobre el sueño por pensamientos positivos. Las personas con insomnio tienden a preocuparse por el sueño y aprensivos sobre las consecuencias de la falta de sueño. Esta preocupación hace que relajarse y quedarse dormido sea casi imposible. Un médico que usa la TCC ayuda al paciente a establecer metas realistas y aprender a dejar de lado los pensamientos inexactos que pueden interferir con el sueño, como la desesperanza («nunca tendré un descanso nocturno decente»)., En cambio, el paciente aprende a reemplazar los pensamientos inadaptados por otros más constructivos, como «no todos mis problemas provienen del insomnio» o «tengo una buena oportunidad de dormir bien esta noche.»El terapeuta también proporciona estructura y apoyo mientras los pacientes practican nuevos pensamientos y hábitos. La TCC también implica cambios en el estilo de vida que se pueden usar solos o combinados como parte de la terapia (consulte «Cambios en el estilo de vida que promueven el sueño»).,
en estudios que involucran comparaciones cabeza a cabeza, los medicamentos tienden a aliviar los síntomas más rápido que la TCC, pero los beneficios terminan una vez que los pacientes dejan de tomar el medicamento. Por el contrario, los beneficios de la TCC se hacen más evidentes con el tiempo. Por ejemplo, un estudio comparó la TCC sola con la combinación de TCC y zolpidem (Ambien). En la marca de seis semanas, los pacientes en ambos grupos mejoraron, pero los que recibieron tratamiento combinado mejoraron más rápido, durmiendo un promedio de 20 minutos más por noche que los asignados a CBT solo., Sin embargo, en la segunda fase a más largo plazo del estudio, los beneficios de la terapia farmacológica se desvanecieron. Después de recibir inicialmente la terapia combinada, los pacientes fueron aleatorizados a terapia de mantenimiento con TCC sola o terapia combinada continuada (TCC y zolpidem). A los seis meses, el 68% de los pacientes que recibieron solo TCC de mantenimiento alcanzaron la remisión, significativamente más que el 42% que recibió terapia combinada.
el mayor obstáculo para el tratamiento exitoso con TCC es el compromiso del paciente: algunas personas no completan todas las sesiones requeridas o no practican las técnicas por su cuenta., Se están probando programas basados en Internet para hacer frente a este desafío. Varios estudios pequeños sugieren que los programas de TCC en línea que enseñan a las personas una buena higiene del sueño, técnicas de relajación y otras estrategias son prometedores. Por ejemplo, un programa, llamado SHUTi (Sleep Healthy Using the Internet), consistía en seis módulos en línea basados en técnicas de TCC. En un estudio piloto, los investigadores encontraron que SHUTi ayudó a los pacientes con insomnio a largo plazo (que dura un promedio de 10 años) a mejorar su capacidad para conciliar el sueño y permanecer dormidos en comparación con un grupo de control.,
cambios en el estilo de vida que promueven el sueño
Los siguientes enfoques se pueden usar solos o combinados con terapia cognitiva conductual.
restricción del Sueño. Las personas con insomnio tienden a pasar más tiempo en la cama, con la esperanza de que esto les lleve a dormir. En realidad, pasar menos tiempo en la cama, una técnica conocida como restricción del sueño, promueve un sueño más reparador y ayuda a que el dormitorio sea una vista agradable en lugar de una cámara de tortura. A medida que el paciente aprende a dormirse rápidamente y a dormir profundamente, el tiempo en la cama se extiende lentamente hasta que proporciona una noche de sueño completo.,
algunos expertos en sueño sugieren comenzar con seis horas al principio, o cualquier cantidad de tiempo que el paciente normalmente duerme por la noche. Establecer una hora de vigilia rígida por la mañana a menudo funciona mejor. Si la alarma está configurada para las 7 a.m., una restricción de seis horas significa permanecer despierto hasta la 1 A. m., sin importar cuán somnoliento sea. Una vez que el paciente está durmiendo bien durante las seis horas asignadas, puede agregar otros 15 o 30 minutos hasta lograr una cantidad saludable de sueño.
reacondicionamiento., Esta técnica reacondiciona a las personas con insomnio para asociar el dormitorio con el sueño en lugar de insomnio y frustración. Incorpora elementos de control de estímulos y educación en higiene del sueño sugiriendo estrategias como estas:
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utilizar la cama solo para dormir o tener relaciones sexuales.
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ve a la cama solo cuando tengas sueño. Si no puede dormir, múdese a otra habitación y haga algo relajante. Manténgase despierto hasta sentirse somnoliento, luego regrese a la cama. Si el sueño no sigue rápidamente, repita.,
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durante el proceso de reacondicionamiento, levántese a la misma hora todos los días y no duerma.
técnicas de Relajación. Para algunas personas con insomnio, una mente agitada o preocupada es el enemigo del sueño. En otros, la tensión física es la culpable. Una variedad de técnicas, como la meditación, los ejercicios de respiración, la relajación muscular progresiva y la visualización de entornos pacíficos, pueden calmar la mente y relajar el cuerpo lo suficiente como para fomentar el sueño.,
medicamentos para el insomnio
los medicamentos recetados pueden ser útiles para algunas personas con insomnio transitorio o a corto plazo. Sin embargo, debido a que las terapias conductuales son tan efectivas y pueden tener resultados más duraderos, los medicamentos deben usarse en la dosis más baja y durante el período de tiempo más corto posible. Los médicos recomiendan varios tipos diferentes de medicamentos para tratar el insomnio.
benzodiazepinas. Estos medicamentos mejoran la actividad de GABA, un neurotransmisor que calma la actividad cerebral., Las diferentes benzodiacepinas varían en cuanto a la rapidez con que surten efecto y durante cuánto tiempo permanecen activas en el cuerpo. Si se toman por la noche, las benzodiacepinas pueden provocar somnolencia y sedación al día siguiente. Si el principal problema de un paciente es conciliar el sueño, un médico puede recetarle una benzodiacepina que comienza a funcionar rápidamente y es de acción corta. Un ejemplo es el triazolam (Halcion)., Aunque en teoría es una ventaja tomar un medicamento que será eliminado del cuerpo por la mañana, muchos médicos han dudado en recomendar benzodiacepinas de acción corta porque los pacientes pueden desarrollar insomnio de rebote o una amnesia desconcertante durante varias horas después de tomar una dosis de estos medicamentos. Otras benzodiazepinas aprobadas por la FDA para los problemas del sueño son el estazolam (ProSom) y el temazepam (Restoril). Estos medicamentos duran más y, por lo tanto, pueden ayudar a una persona a permanecer dormida durante toda la noche., En la práctica, muchas de las benzodiazepinas utilizadas para tratar la ansiedad, como el lorazepam (Ativan) y el alprazolam (Xanax), también se usan para inducir el sueño.
un inconveniente de las benzodiacepinas es que reducen la duración del sueño profundo o de onda lenta, que es necesario para que una persona se sienta renovada a la mañana siguiente. Otro problema es la tolerancia, la necesidad de más y más droga para obtener el mismo efecto. Suspender cualquiera de estos medicamentos abruptamente después del uso a largo plazo puede causar insomnio de rebote que es peor que el problema inicial del sueño.
Nonbenzodiazepines., Mientras que las benzodiacepinas afectan a múltiples receptores cerebrales, las no benzodiacepinas actúan solo en unos pocos. Como resultado, tienden a causar menos efectos secundarios que las benzodiacepinas, y tienen poco o ningún efecto sobre el sueño profundo. Las no benzodiazepinas incluyen eszopiclona (Lunesta), zaleplon (Sonata) y zolpidem (Ambien). Los tres medicamentos ayudan a las personas a conciliar el sueño más rápido, pero pueden ser útiles en diferentes circunstancias.
eszopiclone alarga el tiempo total de sueño. Toma un poco más de tiempo para hacer efecto que los otros dos medicamentos, pero también dura más tiempo.
Zolpidem también alarga el tiempo total de sueño., Actúa más rápido que la eszopiclona (en 20 minutos) y, en su mayor parte, desaparece antes del tiempo de vigilia típico de un paciente. Una versión de acción prolongada de zolpidem (Ambien CR) está destinada a ayudar a las personas a permanecer dormidas, así como a quedarse dormidas.
Zaleplon actúa tan rápido como el zolpidem, pero desaparece más rápido. Como resultado, tomar este medicamento antes de acostarse puede no permitir que un paciente duerma toda la noche. Sin embargo, este medicamento puede ser el que se elija si un paciente se despierta en medio de la noche y no puede volver a dormirse.,
aunque las no benzodiacepinas tienen menos inconvenientes que las benzodiacepinas, no son perfectas para todos. Algunas personas encuentran que los medicamentos no son lo suficientemente poderosos como para ponerlos a dormir. Y los medicamentos todavía pueden causar aturdimiento MATUTINO, tolerancia e insomnio de rebote, así como dolor de cabeza, mareos, náuseas y, en casos raros, sonambulismo y comer dormido. Se desconocen los efectos a largo plazo de las no benzodiazepinas.
antidepresivos. Algunos médicos creen que los antidepresivos tienen menos efectos secundarios y son más seguros para el uso a largo plazo que las benzodiacepinas., Además, estos medicamentos pueden ser apropiados porque muchas personas con depresión también experimentan insomnio, y tomar un antidepresivo puede ayudar a aliviar los síntomas de ambos problemas. Los tricíclicos sedantes como amitriptilina (Elavil, Endep) y doxepina (Sinequan) se recetan con frecuencia para el insomnio. Otros antidepresivos que trabajan en los receptores de serotonina, particularmente trazodona (Desyrel), nefazodona (Serzone) y mirtazapina (Remeron), cada uno con su propio conjunto de ventajas y desventajas, también se pueden recetar para el insomnio.,
Los estudios en personas con depresión que también tienen problemas para dormir muestran que los antidepresivos reducen el tiempo que tarda en dormirse y las excitaciones nocturnas. Cómo funcionan estos medicamentos no está claro, aunque presumiblemente sus efectos sedantes promueven el sueño. Además, la capacidad de los medicamentos para aliviar la ansiedad y la depresión leve puede facilitar que las personas con estos problemas se relajen y se duerman.
el efecto de los antidepresivos en la calidad del sueño varía; en general, reducen el sueño REM (sueño), pero tienen poco impacto en el sueño profundo., Los efectos secundarios comunes incluyen mareos, boca seca, malestar estomacal, aumento de peso y disfunción sexual. Estos medicamentos también pueden aumentar los movimientos de las piernas durante el sueño. Algunas personas encuentran que ciertos antidepresivos los hacen sentir nerviosos o inquietos, por lo que el medicamento en realidad puede exacerbar el insomnio. No está claro si estos medicamentos conducen a la tolerancia o al insomnio de rebote.
melatonina. La hormona melatonina ayuda a controlar el ciclo circadiano de sueño y vigilia. La producción cerebral de melatonina alcanza su punto máximo al final de la noche, junto con el inicio del sueño., Los medicamentos o suplementos que actúan sobre la melatonina intentan aprovechar esta ayuda natural para dormir aumentando los niveles de esta sustancia química antes de acostarse.
El Ramelteón (Rozerem) desencadena los receptores de melatonina y está aprobado para tratar el insomnio en personas que tienen problemas para conciliar el sueño a la hora de acostarse. Debido a que las personas producen menos melatonina a medida que envejecen, teóricamente este medicamento puede ser más probable que beneficie a las personas mayores en lugar de a las más jóvenes., En realidad, sin embargo, la mayoría de las personas mayores con insomnio tienden a tener problemas con los despertares nocturnos, no con conciliar el sueño, lo que sugiere que el ramelteón debe recetarse sobre la base de los síntomas en lugar de la edad.
El efecto secundario más común del Ramelteón es el mareo, y también puede empeorar los síntomas de la depresión. Para evitar una interacción farmacológica que eleve los niveles sanguíneos de ramelteón, las personas que usan el antidepresivo fluvoxamina (Luvox) no deben tomarlo. Las personas con daño hepático severo también deben evitar tomar ramelteón.
otra opción es la melatonina sintética, que se vende como suplemento., A pesar de cierto entusiasmo inicial por este enfoque, sin embargo, la mayoría de las investigaciones posteriores han sido decepcionantes, encontrando beneficios mínimos o ninguno en absoluto. Los efectos secundarios más comúnmente reportados de los suplementos de melatonina son náuseas, dolor de cabeza y mareos.
ayudas para dormir de venta libre
Las farmacias tienen una variedad confusa de productos para dormir de venta libre que generalmente contienen varios tipos de antihistamínicos como ingredientes activos. La mayoría de las ayudas para dormir de venta libre, incluyendo Nytol y Sominex, contienen el antihistamínico difenhidramina., Unos pocos, como Unisom SleepTabs, contienen doxilamina. Anacin PM sin aspirina y Extra Strength Tylenol PM combinan antihistamínicos con el analgésico paracetamol.
Los antihistamínicos de venta libre tienen un efecto sedante y generalmente son seguros. Sin embargo, los expertos en sueño suelen desaconsejar el uso de estos medicamentos, no solo por sus efectos secundarios (que se analizan a continuación), sino también porque a menudo son ineficaces para aliviar los problemas de sueño. Además, no hay información sobre la seguridad de tomar tales medicamentos a largo plazo.,
Los efectos secundarios a corto plazo incluyen náuseas y, más raramente, latidos cardíacos rápidos o irregulares, visión borrosa o mayor sensibilidad a la luz solar. Las complicaciones son generalmente más comunes en niños y personas mayores de 60 años. El Alcohol aumenta el efecto de los medicamentos para dormir de venta libre, que también pueden interactuar negativamente con algunas otras drogas. Un paciente que esté considerando tomar una píldora para dormir de venta libre puede consultar primero con un médico para obtener consejos sobre cómo evitar la posibilidad de interacciones con otros medicamentos.
Morin CM, et al., «Cognitive Behavioral Therapy, Singly and Combined with Medication, for Persistent Insomnia: a Randomized Controlled Trial,» Journal of the American Medical Association (May 20, 2009): Vol. 301, Nº 19, pp 2005-15.Sullivan SS. «Insomnia Pharmacology,» Medical Clinics of North America( May 2010): Vol. 94, Nº 3, pp 563-80.
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