independientemente del entorno en el que se administra el oxígeno, debe considerarse como un medicamento. Su potencia en el tratamiento de la hipoxemia (una baja concentración de oxígeno en la sangre) a menudo se subestima y, si se administra de forma inapropiada, puede ser letal (Dodd et al, 2000). Los pacientes deben recibir esta terapia de una manera apropiada, segura y cómoda. Esto depende de una buena comprensión de por qué se está administrando oxígeno, los métodos de administración de oxígeno y las necesidades de enfermería del paciente que lo recibe (recuadro 1).,
riesgo de Incendio
el Oxígeno no, sí, explotar o quemarse, pero mejoran las propiedades inflamables de otros materiales, tales como grasa, aceites y cigarrillos (Ashurst, 1995), es decir, soporta la combustión. Por lo tanto, es esencial que los profesionales de la salud y los pacientes sean conscientes de los riesgos de incendio asociados con el uso de oxígeno.,
proporcionar oxigenoterapia óptima
pacientes con falta aguda de aliento
es crucial proporcionar oxigenoterapia óptima al paciente con falta aguda de aliento, y para la mayoría de los pacientes el mayor riesgo es dar muy poco oxígeno (Murphy et al, 2001). La terapia de oxígeno insuficiente puede conducir a arritmias cardíacas, daño tisular, daño renal y, en última instancia, daño cerebral.,
por ejemplo, la mayoría de los pacientes con falta de aliento aguda atendidos por personal de ambulancia tendrán afecciones como asma, insuficiencia cardíaca, neumonía, derrames pleurales, embolia pulmonar o neumotórax, y algunos pueden ser víctimas de trauma mayor (Murphy et al, 2001). Estos pacientes requerirán una terapia de oxígeno de alta concentración (40-60% en la mayoría de los casos, pero algunos pueden requerir concentraciones más altas de una máscara que no vuelva a respirar), y esto puede necesitar ser continuado en el hospital.,
algunos pacientes con EPOC que experimentan una exacerbación de su condición tienen más riesgo de muerte por hipoxia (una deficiencia de oxígeno en los tejidos) que por hipercapnia (una alta concentración de dióxido de carbono en la sangre) (Nerlich, 1997).
pacientes con impulso hipóxico
algunos pacientes no deben recibir altas concentraciones de oxígeno, ya que esto puede ser letal., Por lo general, se trata de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que tienen una sensibilidad reducida al nivel de CO2 circulante en sangre que normalmente es el principal impulsor de la respiración. En estos pacientes es el nivel de oxígeno circulante (un impulso hipóxico) en lugar de CO2 lo que estimula su respiración. Esto se debe a que su nivel de CO2 ha ido aumentando gradualmente durante el curso de esta enfermedad crónica.
administrar oxígeno en una concentración demasiado alta a estos pacientes deprimirá su impulso respiratorio porque se está satisfaciendo la necesidad de oxígeno., Esto puede conducir a un aumento adicional y cada vez más peligroso en su sangre circulante CO2, lo que resulta en la narcosis de CO2 y luego la muerte.
no todos los pacientes con EPOC entran en esta categoría de unidad hipóxica, y la única manera de determinarla es mediante el muestreo de gases sanguíneos, ya sea gases sanguíneos arteriales (ABG), o a través de métodos menos dolorosos como el muestreo capilar, a menudo tomado del lóbulo de la oreja.,
el muestreo capilar no se utiliza con la frecuencia que debería, pero los resultados se correlacionan bien con el muestreo arterial, y es un procedimiento más cómodo para el paciente (Pitkin et al, 1994; Dar et al, 1995).
hasta que se establezcan los resultados del ABG o del muestreo capilar, los pacientes con EPOC conocidos y que requieran oxigenoterapia deben recibir inicialmente oxígeno al 24-28%, con gases sanguíneos que determinen cualquier alteración de esta concentración. Se debe monitorizar estrechamente al paciente.,
dispositivos de administración de oxígeno
la condición y el diagnóstico del paciente siempre deben dictar el dispositivo de administración utilizado.
la terminología utilizada para describir los sistemas de suministro de oxígeno es a menudo confusa. Son esencialmente de dos tipos: dispositivos de bajo flujo o de alto flujo. Los dispositivos de bajo flujo proporcionan concentraciones de oxígeno variables o no controladas, mientras que los dispositivos de alto flujo proporcionan concentraciones de oxígeno fijas o controladas.
Variables que afectan la cantidad de oxígeno que recibe el paciente
¿Qué determina la cantidad de oxígeno que el paciente realmente lleva a los pulmones?, Hay una serie de variables a considerar:
– el aire de la habitación contiene 21% de oxígeno, por lo que este es siempre el mínimo que está disponible para el paciente sin oxígeno suplementario;
– el sistema utilizado para entregar el oxígeno juega un papel importante;
– el patrón de respiración del paciente: profundidad y velocidad (volumen minuto ventilatorio – VM) que es el volumen total de aire inhalado y exhalado en un minuto;
– el VM ventilatorio puede alterar de una respiración a la siguiente en mismo paciente;
– el caudal establecido en el puerto de salida de oxígeno (proporcionando 0-15 litros/minuto de oxígeno seco puro).,
como hay una serie de variables que determinan la cantidad de oxígeno que el paciente recibe realmente, es necesario controlar tantas como sea posible para entregar una concentración conocida y precisa de oxígeno de manera controlada (como en el paciente con EPOC hipercápnica). En los otros pacientes, en los que una FiO2 (fracción de oxígeno en gas inspirado) estrictamente precisa no es tan importante, se puede usar un dispositivo que proporcione oxígeno variable o no controlado.,
dispositivos de bajo flujo
máscaras simples: a menudo denominadas de concentración media (MC) o máscaras de rendimiento variable
con este tipo de dispositivo de administración (Fig.1), la concentración de oxígeno administrado depende de la frecuencia respiratoria y la profundidad del paciente, y cada respiración se diluye por aire extraído de la atmósfera de una manera que depende del patrón respiratorio del paciente., Esto se debe a que el paciente adulto promedio tiene un flujo inspiratorio máximo (PIFR) que es mayor que el rango de ajustes en el medidor de flujo en el puerto de salida de oxígeno (estos generalmente solo van hasta 15 litros/minuto).
cada inhalación inhala más gas del que fluye del medidor de flujo de oxígeno, por lo que el equilibrio es aspirado desde la atmósfera. Por lo tanto, el 100% de oxígeno del puerto de salida se diluye con el 21% de oxígeno del aire aspirado a través de los orificios de la máscara y alrededor de la máscara, ya que no es un ajuste hermético., Sin embargo, esto sucede de manera variable porque el volumen minuto del paciente es variable. Esto hace que la concentración de oxígeno inspirado por el paciente variable de una respiración a la siguiente.
por ejemplo, dar oxígeno a un paciente a dos litros por minuto a través de un dispositivo variable proporciona una concentración de oxígeno entre el 24% y el 35%, dependiendo de cada inspiración individual (Bazuaye et al, 1992)., Además, cuando el flujo de oxígeno se establece bajo en el puerto de salida (por ejemplo, por debajo de cinco litros por minuto) no hay flujo suficiente para eliminar de la máscara todo el CO2 que el paciente expira con cada respiración, por lo que hay re-respiración de parte del CO2 que se ha acumulado en la máscara. Subir el caudal en un intento de eliminar el CO2 resultaría en una FiO2 demasiado alta para los pacientes con EPOC hipercápnica. Este es un factor que hace que estos sistemas sean inadecuados para pacientes con insuficiencia respiratoria tipo II (baja concentración de oxígeno en sangre con un CO2 elevado) (Bateman y Leach, 1998).,
estas máscaras son adecuadas para pacientes cuando no es importante conocer la concentración precisa de oxígeno, por ejemplo, durante la recuperación postoperatoria, pacientes con angina, miocardiopatía, infarto de miocardio y algunos pacientes con enfermedad respiratoria. Sin embargo, algunos argumentan que son de uso limitado (Software Libre, 1990).
el flujo normal de oxígeno es generalmente de seis a 10 litros por minuto y proporciona una concentración de oxígeno entre 40-60%. Esta es la razón por la que a menudo se refieren como MC (concentración media) máscaras, como 40% -60% se considera que es una concentración media de oxígeno., Es poco probable que la FiO2 aumente si el caudal se incrementa por encima de los 10 litros por minuto, y se debe considerar una máscara que no vuelva a respirar si se desea una FiO2 más alta (Nerlich 1997).
los fabricantes de estas máscaras generalmente proporcionan orientación sobre los ajustes de caudal sugeridos y el FiO2 ‘aproximado’ resultante en el embalaje.
puntas nasales
no todos los pacientes pueden tolerar una máscara o pueden encontrarla incómoda, ya que cubre la mayor parte de su cara. En esta situación, las puntas nasales (también conocidas como cánulas nasales o espéculos) son una alternativa útil (Recuadro 2).,
Las puntas nasales son convenientes y fáciles de usar y generalmente son consideradas por los pacientes como cómodas y menos claustrofóbicas. Permiten a los pacientes hablar y comer sin interrumpir su oxigenoterapia. Algunos pacientes también pueden seguir recibiendo oxígeno de esta manera mientras reciben broncodilatadores nebulizados a través de un compresor de aire.
Las puntas nasales son dispositivos de bajo flujo o variables, por lo que se desconoce la FiO2 exacta. Típicamente utilizados a un caudal de uno a cuatro litros por minuto, pueden entregar una concentración de oxígeno entre 24-40%.,
si el caudal se incrementa a seis litros por minuto o más, se producen molestias en las membranas mucosas secas, con poca mejora de FiO2. Esto se debe a que a seis litros por minuto el reservorio anatómico (orofaringe y nasofaringe) ya está lleno, por lo que no hay un aumento apreciable de FiO2.
es importante que los pacientes tengan las fosas nasales permeables y que las puntas estén correctamente ajustadas, si quieren beneficiarse del oxígeno suministrado por este método (Fig.2). Los pacientes que son respiradores bucales – y la mayoría de los adultos lo son (Bolgiano et al, 1990) – todavía pueden beneficiarse de las puntas nasales., El flujo de aire en la orofaringe extraerá oxígeno de la nasofaringe, pero la FiO2 puede ser más baja que si estuviera respirando por la nariz. De cualquier manera, solo es posible ‘estimar’ el FiO2, ya que se trata de un dispositivo variable.
otras máscaras de bajo flujo
otras máscaras de bajo flujo que entregan una concentración variable de oxígeno incluyen la máscara sin re-respiración, que a menudo se encuentra en ambulancias y en departamentos& E.,
dispositivos de alto flujo
máscaras de rendimiento fijo (también llamadas máscaras Venturi, máscaras de enriquecimiento de alto flujo de aire con oxígeno, máscaras de oxígeno controlado o máscaras de arrastre de aire)
algunos pacientes requieren bajas concentraciones de oxígeno y conocer la FiO2 exacta, y mantener esta constante son importantes. Las máscaras de rendimiento fijo son los dispositivos de elección en esta situación.
la máscara de rendimiento fijo incorpora un dispositivo Venturi (Fig. 3) que mantiene constante la concentración de oxígeno independientemente del caudal de oxígeno o del patrón respiratorio del paciente (volumen minuto)., Los dispositivos Venturi vienen como barriles individuales codificados por colores que están unidos a una máscara adecuada (como una Ventimask). El barril utilizado depende de la concentración de oxígeno requerida y oscila entre el 24-60%.
también hay dispositivos Venturi ajustables con un dial que se gira para proporcionar el FiO2 deseado al caudal dado.
Los dispositivos Venturi mantienen una concentración constante y precisa porque tienen un cuerpo de plástico con un pequeño orificio de chorro a través de su centro. El cuerpo del Venturi también tiene agujeros a través de los cuales puede pasar el aire., A medida que el oxígeno del puerto de salida es conducido a través del pequeño agujero de chorro, su velocidad aumenta, la presión a su alrededor cae y arrastra (atrae) el aire de la habitación a través de los agujeros en el cuerpo del dispositivo (esta es una ley básica de la física conocida como el principio de Bernoulli).
Este aire ambiente (que contiene un 21% de oxígeno) se mezcla con el 100% de oxígeno que se impulsa a través del chorro y lo diluye a la concentración escrita en el lado del barril Venturi codificado por colores., Mantiene esta concentración constante independientemente de la velocidad de flujo porque, si la velocidad de flujo en el puerto de salida se incrementa, también lo es su velocidad en el chorro. A medida que esto sucede, la presión alrededor del chorro cae y arrastra más Aire Ambiente (principio de Bernoulli), manteniendo así la dilución deseada.
el arrastre del aire de la habitación y su adición al flujo de oxígeno aumenta el flujo general al paciente (por eso se llaman dispositivos de alto flujo)., El flujo entregado es de dos a tres veces más de lo que el paciente requiere para respirar cada minuto (este alto flujo también ayuda a eliminar el CO2 vencido de la máscara para que no se produzca una nueva respiración).
el caudal mínimo requerido para entregar la concentración dada de oxígeno también está escrito en el barril Venturi.
algunos pacientes sin aliento con alta frecuencia respiratoria pueden estar más cómodos y mejor oxigenado si el caudal se establece por encima del caudal mínimo recomendado en el Venturi., Esto no perjudicará al paciente porque la FiO2 sigue siendo la misma, pero el caudal puede aumentarse para superar el caudal inspiratorio máximo del paciente (Murphy et al, 2001).
si el caudal en el puerto de salida se establece por debajo del mínimo recomendado en el barril Venturi, el paciente sigue recibiendo la concentración dada, pero con un flujo reducido. Un paciente hiperventilado con un flujo inspiratorio máximo alto puede arrastrar el aire de la habitación (diluyendo así la concentración), por lo que los enfermeros siempre deben establecer el flujo en al menos el mínimo recomendado en el barril Venturi.,
máscaras de alto flujo
Una Ventimask es una máscara de gran capacidad (280 ml) que se une a un barril Venturi. Hay evidencia que sugiere que una Ventimask de gran volumen es más confiable para garantizar una FiO2 constante que las máscaras Venturi de menor capacidad (Cox y Gillbe, 1981).
otros sistemas de alto flujo
otros sistemas de alto flujo incluyen nebulizadores / humidificadores de arrastre de aire de gran volumen, que funcionan con el mismo principio.
humidificación
la oxigenoterapia puede secar la membrana mucosa del tracto respiratorio superior (URT), causando dolor., También puede hacer que las secreciones pulmonares se vuelvan más pegajosas, lo que las hace difíciles de expectorar. El paciente también puede sentirse generalmente deshidratado. Los enfermeros siempre deben considerar la humidificación para pacientes que requieren oxigenoterapia prolongada y para aquellos que requieren una FiO2 alta. Con caudales más bajos (por ejemplo, hasta cuatro litros por minuto) la URT proporciona suficiente humidificación y, a menos que esté contraindicado, se debe animar al paciente a beber más líquidos.,
Las enfermeras deben ser conscientes de que la humidificación altera la concentración de oxígeno proporcionada por una máscara Venturi, ya que el vapor de agua puede condensarse en el orificio del chorro, alterando así la FiO2 (Bolgiano et al, 1990; Calianno et al, 1995). Siempre se debe usar agua estéril y cambiarla diariamente para reducir el riesgo de infección. Aunque se puede usar agua fría, hay dispositivos disponibles para producir humidificación en caliente, que es más efectiva.
evaluar la efectividad de la oxigenoterapia
como con cualquier intervención, evaluar la efectividad de la oxigenoterapia es esencial., La saturación arterial de oxígeno (SpO2), medida por pulsioximetría, y la presión arterial parcial de oxígeno (PaO2), medida por gasometría sanguínea, siguen siendo los principales indicadores clínicos para iniciar, monitorizar y ajustar la oxigenoterapia (Bateman y Leach, 1998).
mientras que la medición de la SpO2 es útil para monitorear el estado de oxigenación (y la tendencia de las lecturas es más valiosa que las lecturas únicas), solo el análisis de gases sanguíneos proporciona información precisa sobre el pH, PaO2 y PaCO2., Esta es la razón por la que se considera el estándar de oro en la evaluación de la eficacia de la oxigenoterapia (Howell, 2001).