antecedentes
La Imagen Cardíaca proporciona un enfoque multiparamétrico para diversas enfermedades. En particular, en pacientes con insuficiencia cardíaca, estas técnicas proporcionan un alto volumen de información sobre la distribución del flujo sanguíneo, el metabolismo y la función regional/global. entre las intervenciones capaces de mejorar la calidad de vida y el desenlace, se ha propuesto la TRC en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria al fármaco y bloqueo de rama izquierda (BRI), y la imagen y optimización de la TRC se ha basado principalmente en la ecocardiografía.,
BRI
esta anomalía de la conducción es muy compleja y se asocia a cambios importantes en el movimiento de la pared regional, la perfusión y el metabolismo. Los pacientes con BRI suelen presentar un movimiento septal ventricular anormal con una disminución de la cinesis regional, un gradiente de presión anormal entre los ventrículos izquierdo y derecho y un aumento del diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo (1). Además, el BRI reduce la función ventricular izquierda global y puede inducir anomalías metabólicas y de perfusión regionales., Estos efectos pueden ser insignificantes en pacientes con función ventricular global conservada, pero en pacientes con insuficiencia cardíaca pueden contribuir a una mayor disminución de las condiciones clínicas y de la clase funcional.
los múltiples efectos de la TRC
Los efectos fisiológicos de la TRC son corregir la no uniformidad de las secuencias de activación, contracción y relajación ventriculares, reduciendo la disincronía interventricular mecánica inducida por el BRI entre el ventrículo derecho y el izquierdo y la disincronía intraventricular dentro del ventrículo izquierdo., La TRC aumenta el tiempo de llenado del ventrículo izquierdo, disminuye la discinesis septal y reduce la regurgitación mitral, mejorando así la hemodinámica. estos efectos múltiples agudos de la TRC pueden ir acompañados de una perfusión más compleja o adaptaciones metabólicas que pueden conducir a beneficios a largo plazo, incluso en pacientes que no muestran ningún aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Probablemente, la TRC funciona en un amplio espectro y estas observaciones de «desajuste» simplemente reflejan pacientes en los que la mejoría clínica no se obtiene mediante una resincronización volumétrica., Estas observaciones demuestran que los datos de movimiento de la pared no pueden explicar todos los efectos de la TRC.
TRC y ecocardiografía
en los respondedores, la TRC mejora una amplia gama de medidas de la función cardíaca y la mayoría de estas medidas pueden obtenerse y monitorizarse mediante ecocardiografía. De hecho, el efecto mecánico de reducir el grado de disincronía ventricular se acompaña tanto de un aumento de la fe, como de una disminución de la dimensión diastólica final del ventrículo izquierdo y de la magnitud de la regurgitación mitral., Sin embargo, se ha descrito que el porcentaje de pacientes no respondedores a TRC es tan alto como del 30% al 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca que presentan BRI, lo que revela que la ecocardiografía por sí sola está lejos de proporcionar una selección óptima de candidatos a TRC en su mayor nivel de aplicación (asincronía intra e interventricular). recientemente, se ha sugerido una evaluación individual y una caracterización fisiopatológica del tipo BRI antes del implante., Se debe evaluar la localización del retraso ventricular izquierdo en cada paciente, con la razón de ser de la estimulación biventricular de la pared ventricular izquierda más retrasada (2). Esto podría representar uno de los varios factores responsables de la prevalencia relativamente alta de pacientes con una condición sin cambios o empeoramiento después de la TRC. Las imágenes por resonancia magnética y la tomografía computarizada rápida todavía no han proporcionado ningún hallazgo que pueda ayudar a identificar a los que no responden., Teóricamente, un mapeo cuantitativo en 3D de asincronía y espesor/engrosamiento de la pared debería ser capaz de proporcionar una mejor caracterización, especialmente en pacientes con sobrecarga de volumen severa en los que la ecocardiografía puede sufrir artefactos o resultar técnicamente difícil para las características de los pacientes.
TRC y metabolismo
se han demostrado cambios metabólicos regionales inducidos por TRC en un grupo significativo de pacientes con BRI e insuficiencia cardiaca.,
Estos estudios demostraron que después de la TRC, la captación septal de glucosa mejora (3), y esta normalización metabólica podría explicarse por una regulación flexible de la expresión génica de los cardiomiocitos para el transportador de glucosa sensible a la insulina GLUT-4 que puede inducir resistencia septal a la insulina en pacientes con insuficiencia cardíaca y BRI.
sin embargo, una reducción de la captación septal de glucosa no tiene poder para identificar respondedores, y esta restauración metabólica contribuye más a expandir la patofisiología del efecto de la TRC que a ayudar en la selección de pacientes a ser tratados.,
TRC y perfusión miocárdica
la perfusión evaluada por gated SPECT ofrece la ventaja de proporcionar información combinada sobre la distribución del flujo de sangre y el Movimiento Regional de la pared. Los trabajos publicados centrados en la perfusión miocárdica concluyeron que la TRC puede inducir reperfusión septal. Una de las posibles explicaciones de esta reperfusión septal es el efecto hemodinámico del BRI. De hecho, la evidencia experimental sugiere que la contracción septal Temprana contra una pared libre relajada del ventrículo izquierdo reduce la carga de trabajo septal porque la presión todavía es baja y no se produce eyección., Por otro lado, en los pacientes con BRI la activación tardía de la pared lateral del ventrículo izquierdo ocurre con mayor estrés, porque el tabique activado más temprano ya ha desarrollado tensión.
otra observación reciente con gated SPECT es que los pacientes con defectos graves de perfusión en reposo no muestran una mejoría significativa en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o una reducción en los volúmenes cardíacos en comparación con los pacientes con anomalías de perfusión menos graves (4).,
así, la contribución de Gated SPECT incluye tanto información diagnóstica como fisiopatológica, proporcionando un parámetro adicional, la perfusión, que se asociará con el abordaje ecocardiográfico estándar.
reducir la tasa de no respondedores de TRC aumentando la aplicación de técnicas de imagen 3D., La discrepancia entre las poblaciones del estudio caracterizadas por la ecocardiografía o por técnicas 3D, los múltiples efectos de la TRC en el movimiento de la pared, la perfusión y el metabolismo, la evidencia de que los defectos de perfusión graves limitan el beneficio de la TRC y las ventajas obtenidas por las técnicas de imagen 3D en la identificación de respondedores a diferentes tratamientos sugieren que las investigaciones sobre la distribución del flujo sanguíneo o el metabolismo pueden contribuir a mejorar la identificación de los pacientes que pueden beneficiarse de este tratamiento., En particular, estos datos de perfusión y metabólicos deben obtenerse simultáneamente con las mediciones de volumen, ya que una sobrecarga de volumen grave representa un punto de «no retorno» para la mayoría de los tratamientos en la insuficiencia cardiaca (5). Este es probablemente el caso de la terapia farmacológica con betabloqueantes, la revascularización del miocardio disfuncional viable y la aneurismectomía. hoy en día, gated SPECT parece ofrecer la coincidencia de la evaluación perfusión / volumen al menor costo y ofrece el mejor rendimiento cuantitativo.,
El contenido de este artículo refleja la opinión personal del autor, y no necesariamente la posición oficial de la Sociedad Europea de Cardiología.