Los pacientes a menudo reportan síntomas relacionados con trastornos de los músculos del oído medio. El profesor Bance nos da una visión general de la anatomía y la función, así como guía nuestro diagnóstico y manejo.
los músculos del oído medio (MEMs) son un misterio, tanto en su función fisiológica en el hombre, y particularmente en sus contribuciones fisiopatológicas a los síntomas cuando funcionan mal. Mientras que el stapedius se contrae en respuesta al sonido (e. g., reflejos estapediales audiométricos), responde bastante lentamente al ruido impulsivo, y también se ha demostrado que responde a la vocalización .
El stapedius músculo es suministrado por el nervio facial. El tensor tímpano (TT) es suministrado por el nervio Vth, como parte de un sistema que también inerva el tensor veli palatini (TVP) y los músculos palatales que abren la trompa de Eustaquio. De hecho, el TT está físicamente conectado al músculo TVP, y puede ser difícil separarse si la patología originaria está en el TVP o en el TT., El TT no parece responder al sonido en el hombre, pero se ha reportado que responde a caricias Faciales, soplos de aire contra los ojos, estimulación eléctrica de la lengua y deglución (revisado por Bance et al), También puede ser contraído voluntariamente por algunas personas .
Hay dos tipos de complejos de síntomas que pueden surgir de la disfunción muscular del oído medio; los de la disfunción dinámica del oído medio( i. e., contracciones repetidas, lo que resulta en clics u otros sonidos) y contracción tónica, lo que resulta en un cambio fijo en la longitud del músculo y un tirón sostenido en las estructuras a las que se adhiere.
las contracciones dinámicas que se presentan como chasquidos, crepitaciones o ruidos en el oído
deben diferenciarse del tinnitus pulsátil, que se hace relativamente fácilmente pidiéndole al paciente que golpee el ritmo del ruido con su dedo mientras toma el pulso del paciente., Otras causas más raras de ruidos en el oído son cuerpos extraños, como el pelo en el tímpano, o incluso insectos que se mueven en el canal auditivo, evaluados por otoscopia.
crepitaciones/ruidos / clics pueden surgir de muchas áreas del cuerpo. Un área es la trompa de Eustaquio, y no es raro que los pacientes tengan crepitar con la deglución. Esto puede ser normal, o surgir debido al agrandamiento de las adenoides que colindan con la abertura nasofaríngea y golpean los cojines de la ET, o de las membranas mucosas/película mucosa de la ET que se separan y vuelven a juntarse durante la apertura inducida por la deglución de la ET., Estos tipos de sonidos pueden ser muy molestos para algunos pacientes y pueden responder a arandelas, que se pueden probar con una miringotomía. En otras ocasiones, puede haber sonidos de chasquidos rítmicos que surgen de las contracciones de los músculos palatinos que abren y cierran el te, de patologías como el miclono Palatino o el temblor.
esto se asocia con movimientos semi-rítmicos del paladar, y debe ser investigado con RMN cerebral ya que algunos son causados por lesiones en el tracto dento-rubro-olivario, aunque la mayoría son idiopáticos. A veces, estas pueden ser ayudadas con inyecciones de botox., Otras causas de clic son de la articulación TEMPOROMANDIBULAR, con la apertura y cierre de la boca, derivadas de la degeneración del disco articular o artritis de la articulación.
de las contracciones verdaderas de los MEMs, algunas son causadas por contracciones sincinéticas del músculo estapedius después de una parálisis del nervio facial., En este síndrome, la degeneración parcial del nervio facial resulta en un rebrote aberrante de las fibras nerviosas, con algunas fibras que habrían ido a los músculos faciales volviendo a crecer al estapedius, causando contracciones estapediales o bien escuchadas como clics o como distorsión auditiva con parpadeo o movimientos faciales . Esto también puede ocurrir con el espasmo hemifacial. Además, el cierre forzado del ojo puede causar contracción del TT y sonidos en el oído ., Muchos sujetos también pueden contraer voluntariamente sus músculos medios, particularmente el TT por contracciones del músculo faríngeo, aunque pueden no darse cuenta de que esto es lo que están haciendo .
más comúnmente, las personas tienen contracciones idiopáticas de los músculos del oído medio. Estos pueden ser de varios tipos, pero el más común es un sonido paroxístico de «aleteo» en el oído, como una mariposa aleteando sus alas. No hay evidencia concreta para esto, pero a menudo se piensa que es del músculo estapedius. Otros tipos son clics y sonidos más irregulares., Si la nasofaringoscopia fiberóptica se realiza simultáneamente, a menudo hay co-contracción de los músculos faríngeos y, si se observa, es más probable que indique contracción del TT. Aunque no es raro que ambos MEM se co-contraten, el autor ha visto esto con endoscopia, a pesar de que son suministrados por diferentes nervios.
» de las contracciones verdaderas de los MEMs, algunas son causadas por contracciones sincinéticas del músculo estapedius después de una parálisis del nervio facial.,»
en todos estos tipos de clics y crepitaciones, se deben colocar tubos de estetoscopio en el canal auditivo y escuchar los sonidos, mientras el paciente toca el sonido que escucha para ver si son sincrónicos con los sonidos objetivos. El paladar del paciente también se puede palpar, mientras se extraen los sonidos, para ver si hay co-contracción. Los intentos de provocar contracciones MEM se pueden hacer acariciando la cara, el cierre forzado de los ojos o soplando en los párpados cerrados.
diagnóstico Audiométrico
Las principales herramientas son la auscultación y la timpanometría de base a largo plazo, i.,e. medición de la imantación acústica durante muchos segundos, a menudo utilizando los ajustes de decaimiento reflejo en timpanómetros con el sonido configurado en niveles contralaterales y muy bajos, y el teléfono de inserción contralateral no colocado. Con esta configuración, se pueden ver los cambios en la immittance en tiempo real. Cabe destacar que la vocalización puede contaminar fácilmente estos hallazgos, y los audiólogos deben pedir al paciente que levante silenciosamente un dedo cuando se escuche el sonido y busque cambios simultáneos en los trazados., En el tipo de aleteo de mioclono, lamentablemente el acto de poner un tapón en los oídos a menudo lo elimina (de hecho, esto puede usarse como terapia).
hemos mostrado un método para distinguir el TT del músculo estapedial . Brevemente, el cambio de la inmancia es más grande para una contracción del TT que una stapedial y, si se repite con la presión positiva en el canal auditivo, ambas respuestas consiguen más pequeñas pero permanecen la misma dirección de la desviación (i. e., ambos muestran una disminución en la admisión acústica), pero si la presión del canal auditivo se hace negativa, entonces la contracción estapedial todavía muestra una disminución en la admisión, pero ahora la contracción TT muestra un aumento en la admisión, ya que la membrana timpánica se estira lateralmente por la presión negativa del canal auditivo y la contracción TT la devuelve a su posición de descanso más natural . La figura 1 muestra este patrón.
la Figura 1. Patrones esperados durante largo tiempo timpanometría de base durante la contracción dinámica del MEM (después de Aron et al).,
contracciones tónicas del MEM
Si estas contracciones tónicas existen en absoluto es controvertido. Mientras que las contracciones dinámicas se pueden medir como cambio desde el inicio, las contracciones tónicas tienen que inferirse, ya que no hay cambio para medir. El rango de cumplimientos timpanométricos medidos en el oído medio en sujetos normales es grande, y está dominado por la membrana timpánica en lugar de los músculos del oído medio. Por lo tanto, es difícil decir si los cumplimientos observados en una sola persona se deben a MEMs hipercontraídos o solo forman parte del rango normal., El «síndrome Tensor Tympani» fue acuñado en la década de 1970 por Klockhoff , para describir las fluctuaciones en la impedancia del oído medio, asociadas con la plenitud auditiva, disacusia, tinnitus, dolores de cabeza y vértigo.
Estos son síntomas inespecíficos y pueden estar asociados con muchas afecciones, como la enfermedad de Meniere, los síndromes miofasciales de la ATM y el vértigo asociado a la migraña. Desde entonces, el TT ha sido culpado de todo, desde la presión en el oído, tinnitus, sonido distorsionado y los ataques agudos de la enfermedad de Meniere ., También hemos demostrado que la contracción TT voluntaria puede causar una pequeña pérdida de audición conductiva de baja frecuencia, con una pequeña caída en la curva de conducción ósea también, probablemente por el tinnitus escuchado durante la contracción . Sin ningún medio objetivo de determinar la contracción tónico TT, esto se convierte en algo de un diagnóstico ‘basado en la fe’, aunque es posible que un oído podría mostrar signos de hipercontracción cuando se compara con el otro lado, si la membrana timpánica es absolutamente sin segmentos diméricos o timpanosclerótico u otros segmentos para explicar esto., No hay síndromes atribuidos a la contracción tónica del músculo stapedius y, de hecho, el stapedius no permanece contraído por mucho tiempo, incluso en respuesta a sonidos intensos.
la Figura 2. Resultados timpanométricos esperados con contracción TT.
diagnóstico Audiométrico
A partir de estudios óseos temporales y estudios en humanos que pueden contraer voluntariamente su TT, hemos encontrado que la contracción del TT daría lugar a un cumplimiento estático notablemente disminuido y a un ligero desplazamiento de la curva timpanotric hacia un pico de presión negativa (ver Figura 2)., Si los síntomas son unilaterales, y el oído en cuestión tiene estos hallazgos, podría ser razonable sospechar una contracción TT tónica en este oído.
conclusión
los trastornos del MEM pueden ser muy difíciles de diagnosticar. Los síntomas se superponen con una miríada de otras causas de síntomas similares. Incluso cuando está claro que un trastorno MEM está presente, puede ser muy difícil atribuir los síntomas a uno u otro de los músculos, y también pueden co-contraerse., Describimos los hallazgos audiométricos y clínicos basados en la experiencia e investigación del autor en esta área, pero particularmente en el caso de las contracciones tónicas del TT, esto sigue siendo un misterio. También es posible que algunos trastornos, como los ataques agudos de la enfermedad de Meniere, sean causados por contracciones intermitentes de corta duración del TT, pero que estos no se registran generalmente ya que los hallazgos son normales entre ataques.
1. Rainsbury JW, Aron M, Floyd D, Bance M. vocalization-induced stapedius contraction. Otol Neurotol 2015; 36(2): 382-5.
2. Bance M, Makki FM, Garland P, et al., Efectos de la contracción del músculo tensor tímpano en el oído medio y marcadores de un músculo contraído. Laryngoscope 2013;123(4):1021-7. 3. Aron M, Floyd D, Bance M. Voluntary eardrum movement: a marker for tensor tympani contraction? Otol Neurotol 2015;36 (2): 373-81.
4. Donne AJ, Homer JJ, Woodhead CJ. Sincinesis Oculostapedial tras parálisis de Bell. J Laryngol Otol 2000;114 (2): 135-6.
5. Lee GH, Bae SC, Jin SG, et al. Mioclono del oído medio asociado al cierre forzado del párpado en niños: diagnóstico y resultado del tratamiento. Laryngoscope 2012;122(9):2071-5.
6. Klockhoff I., Fluctuación de impedancia y síndrome del «tensor timpánico».»In: Proceedings of the 4th International Symposium on Acoustic Impedance Measurements; Lisbon Universidad Nova de Lisboa Ed Penha and Pizarro; September 25-28, 1979:69-76.
7. Wickens B, Floyd D, Bance M. audiometric findings with voluntary tensor tympani contraction. J Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg 2017; 46 (1): 2.
Declaración de intereses concurrentes: ninguna declarada.