tratamiento y manejo de Pes Planus (pie plano)

El tratamiento de la deformidad flexible de la disfunción del PTT en estadio 2 es controvertido. Muchos pacientes con AAFD en estadio 2, como aquellos con estadio 1, se pueden tratar de manera efectiva no operatoria con órtesis (ya sea una AFO articulada corta o una órtesis de pie) y ejercicios estructurados (consulte terapia no operatoria). Álvarez et al estudiaron el manejo no operatorio de pacientes con AAFD en estadios 1 y 2 (sin ruptura completa del tendón)., Al concluir el protocolo de tratamiento, la mayoría de los pacientes tenían » dolor mínimo o nulo, podían caminar de puntillas, no estaban limitados por la distancia a pie y podían realizar una SSHR indolora .»

si el tratamiento conservador apropiado falla en pacientes con enfermedad en estadio 2, se puede considerar el manejo quirúrgico. El procedimiento quirúrgico exacto elegido para el estadio 2 varía ampliamente, y se han descrito numerosas cirugías reconstructivas de huesos y tejidos blandos para tratar las diversas presentaciones de la patología en estadio 2., La multitud de procedimientos quirúrgicos propuestos para la disfunción en estadio 2 es evidencia de la dificultad de obtener un resultado quirúrgico excelente en este contexto., se ha reportado que los resultados satisfactorios incluyen los siguientes:

• reparación directa del tendón desgarrado
• transferencia o tenodesis del tendón utilizando la FDL o la FHL
• reparación de ligamentos de resorte,
• MDCO
• LCL
• osteotomía de flexión plantar de cuña cuneiforme de apertura medial (osteotomía de algodón)
• artrodesis limitada del pie posterior o medio

se recomienda alargar el tendón de Aquiles si la flexión dorsal del tobillo está limitada a 10° o menos.,

por lo general, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad en estadio 2 implica tanto una reconstrucción de tejido blando (transferencia de FDL; vea la imagen a continuación) como una reconstrucción ósea (osteotomía calcánea medializante). Este procedimiento ha dado excelentes resultados con mínimas complicaciones y una alta tasa de satisfacción. Además, produce una mejora significativa y duradera en los parámetros radiográficos, incluyendo el ángulo talometatarsiano lateral y el ángulo tibiocalcánico.,

Intraoperatoria imágenes de pacientes con pes planus (flatfoot). A) transferencia del Flexor digitorum longus (FDL) al hueso navicular. (B) ligamento de resorte roto.

la osteotomía (y posterior desplazamiento medial) de la tuberosidad calcánea desplaza el brazo de momento del complejo medial gastrocnemio-sóleo hacia el eje subtalar. Esto genera una fuerza de inversión que protege la reconstrucción de tejido blando medial y corrige la alineación posterior del pie., El músculo FDL transferido hipertrofia significativamente, ya que compensa el PTT enfermo.

la intervención quirúrgica en Estadio 2 también suele implicar un alargamiento del complejo gastrocnemio-sóleo. Esto se puede lograr mediante un alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles o una recesión del gastrocnemio. Los datos prospectivos que revisan la recesión del gastrocnemio no han demostrado pérdida de la fuerza de la flexión plantar a 1 año y, de hecho, mejoraron la fuerza en comparación con la fuerza preoperatoria de la extremidad ipsilateral.,

la enfermedad en estadio 2 más avanzado puede estar asociada con inestabilidad de la columna media, abducción grave del antepié o Varo grave del antepié. En este escenario clínico, las técnicas reconstructivas adicionales incluyen procedimientos óseos de columna lateral y medial. Los procedimientos óseos de columna lateral incluyen LCL a través del proceso anterior del calcáneo (ahorrador de articulaciones) y artrodesis de distracción calcaneocuboide (no ahorrador de articulaciones).

LCL a través del proceso anterior del calcáneo se puede realizar con éxito con autoinjertos, aloinjertos o implantes metálicos., Estas técnicas proporcionan poderosas fuerzas correctivas a través de la traslación medial y plantar del navicular en la cabeza talar, restaurando efectivamente el arco longitudinal y corrigiendo la abducción del antepié. Moore et al siguieron 34 pies por un promedio de 16,1 meses que se sometieron a LCL para AAFD. Se utilizó una cuña de titanio poroso en todos para alargar la columna lateral, lo que resultó en una corrección radiográfica significativa en todos los parámetros sin ningún caso de no Unión, eliminación de hardware o migración de cuña. Los autores reportaron una tasa de 14,7% de dolor articular calcaneocuboide.,

los procedimientos óseos de columna media se indican cuando existe Varo residual del antepié después del alargamiento de una columna lateral. En particular, se ha demostrado que la osteotomía de algodón no tiene ningún efecto en la alineación posterior del pie cuando se realiza, pero es una herramienta valiosa para llevar el plantígrado del primer rayo. El Varo residual del antepié evita la creación de un pie plantígrado y da lugar a una sobrecarga sintomática de la columna lateral., Para reducir esta sobrecarga, que se asocia con LCL, la investigación clínica y biomecánica ha apoyado el uso de procedimientos mediales para redistribuir la carga a la columna medial.

tales procedimientos óseos de columna medial incluyen osteotomías cuneiformes mediales de cuña de apertura plantarflexión (preservación de articulaciones) y artrodesis plantarflexión de la primera articulación tarsometatarsiana (no preservación de articulaciones). Alternativamente, las técnicas reconstructivas de tejido blando medial también han demostrado ser útiles para corregir las deformidades de supinación asociadas al antepié., El procedimiento de Cobb implica el uso de un injerto parcial del tendón tibial anterior que se redirige a través del primer cuneiforme al muñón proximal del PTT.

un procedimiento adicional que está diseñado para corregir la deformidad del planovalgus de pes es la artroereisis subtalar, que implica la colocación de un implante tipo tapón o tornillo en un esfuerzo por corregir la malalineación rotacional de la articulación subtalar. El resultado a largo plazo de este procedimiento ha sido cuestionado; un número significativo de pacientes desarrollan dolor tarsi sinusal persistente que requiere la extracción del implante., Los datos limitados sobre este procedimiento en pacientes adultos son insuficientes para permitir una recomendación a favor o en contra de este procedimiento.

varios procedimientos realizados para tratar la disfunción en estadio 2 se describen con más detalle a continuación.

Tenoscopia

tradicionalmente, la tenoscopia ha sido una opción para la intervención quirúrgica en el estadio 1 de la AAFD. Bernasconi et al describieron la tenoscopia en 16 pacientes con AAFD en estadio 2 que fueron seguidos durante 25 Meses., El ochenta por ciento de estos pacientes no requirieron cirugía adicional, lo que demuestra una mejora significativa en la escala analógica visual (EVA) para el dolor y en los componentes físicos y mentales de la encuesta de forma corta (SF)-36. La experiencia de los autores fue positiva, y su recomendación en este caso fue intentar la tenoscopia durante esta etapa si el tendón está intacto y no hay patología navicular aberrante.

reparación directa

el tendón desgarrado puede repararse directamente suturando los extremos de una ruptura aguda., Si el tendón se avulsa distalmente, se puede reparar al navicular, o la porción del tendón que se atenúa se puede extirpar y los muñones del tendón proximal y distal se reparan de extremo a extremo. El alargamiento Z Proximal del PTT puede ser necesario para lograr una reparación directa. La mitad distal del tendón tibial anterior se puede desprender proximalmente y dejar unido a su inserción en la base del primer metatarsiano y se utiliza para reforzar el tendón reparado directamente.,

transferencia del tendón

el PTT a menudo tiene una brecha irreparable o está atenuado y cicatrizado en la vaina del tendón. El músculo tibial posterior puede funcionar mal, incluso si el tendón se puede reparar directamente. Esto ha llevado a varios autores a recomendar la transferencia tendinosa para sustituir el PTT disfuncional o irreparable.

Jahss describió la tenodesis lateral de los muñones proximales y distales del PTT al tendón FDL intacto en cinco pacientes, reportando resultados satisfactorios a corto plazo, aunque todos los pacientes tenían valgo residual del talón., La transferencia del tendón FDL al muñón distal del PTT o directamente a la tuberosidad navicular a través de un túnel orientado verticalmente ha sido defendida por varios autores ,con buenos resultados subjetivos a corto plazo. El procedimiento falló uniformemente para corregir la deformidad del pie plano, pero funcionó bien para aliviar el dolor y mejorar la fuerza de inversión.

algunos autores han enfatizado la importancia de la reparación o reconstrucción del ligamento de resorte (Ligamento calcaneonavicular) junto con la transferencia de FDL., Un estudio retrospectivo de reparación/reconstrucción de ligamentos de resorte y transferencia de FDL demostró excelentes resultados funcionales en 14 de 18 pacientes, aunque la corrección de arco en radiografías fue inconsistente.

Goldner et al relataron el uso de la LFH para la transferencia al muñón distal del PTT en dos pacientes, de los cuales uno tenía una laceración previa del tendón y el otro un desgarro crónico. El paciente más joven tuvo una recuperación completa y completa, y el desenlace en el otro paciente no fue reportado.,

detalles del procedimiento: FHL tendon transfer

se realiza una incisión de 8 cm a lo largo del curso del PTT desde un punto justo proximal y posterior al maléolo medial hasta la tuberosidad navicular. Se abre la vaina del PTT y se realiza una tenosinovectomía. Los desgarros parciales del PTT se reparan con 2-0 suturas de Dacron no absorbibles. Si el PTT está atenuado e irreparable, se extirpa, dejando un muñón de 1 cm unido a la tuberosidad navicular. Si el ligamento de resorte se rompe o atenúa, se repara e imbrica con 2-0 suturas no absorbibles.,

el tendón FDL se identifica en su vaina justo en lo profundo de la vaina PTT. El tendón de la FHL se identifica profundamente al sustentaculum tali. El tendón FHL se sutura al tendón FDL distalmente con 2-0 suturas no absorbibles y luego se divide proximal a la anastomosis (ver la imagen de abajo).

Pes planus (flatfoot). El tendón flexor hallucis longus (FHL) se identifica bajo sustentaculum tali y se tira proximalmente., Los tendones FHL y flexor digitorum longus (FDL) luego se suturan entre sí con una sutura no absorbible 2-0 antes de la división del tendón FHL.

se coloca un ancla de sutura en la tuberosidad navicular, y el tendón FHL transferido se sutura al navicular y al muñón distal del tendón tibial posterior con NO. 2 suturas no absorbibles (ver la imagen de abajo). La tensión en el tendón de la FHL se ajusta con el pie en inversión y flexión plantar. La vaina del tendón, el tejido subcutáneo y la piel están cerrados en capas., El alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles de triple corte o la recesión gastrocnemiana se realizan si el pie no puede ser fácilmente dorsiflejo pasado neutral.

Pes planus (flatfoot). El tendón flexor hallucis longus (FHL) se desvía del tendón tibial anterior al posterior (PTT) y se sutura a tuberosidad navicular con anclaje de sutura. Las suturas no absorbibles múltiples NO. 2 también se utilizan para suturar el tendón de la FHL al muñón del PTT y al periostio de tuberosidad navicular.,

después de la cirugía, el pie se coloca en una férula posterior en una posición de equino e inversión. Se aplica un yeso de pierna corta no pesante 3 días después de la cirugía para mantener la posición del equino y la inversión y se usa durante 4 semanas. El pie luego se coloca en un yeso corto para caminar en una posición neutral, que se usa durante 2 semanas adicionales. Una bota Cam walker se usa a partir de 6 semanas después de la operación y se retira para el rango de movimiento (ROM) y el ejercicio de fortalecimiento. La inmovilización se interrumpe 10 semanas después de la operación.,

detalles del procedimiento: transferencia del tendón FDL

Se utiliza un enfoque similar para la transferencia del tendón FDL. En este caso, la FDL distal se sutura en la FHL, y la FDL se libera justo proximal a la sutura para dar una longitud adecuada al tendón. Luego se perfora un agujero vertical en el hueso navicular. El cirujano debe tener cuidado de dejar un puente óseo adecuado en su lugar medialmente. El orificio plantar es redondeado y liso proximalmente para quitar cualquier borde afilado que pueda dañar el tendón.,

con la ayuda de un pasador de sutura, el tendón FDL se dirige de la planta a la dorsal y se sutura a sí mismo (si hay suficiente longitud del tendón disponible) y al tejido circundante. El pie se mantiene en una posición invertida durante esta maniobra para colocar la tensión adecuada en el tendón FDL. Cierre y los cuidados postoperatorios son similares a los de FHL transferencia.

osteotomía calcánea

el examen de seguimiento de los pacientes sometidos a tenodesis de FDL o transferencia sola no ha mostrado corrección consistente de la deformidad., Debido a la preocupación por el deterioro de los resultados clínicos con el tiempo con los procedimientos de tejidos blandos solos, algunos cirujanos agregaron procedimientos óseos a la reconstrucción de tejidos blandos, teorizando que la restauración de la altura del arco y la posición del talón podrían producir resultados clínicos más duraderos y mejorados. El procedimiento óseo ideal para tratar el planovalgus PES adquirido corrige la deformidad del pie, disminuye la tensión en el resorte y los ligamentos deltoides, y protege la reconstrucción de tejidos blandos.,

Gleich describió por primera vez una osteotomía de desplazamiento medial e inferior del tercio posterior del calcáneo en 1893. Koutsogiannis describió por primera vez la osteotomía calcánea de desplazamiento medial como un tratamiento de la deformidad del pie posterior del valgo.

la adición de una osteotomía de desplazamiento medial a través de la porción posterior del calcáneo mueve el talón del valgo debajo del eje portante de la pierna. La osteotomía también disminuye la fuerza deformante del tendón de Aquiles que produce el valgo del talón al cambiar la inserción de Aquiles medialmente., Los estudios in vitro mostraron que una osteotomía medializante de 1 cm de la tuberosidad calcánea disminuye la tensión en el ligamento de resorte y el ligamento deltoides. Una osteotomía calcánea traslacional de 1 cm en realidad mueve el Centro de presión en la articulación del tobillo 1,58 mm medialmente.

un estudio retrospectivo de 32 pacientes sometidos a transferencia de FDL y osteotomía calcánea con un promedio de 20 meses de seguimiento mostró un 94% de alivio del dolor, mejora de la función y mejora significativa en las mediciones de arco radiográfico., Sammarco y Hockenbury reportaron resultados satisfactorios en 19 pacientes sometidos a transferencia de LFH y MDCO. A pesar de que la LFH es más fuerte que la FDL, las radiografías postoperatorias no mostraron una corrección significativa del arco, lo que indica que un procedimiento de tejido blando medial junto con la osteotomía calcánea puede no resultar en la corrección del arco.

detalles del procedimiento

la osteotomía calcánea se emplea junto con la transferencia de FDL o FHL y se realiza antes de la transferencia del tendón., Se realiza una incisión oblicua de 5 cm a lo largo del talón lateral desde posterosuperior hasta anteroinferior, recorriendo la parte posterior de la vaina del tendón peroneal y el nervio sural (ver la imagen a continuación). La disección aguda se utiliza para proceder directamente hacia el hueso. Los colgajos de la piel se mantienen gruesos. La pared lateral del calcáneo se expone subperiósticamente con un ascensor clave. Pequeños retractores de Hohmann se colocan sobre el aspecto superior del calcáneo anterior al tendón de Aquiles y en el aspecto plantar del calcáneo anterior al acoplamiento fascial plantar.,

Pes planus (flatfoot). La incisión para la osteotomía calcánea se realiza posterior a la vaina del tendón peroneal y al nervio sural. La incisión se hace en un ángulo de 45° al aspecto plantar del pie.

un osteotomo recto, ancho de la energía (eg, Micro-Aire, Inc) O Sierra sagital se utiliza para hacer un corte a través del calcáneo en línea con la incisión en un ángulo de 45° a la superficie plantar del pie y perpendicular a la superficie del calcáneo. La fluoroscopia del brazo en C se utiliza para documentar la posición adecuada de la osteotomía antes de que se realice el corte óseo., El aspecto medial del talón se palpa para medir la profundidad de la osteotomía y evitar la sobrepenetración del osteotoma, lo que podría causar lesiones en el nervio tibial y los vasos. La profundidad del corte del osteotomo también se puede juzgar con un elevador más libre durante la finalización del corte.

después de completar la osteotomía, los tejidos blandos mediales se diseminan insertando un elevador de llave grande en el sitio de la osteotomía y palancando la tuberosidad calcánea hacia abajo., También se puede colocar un esparcidor laminar en el sitio de la osteotomía y usarlo para diseminar los tejidos blandos mediales (vea la imagen a continuación).

Pes planus (flatfoot). La osteotomía calcánea se distrae con el esparcidor laminar para diseminar los tejidos blandos mediales. Esto permite un fácil desplazamiento medial de la tuberosidad calcánea.

si los tejidos blandos mediales se movilizan adecuadamente, la tuberosidad debe ser fácilmente traducida medialmente 1 cm. Es importante asegurar que la superficie plantar de la osteotomía se ha movilizado adecuadamente., De lo contrario, el fragmento calcáneo posterior gira internamente en lugar de deslizarse medialmente. La tuberosidad calcánea luego se traduce 1 cm medialmente, con cuidado para evitar la traducción superior del fragmento. Luego, un asistente quirúrgico sostiene la osteotomía en una posición corregida mientras se fija con dos tornillos esponjosos parcialmente roscados de 4,0 mm de diámetro colocados perpendiculares al corte de la osteotomía (ver la imagen de abajo). Por lo general, no se utilizan arandelas.

Pes planus (flatfoot). Radiografía Lateral de osteotomía calcánea fija., Después de desplazar la tuberosidad medialmente 1 cm, se insertan dos tornillos perpendiculares al sitio de osteotomía bajo control fluoroscópico.

se debe evitar la colocación de los tornillos en la Junta subtalar, y las cabezas de los tornillos deben mantenerse fuera de la superficie de carga del talón. Los tornillos se colocan en paralelo. Debido a que la tuberosidad se ha desplazado medialmente, los tornillos deben apuntar ligeramente lateralmente para golpear el cuerpo calcáneo principal; si esto no se hace, el tornillo(s) puede perder el calcáneo anterior., La posición del tornillo se documenta por medio de fluoroscopia intraoperatoria (ver la imagen a continuación).

Pes planus (flatfoot). La vista axial intraoperatoria del calcáneo fijado documenta la traducción medial satisfactoria de la tuberosidad y la posición satisfactoria del tornillo.

La herida se cierra en capas. El cuidado postoperatorio es el mismo que para la transferencia de FDL, excepto que la carga de peso no está permitida hasta que las radiografías indiquen que la osteotomía se ha curado (generalmente 6-8 semanas después de la operación).,

alargamiento de la columna Lateral

la osteotomía de alargamiento calcáneo anterior de Evans alarga la columna lateral del pie mediante la inserción de un injerto óseo de 10 a 15 mm proximal a la articulación calcaneocuboide. Este procedimiento de alargamiento de columna lateral mejora radiográficamente la abducción del antepié y el valgo posterior del pie y restaura el arco longitudinal medial.

Los estudios cadavéricos muestran que el LCL protege la sobrecarga de la forma del ligamento calcaneonavicular (resorte) durante el soporte de peso., Un estudio retrospectivo de 19 pacientes sometidos a osteotomía calcánea de Evans junto con reparación o acortamiento del tendón tibial posterior y reparación o reconstrucción del ligamento deltoides reportó seis resultados excelentes, 11 buenos y dos justos. Se observó una corrección radiográfica significativa del arco a los 23 meses de seguimiento.

El calcaneocuboide se mostró remodelado en una serie de 21 pacientes consecutivos con AAFD. La deformidad resultante fue un lado calcáneo corto, lateralmente / dorsalmente orientado de la articulación., En este caso, el autor principal recomienda LCL no solo para restaurar la longitud de la columna, sino para redirigir la porción calcánea de la articulación medialmente y plantar.

variaciones en la osteotomía tradicional de Evans

se han desarrollado varias variaciones en el procedimiento tradicional de Evans, incluyendo las siguientes.

osteotomía calcánea de alargamiento de corte escalonado

Saunders et al presentaron una serie comparativa de casos y controles de osteotomía de Evans vs osteotomía de alargamiento de corte escalonado (SCLO) para el estadio 2B AAFD., Los resultados funcionales y la capacidad de corrección fueron los mismos para las dos osteotomías; sin embargo, el SCLO demostró un tiempo más rápido hasta la Unión, tasas de no Unión más bajas, tamaño de injerto más pequeño necesario y menos extracción de hardware. SLCO incorpora un brazo horizontal para crear una osteotomía Tipo » Z » que teóricamente proporciona una mejor estabilidad y capacidad de unión.,

osteotomía de alargamiento calcáneo de Hintermann

una osteotomía de alargamiento calcáneo de Hintermann es similar a una osteotomía de Evans, excepto que el corte se dirige más posterior / proximalmente que un corte tradicional de Evans, comenzando justo anterior a la faceta posterior del calcáneo y angulando posteriormente. En una serie de casos comparativos que compararon las dos osteotomías con el seguimiento a corto plazo, la corrección radiográfica y la puntuación clínica fueron similares entre los dos procedimientos., El grupo de Hintermann presentó un menor cambio artrítico radiográfico de la articulación calcaneocuboide, pero este hallazgo no fue clínicamente relevante.

artrodesis de distracción de la articulación Calcaneocuboidea

Un estudio de cadáveres de LCL calcáneo de Evans en pies normales mostró presiones de la articulación calcaneocuboidea elevadas en el postoperatorio, planteando preguntas sobre la posible artritis degenerativa a largo plazo de la articulación calcaneocuboidea después del procedimiento. Esta preocupación llevó a la recomendación de alargar la columna lateral mediante artrodesis de distracción de la articulación calcaneocuboide., Sin embargo, los resultados de otro estudio de cadáveres no pudieron confirmar la elevación de la presión de la articulación calcaneocuboide después de la LCL calcánea de Evans en pies planos preexistentes y, en algunos casos, en realidad mostraron una disminución de la presión calcaneocuboide después de la LCL.

un estudio retrospectivo de 41 pies sometidos a LCL mediante artrodesis de distracción de la articulación calcaneocuboidea en conjunto con transferencia de FDL y artrodesis medial selectiva del mediopié encontró resultados satisfactorios en 85% de los casos y una corrección radiográfica uniforme del pie plano, pero también documentó una tasa de no Unión calcaneocuboidea de 20%., Cabe destacar que esta serie incluyó a varios pacientes que también tenían fusiones de las articulaciones naviculocuneiformes o primeras metatarsocuneiformes y que la artrodesis de distracción de la articulación calcaneocuboide no fue el único procedimiento óseo realizado.

Thomas et al informaron sobre 25 pacientes sometidos a transferencia de FDL al alargamiento de la columna navicular y lateral con dos métodos diferentes. Las puntuaciones postoperatorias de la American Orthopedic Foot and Ankle Society (Aofas) fueron 87,9 para el grupo de osteotomía y 80.,9 para el grupo de artrodesis por distracción calcaneocuboide, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Se observó una mejora significativa de los parámetros radiográficos en ambos grupos. Las tasas de complicaciones fueron altas en ambos grupos, con una tasa especialmente alta de no Unión y Unión retardada en el grupo de distracción calcaneocuboide.

una combinación de transferencia de FDL a LCL cuneiforme medial, MDCO y Evans produjo buenos resultados a corto plazo en un estudio retrospectivo de 17 pacientes con disfunción del TTP en estadio 2., Se observó una mejora significativa en la puntuación del pie posterior del aofas, y las radiografías mostraron una mejora significativa en las mediciones del arco a los 17,5 meses de seguimiento.

LCL por distracción artrodesis de la articulación calcaneocuboide se ilustra en las imágenes a continuación.

Pes planus (flatfoot). Vista anteroposterior preoperatoria del pie antes del alargamiento lateral de la columna (LCL). Observe abducción del antepié y aumento del ángulo de cobertura talonavicular.

Pes planus (flatfoot)., La artrodesis de distracción de la articulación calcaneocuboide con injerto de cresta ilíaca tricortical resulta en el alargamiento de la columna lateral. La osteotomía se fija con placa cervical colocada lateralmente. Nota corrección de abducción del antepié y corrección del ángulo de cobertura talonavicular.

El curso postoperatorio es el mismo que para la osteotomía del calcáneo, excepto que el peso se retrasa hasta que la fusión se confirma radiológicamente.,

osteotomía calcánea combinada

un desarrollo posterior es la osteotomía extendida con corte Z, descrita en detalle por Ebaugh et al. Esta osteotomía combina MDCO y la osteotomía tradicional de Evans en una osteotomía de corte Z de tres planos con una extremidad horizontal alargada. Utiliza una sola incisión y mantiene un largo brazo horizontal, lo que permite la corrección de la deformidad a través de la rotación y proporciona una gran superficie de aposición ósea para la Unión., En una serie retrospectiva de casos de 16 pacientes, la osteotomía extendida con corte Z produjo una mejoría significativa tanto en la corrección radiográfica como en los resultados clínicos, al tiempo que alcanzó una tasa de unión de 100% con complicaciones aceptablemente bajas.

la osteotomía de corte Z extendido se ilustra en las imágenes a continuación.

Pes planus (flatfoot). Contorno de la osteotomía con corte Z extendido.

Pes planus (flatfoot)., Modelo Axial de osteotomía de corte Z extendido que demuestra medialización de la tuberosidad calcánea y alargamiento de la columna lateral simultáneamente a través de la rotación del brazo de osteotomía horizontal.

Pes planus (flatfoot). Radiografía lateral preoperatoria de la deformidad del pie plano adquirida en adultos en estadio 2B (AAFD) antes de la reconstrucción con osteotomía de corte Z extendido.

Pes planus (flatfoot)., Radiografía anteroposterior preoperatoria de la deformidad del pie plano adquirida en adultos en estadio 2B (AAFD) antes de la reconstrucción con osteotomía de corte Z extendido.

Pes planus (flatfoot). Radiografía lateral postoperatoria de la deformidad del pie plano adquirida en el adulto en estadio 2B (AAFD) después de la reconstrucción con osteotomía de corte Z extendida que muestra parámetros radiográficos restaurados y unión de osteotomía.

Pes planus (flatfoot)., Radiografía anteroposterior postoperatoria de la deformidad del pie plano adquirida en adultos en estadio 2B (AAFD) después de la reconstrucción con osteotomía de corte Z extendida que muestra parámetros radiográficos restaurados.

procedimientos de columna Medial

Cuando el Varo residual del antepié persiste después de abordar el valgo del antepié y la abducción del antepié, se pueden realizar procedimientos de columna medial, en forma de osteotomía de algodón de la artrodesis cuneiforme medial o del mediopié., El uso de estos procedimientos a menudo se deja a la preferencia del cirujano individual; sin embargo, en muchos casos, la osteotomía de algodón se ve favorecida en virtud de su naturaleza ahorradora de articulaciones y facilidad de rendimiento. Además, Wang et al, en una serie de casos y controles que siguieron 40 pies durante 12 meses, demostraron que la fijación no es necesaria para lograr un resultado satisfactorio con el procedimiento Cotton, no reportando diferencia en la corrección radiográfica, Unión o resultado funcional.,

la literatura también ha dado a los cirujanos un medio de marcar linealmente en la corrección del Varo residual del antepié. Un grupo mostró que un ángulo articular cuneiforme medido preoperativamente puede ser utilizado para elegir el tamaño apropiado del injerto para restaurar el parámetro radiográfico. En un estudio posterior de 61 pies, definieron aún más la importancia de la corrección adecuada, señalando que aquellos que se sometieron a una corrección leve lograron una mayor mejoría en los síntomas del resultado del pie y el tobillo y las puntuaciones de las actividades diarias y deportivas., Si la inestabilidad de la columna medial se observa a través de la primera articulación tarsometatarsiana (TMT) junto con la AAFD, a menudo se usa una primera artrodesis de TMT para corregir el Varo del antepié.

artrodesis

La dificultad de lograr una corrección consistente y duradera de la deformidad del pie plano con procedimientos de tejido blando, ya sea solos o en combinación con osteotomías, ha llevado a algunos cirujanos a recomendar la fusión como tratamiento de la deformidad en estadio 2., Algunos cirujanos sienten que los procedimientos de tejidos blandos son menos exitosos en pacientes obesos y que la obesidad es una indicación para la fusión articular.

Kitaoka et al compararon la artrodesis subalar con la transferencia de FDL in vitro y encontraron una corrección más consistente de la deformidad después de la artrodesis subalar. Un estudio retrospectivo de 21 pies tratados con artrodesis subtalar para disfunción del PTT arrojó resultados de Buenos a excelentes en 16 de 21 pies y corrección significativa de la deformidad del pie plano de acuerdo con las mediciones radiográficas., Stephens et al enfatizaron la necesidad de reducir la articulación subalar antes de la fusión y de diferenciar una artrodesis reposicional subalar de una fusión subalar in situ.

otro estudio in vitro comparó la fusión subtalar sola, la fusión calcaneocuboide sola, la fusión talonavicular sola, la artrodesis doble (talonavicular y calcaneocuboide) y la artrodesis triple con respecto a sus capacidades para corregir una deformidad del pie plano corregida experimentalmente. La artrodesis Talonavicular o doble dio lugar a una mejor corrección de la deformidad del pie plano que la fusión subtalar sola., En un estudio retrospectivo de 29 pacientes con disfunción del TTP tratados con fusión talonavicular aislada, se encontraron resultados de Buenos a excelentes en 86% de los pacientes con un seguimiento promedio de 26 Meses.

tratamientos combinados

Johnson et al utilizaron fusión subalar, transferencia FDL y reparación de ligamentos de resorte en 17 pies con disfunción en estadio 2. En un seguimiento promedio de 27 meses, reportaron una excelente corrección radiográfica de la deformidad del pes planus y mejoría en las puntuaciones de aofas en el pie trasero.,

Chi et al relataron en 65 pies que fueron sometidos a transferencia FDL con LCL y / o fusión de columna media. Se realizó fusión lateral-columna para deformidad calcaneovalgus con ángulo de paso calcáneo plano. Las articulaciones naviculocuneiformes o las primeras metatarsocuneiformes que mostraron hundimiento en las radiografías laterales también se fusionaron. En el seguimiento de 1 a 4 años, el 88% de los pies que tuvieron LCL, el 80% de los que tuvieron estabilización de columna medial y el 88% de los que tuvieron procedimientos medial y lateral fueron menos dolorosos o sin dolor. Se observó una corrección radiográfica significativa de la deformidad en todos los grupos., Los autores concluyeron que la fusión de estas articulaciones no esenciales corrigió eficazmente la deformidad y alivió el dolor.