El objetivo de este artículo es proporcionar una visión actualizada de esta enfermedad y resaltar los aspectos clave de la atención de enfermería y el apoyo del propietario. La trombocitopenia mediada por el sistema inmunitario (TMI) es la causa más común de un bajo recuento de plaquetas observado en perros. La destrucción de las plaquetas ocurre cuando las inmunoglobulinas se adhieren a la superficie plaquetaria, haciendo que los macrófagos respondan e inicien la fagocitosis (Harvey, 2011)., La TMI primaria es idiopática y solo se diagnostica después de la exclusión de las causas de la TMI secundaria y otras causas de trombocitopenia, como los trastornos de la médula ósea. La IMT secundaria puede resultar de un agente infeccioso, como organismos virales, bacterianos o parasitarios, neoplasia o etiología inducida por fármacos, como el uso de antibióticos a base de sulfa (Cummings y Rizzo, 2017). La transfusión de sangre también puede inducir TMI (Day y Kohn, 2012).
Signalment
Esta es una enfermedad común y ocurre con más frecuencia en perros que en gatos., La señalización está fuertemente asociada con la IMT Primaria (Day y Kohn, 2012). Las pre-disposiciones de raza documentadas incluyen; Cocker Spaniels (Figura 1), Caniches miniatura y de juguete, perros perdigueros de oro, pastores alemanes y perros de ovejas ingleses antiguos. Las mujeres tienen dos veces más probabilidades de verse afectadas que los hombres (O’Marra et al, 2011). La edad de inicio reportada en la literatura oscila entre < 1-14 años, sin embargo, la mayoría de los casos se reportan con una mediana de edad entre 4-8, 1 años (Lewis y Meyers, 1996; O’Marra et al, 2011; Day y Kohn, 2012).,
Figura 1. Cocker Spaniel ‘ Bertie — – Cocker Spaniels son una de las razas con una disposición a la trombocitopenia.
síntomas y diagnóstico
Los propietarios pueden presentar a sus mascotas letargo, debilidad, anorexia y pirexia leve. Durante el examen pueden observarse los signos habituales de disfunción plaquetaria, tales como hematomas en la piel (petequias o equimosis), epistaxis o rinorragia en formas más graves, hematuria, hemorragias gingivales u oculares. Hasta el 50% de los casos pueden presentarse con esplenomegalia (Harvey, 2011)., Un recuento normal de plaquetas puede estar dentro del rango de 200-400 109/litro (Day y Kohn, 2012). La hemorragia espontánea suele sugerir un recuento de plaquetas inferior a 30-50 x 109 / litro. Un recuento plaquetario bajo puede ser la única anomalía hematológica en la TMI primaria. Sin embargo, solo el 5-15% de los casos de IMT serán de origen idiopático (Park et al, 2015). Cuando se utiliza una máquina de Hematología comercial interna, se requiere un frotis de sangre para el análisis visual, especialmente cuando el resultado es anormal., Los resultados del recuento plaquetario de máquinas comerciales pueden ser poco fiables, especialmente si hay grumos plaquetarios o macroplaquetas en la muestra (Figura 2).
Figura 2. Grupo de plaquetas con macro y plaquetas Gigantes; tenga en cuenta que algunas plaquetas son aproximadamente del mismo tamaño que un eritrocito.
frotis de sangre — producción
producir un frotis de buena calidad requiere práctica y consistencia, que son esenciales para una calidad diagnóstica adecuada., Los frotis hechos de una muestra fresca de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), tan pronto como sea posible después de la recolección, darán como resultado una mayor calidad diagnóstica. Los frotis producidos a partir de muestras de más de 24 horas con frecuencia mostrarán cambios de envejecimiento que a menudo impiden/interfieren con la interpretación. Después de un secado adecuado, el frotis se puede teñir con una mancha comercial como Rapi-Diff o Diff-Quik. Estas manchas deben reemplazarse regularmente, en lugar de solo recargarse, para reducir los artefactos en el frotis durante el proceso de tinción. Una vez manchados, los frotis deben almacenarse a temperatura ambiente.,
frotis de sangre — examen de plaquetas
en los perros, las plaquetas no tienen un núcleo y son normalmente un cuarto del tamaño de un glóbulo rojo. Tienen un contorno circular irregular con una Apariencia granular púrpura-rosa pálido (Figuras 3 y 4). Al examinar el frotis teñido y seco, primero verifique el borde emplumado en busca de grandes grupos de plaquetas, que pueden dar lugar a una lectura baja falsa en la máquina de Hematología (Figura 3). Luego examine la monocapa, justo detrás del borde emplumado usando una técnica metódica, como el método de almenas., Examine 10 campos separados usando esta técnica, y anote el número de plaquetas en cada campo. En un paciente sano, normalmente habría 10-30 por campo de inmersión en aceite (Figura 4). Generalmente, si solo hay 2-3 grumos, con un conteo bajo de máquinas y no hay otras plaquetas visibles (Figura 5), es probable que el conteo general sea bajo.
Figura 3. Acumulación de plaquetas en el borde emplumado.
Figura 4. Película de sangre con densidad normal de plaquetas.
Figura 5. Película de sangre que demuestra trombocitopenia.,
pronóstico
Un estudio reciente de 45 perros realizado por Simpson et al (2018), siguiendo casos hasta 1 año después del diagnóstico, indicó una tasa de mortalidad del 11,9%. Informaron que 89,6% sobrevivieron al alta y 31% de los pacientes recayeron, en un promedio de 79 días después del tratamiento exitoso. Se sugiere que las tasas de supervivencia a corto plazo son del 74-97%, con una tasa de recurrencia del 26-58% (O’Marra et al, 2011). Los casos que presentan melena o nitrógeno ureico elevado en sangre (BUN) tienen un mayor riesgo de mortalidad, con una tasa de supervivencia de solo alrededor del 60% (Cummings y Rizzo, 2017).,
tratamiento
esto estará determinado por una multitud de factores, especialmente cuando se relaciona con la IMT secundaria, ya que la causa subyacente requerirá un tratamiento dirigido. Sin embargo, en todos los casos será necesario un grado de inmunosupresión para evitar la destrucción de las plaquetas por el sistema reticulo-endotelial. El objetivo de la terapia inmunosupresora es aumentar el recuento de plaquetas a >40 x 109/litro. Los siguientes tratamientos fueron revisados por Nakamura et al (2012).,
corticosteroides
comúnmente prednisolona es la opción de primera línea, proporcionando una terapia inmunosupresora consistente y de bajo costo y debe lograr un aumento satisfactorio en el recuento de plaquetas en 7 días, a > 50-100 x 109 / litro. Esto reducirá en gran medida o eliminará el riesgo de hemorragia espontánea.
otro tratamiento inmunosupresor
junto con corticosteroides, el veterinario puede prescribir un tratamiento concomitante con diferentes clases de medicamentos inmunosupresores., Esto puede reducir la dosis requerida de corticosteroides y los efectos secundarios asociados, aunque el coste puede ser aumentado. Se puede usar azatioprina a 2 mg/kg/día, pero será de poco beneficio en casos agudos, ya que puede tomar más de 4 semanas para lograr la respuesta requerida. La ciclosporina ha demostrado eficacia en perros con trastornos inmunitarios, pero los efectos secundarios incluyen signos gastrointestinales (GI), anorexia y pérdida de peso., El micofenolato mofetilo se ha utilizado con corticosteroides y ha mostrado resultados comparables en comparación con una combinación ciclosporina-corticosteroide, con menos efectos secundarios y menor costo, por lo que esta puede ser una alternativa emergente (Cummings y Rizzo, 2017).,
vincristina
tradicionalmente utilizada como quimioterapia para pacientes oncológicos, se sabe que la vincristina estimula la producción de plaquetas en perros sanos; los estudios han demostrado que puede beneficiar la recuperación de pacientes con EIM aguda, con una dosis única administrada además de la terapia con corticosteroides (Rozanski et al, 2002; Park et al, 2015). Sin embargo, los efectos secundarios asociados con la quimioterapia se deben considerar cuidadosamente y discutir con el propietario. Esto debe incluir el manejo de la excreción urinaria y fecal teniendo en cuenta la seguridad del propietario y la seguridad pública., En los casos que no responden a la terapia tradicional (TMI refractaria), o aquellos que tienen intolerancia al tratamiento con esteroides, la terapia plaquetaria cargada con vincristina puede ofrecer una solución alternativa. Este tipo de terapia dirige la vincristina a los anticuerpos antiplaquetarios, destruyendo así las células fagocíticas que están envolviendo las plaquetas (Park et al, 2015).
esplenectomía
una opción de tratamiento alternativa para pacientes con trombocitopenia inmune dependiente o refractaria a esteroides incluye la esplenectomía., Esta opción generalmente se reserva para pacientes que no responden bien a todas las demás terapias médicas. Al eliminar el bazo, se elimina el sitio principal para el aclaramiento de las plaquetas, esto también impide la producción de autoanticuerpos. La investigación en este campo es limitada, sin embargo, las estadísticas de supervivencia y remisión para los pacientes que requieren este nivel de intervención varían mucho según el estado individual, y muchos requieren manejo médico a largo plazo (Scuderi et al, 2016).,
enfermería el paciente con TMI
Los pacientes de enfermería con TMI pueden ser desafiantes, es importante considerar el cuidado del paciente de manera integral para identificar el deterioro y prevenir el autolesionamiento (Garland, 2011). El alojamiento debe estar debidamente acolchado, garantizando la comodidad y la protección contra superficies que puedan causar hemorragias localizadas. El ambiente debe ser tranquilo y calmado para animar al paciente a asentarse adecuadamente., Los pacientes con EIM aguda o en crisis suelen estar aletargados y deprimidos, sin embargo, debido al alcance en la presentación clínica, las edades afectadas y la tolerancia individual a los síntomas, no siempre es así (O’Marra et al, 2011). Algunos perros pueden angustiarse cuando están en el entorno hospitalario, esto puede complicar el manejo, ya que los altos niveles de estrés y agitación pueden aumentar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y respiratoria y la probabilidad de lesiones autoinfligidas (Scotney, 2010)., Las intervenciones de enfermería para calmar al paciente que incluyen enriquecimiento de audio, feromonas y rompedores de aburrimiento podrían introducirse con un impacto positivo, sin embargo, deben manejarse para evitar la sobreestimulación o abrasiones de las encías en los juguetes, por ejemplo (Lloyd, 2017).
crear un plan detallado de atención de enfermería es vital para la entrega continua y sin problemas del tratamiento y la revisión. Las observaciones de los pacientes deben registrarse exhaustivamente para monitorear con precisión los cambios, esto incluye observaciones de petequias en las membranas mucosas y las pupilas., Fotografiar o dibujar el alcance de esto permitirá que se formen informes de progreso exhaustivos, lo que puede afectar los planes de tratamiento y aumentar la comunicación entre el equipo (Chartier, 2015). También se recomienda realizar análisis de orina y Hematología regulares, incluyendo el volumen de células empaquetadas y frotis de sangre para evaluar los cambios secundarios después del diagnóstico, así como controlar los cambios en el volumen plaquetario medio (Schwartz et al, 2014). La selección estratégica del sitio de la muestra puede ayudar a reducir el sangrado subcutáneo., El uso de las extremidades periféricas permitirá aplicar una presión adecuada después del muestreo e infligir menos trauma (Herring y McMichael, 2012). Las inyecciones, la fluidoterapia intravenosa y las infusiones son difíciles de manejar, cuando corresponda, se debe favorecer la medicación oral. Si es esencial, se pueden usar catéteres intravenosos, sin embargo, estos requieren un seguimiento estrecho y un manejo estricto de la higiene para garantizar la permeabilidad y reducir el trauma localizado (Schwartz et al, 2014).,
Los signos de anemia, epistaxis y disnea deben monitorizarse estrechamente (Figuras 6 y 7), así como el aumento de la hematuria y la hemoquecia (Viviano, 2013). Se puede observar hipovolemia en algunos casos graves, especialmente cuando se presenta hemorragia gastrointestinal, ya que esta vía facilita grandes volúmenes de pérdida de sangre., Los pacientes que experimentan hemorragias graves pueden recibir plaquetas ya sea a través de plasma rico en plaquetas o transfusiones de sangre entera fresca, aunque esto ayudará a prevenir la pérdida de vidas, el impacto que esto tendrá en el recuento de plaquetas a largo plazo es mínimo, ya que se destruirán rápidamente (Nakamura et al, 2012). Alternativamente, estos pacientes pueden recibir infusiones de cristaloides o coloidales para combatir la hipovolemia, y cualquier indicación de anemia puede abordarse con concentrado de glóbulos rojos o transfusiones de sangre entera fresca (Nakamura et al, 2012).,
Figura 6. Monitorización de las membranas mucosas.
Figura 7. Las evaluaciones regulares de la temperatura, el pulso y la respiración son esenciales.
Hay varios efectos secundarios asociados con algunos de los tratamientos primarios, muchos de los cuales pueden administrarse en una dosis agresiva. Por lo general, los corticosteroides se recetan en niveles altos para suprimir el sistema inmunitario rápidamente (Cummings y Rizzo, 2017)., El inicio rápido, que es beneficioso para la condición, se asocia con un cambio en los signos clínicos, esto incluye, pero no se limita a: cambios repentinos de comportamiento; polidipsia/poliuria; polifagia; y jadeo excesivo. Garantizar que el paciente tenga acceso al agua y a las instalaciones sanitarias puede llevar mucho tiempo, pero debe tenerse en cuenta en las tareas de la sala. Debido a la supresión repentina del sistema inmunológico también es aconsejable instigar la enfermería de barrera inversa (Wang et al, 2013)., Una vez que el estado del paciente se ha estabilizado, se debe formular un plan de atención domiciliaria para el alta, esto debe considerarse junto con el propietario para garantizar que se acuerde un plan realista.
gestión de la relación con el propietario
el proceso de tratar y apoyar a los pacientes con TMI puede ser prolongado y costoso. Los factores que afectan el cumplimiento del propietario se han estudiado previamente con resultados mixtos, el alcance de las necesidades individuales de los clientes difiere mucho y, por lo tanto, presenta un problema en toda la industria (Wareham et al, 2019)., La confianza y la comprensión son vitales al asesorar a los clientes sobre la atención médica, esto es especialmente importante cuando se considera la administración a largo plazo de productos farmacéuticos y la atención. Los métodos utilizados para comunicar esto al cliente deben estar bien ajustados a sus necesidades individuales, considerando una serie de circunstancias (Gerrard, 2015). Es esencial garantizar que existan estructuras de apoyo adecuadas para ayudar a los propietarios, y las prácticas deben esforzarse por establecer una relación sólida con los clientes y proporcionar información adecuada para alentar el cumplimiento (Best, 2013)., La mejor manera de lograr esto es involucrarlos en todas las discusiones y reevaluaciones del paciente, incluidas las opciones de tratamiento. Aunque esto requiere mucho tiempo y requiere una gran cantidad de sensibilidad y habilidades interpersonales, la relación adquirida tendrá beneficios a largo plazo (Loftus, 2012).
antes del alta es beneficioso realizar una consulta para discutir la atención domiciliaria (Figura 8). Esto debe incluir los costos relacionados con el tratamiento, los cambios de comportamiento, el manejo de la inmunosupresión, los cambios necesarios en el hogar y el pronóstico (Notari et al, 2015).,
Figura 8. Consulta de alta.,mise communication, considere:
- El ambiente y el tono del practicante
- asesorando al cliente con anticipación al tiempo que necesitará hablar de su mascota, esto evitará que los clientes se apresuren a irse y se pierdan la información
- folletos específicos de la condición
- Un plan individualizado; los propietarios pueden estar tranquilos con consejos que son específicamente para su animal, evite las hojas de descarga genéricas
- usando demostraciones; siempre es una buena idea ver qué método funcionará para el paciente dar confianza al propietario e introducir al paciente a la nueva rutina., El refuerzo positivo es clave aquí para la medicación a largo plazo.
Una vez dado de alta, una llamada de seguimiento durante los próximos días es una buena manera de reforzar su apoyo al cliente y hacerse una idea del progreso del paciente. En este punto, cualquier problema emergente se puede resolver y le permitirá al propietario la oportunidad de hacer preguntas que potencialmente no habían considerado previamente (Gerrard, 2015). Se deben organizar consultas de seguimiento con los veterinarios o enfermeras veterinarias, dependiendo del contexto., Al utilizar una combinación de los dos, los clientes pueden ser apoyados por el miembro apropiado del equipo.
comprender los efectos secundarios
Los propietarios deben estar preparados y adoptar un enfoque preventivo cuando sea posible con respecto a los efectos secundarios. Algunos de los problemas más destacados que surgen del tratamiento incluyen (Cummings y Rizzo, 2017):
- descomposición de la piel e infección: altas dosis de esteroides debilitan la piel y permiten la acumulación de bacterias. Tenga en cuenta el entorno del hogar y las áreas de ejercicio, mantener la higiene puede ayudar a reducir el riesgo de infección., Las áreas de ejercicio también pueden necesitar ser consideradas como terrenos irregulares o bosques, por ejemplo, pueden aumentar el caso de pequeñas abrasiones de la piel o cortes a través de arbustos y ramas, aumentando así la oportunidad de que se produzca una infección cutánea localizada.
- polidipsia y poliuria-puede ser complejo de gestionar y angustiante para todas las partes. Los propietarios deben registrar su rutina en un diario y probar varios métodos para controlar el aumento de la producción urinaria, ya que este tiende a ser uno de los efectos secundarios menos favorecidos vistos.,
- polifagia: se puede controlar aumentando el volumen de alimentos y disminuyendo la ingesta media de calorías por comida. Una de las mejores maneras de satisfacer la necesidad mental del paciente es dividir sus comidas en múltiples alimentos por día y agregar alguna forma de rompecabezas a cada sesión de alimentación. Esto prolongará la actividad, permitirá el compromiso cognitivo y entretenerá al paciente, calmándolo en general. Es importante recordar que aunque el aumento de peso se puede ver con el uso de esteroides, Las dosis altas a menudo resultan en la pérdida de músculo y peso mientras aumenta la apariencia de un vientre de olla.,
- Cambios de comportamiento-pueden incluir comportamiento de estrés, jadeo, cambio en la tolerancia a otras mascotas y niños, posesión (especialmente alimentos) y depresión. Los cambios de comportamiento deben ser registrados por el propietario y utilizados para evaluar la calidad de vida del paciente, al tiempo que se consideran los protocolos de ajuste y contador adecuados.
- fatiga: los propietarios deben refinar la rutina de ejercicios del paciente para asegurarse de que no esté estresado físicamente., En las primeras etapas del tratamiento, el ejercicio está contraindicado en muchos casos debido al riesgo de sangrado, exacerbado por la presión arterial alta y la exuberancia física.
- signos gastrointestinales: algunos medicamentos pueden causar diarrea y sangrado del tracto gastrointestinal (GI), esto se puede evaluar mediante análisis fecal.
- Pancreatitis – este puede ser un problema complejo que se cree que es primario con IMT o una reacción secundaria a la inflamación o debido a sangrado en el páncreas.,
control de las expectativas
Si se consideran opciones quirúrgicas, como la esplenectomía, es importante que el propietario comprenda las complicaciones adicionales del manejo de la herida, así como el aumento del riesgo quirúrgico y los costos involucrados. El manejo de heridas de pacientes inmunodeprimidos, con medicamentos que inadvertidamente reducen la cicatrización, generalmente requerirá tiempo adicional, monitoreo y enfermería (Notari et al, 2015).
Puede ser difícil discutir la eutanasia, si el tratamiento no tiene éxito., Sin embargo, para la preparación del propietario y la calidad de vida del paciente es bueno tener una idea clara desde el principio, esto permitirá que las expectativas del cliente se gestionen y que el bienestar del paciente se coloque fácilmente en la vanguardia de cada decisión. Al disminuir las dosis, existe la posibilidad de que se vean resultados positivos y negativos y, a menudo, una mezcla (Simpson et al, 2018). Esto puede ser frustrante y molesto y debe manejarse con cuidado., Cuando hay poca o ninguna esperanza de que el paciente se recupere por completo, es necesario que haya una discusión abierta sobre la calidad de vida continua del paciente. Durante este tiempo, la relación que su práctica ha trabajado tan duro para lograr se pondrá a prueba, a menudo recompensando sus esfuerzos. A través de la Asociación construida con los clientes, la capacidad de tener estas discusiones puede ser más fácil, y aunque la inversión emocional no ha tenido el resultado deseado, los clientes deben sentirse capaces de confiar en el equipo que ha creado (Best, 2013).,
conclusión
la TMI es una condición común en perros, que en general tiene una buena tasa de recuperación, aunque esta se reduce al 60% si se presenta con melena o moño elevado. La atención de enfermería debe centrarse en el seguimiento y la minimización de la hemorragia, e incorporar la planificación detallada y el registro de la condición del paciente. El tratamiento y los efectos secundarios asociados de la terapia con esteroides pueden ser difíciles y angustiantes para el propietario para manejar después del alta. Por lo tanto, es vital establecer un apoyo y una comunicación estrechos desde el inicio y mantener esto durante la disminución gradual de las terapias.,
puntos clave
- La trombocitopenia mediada por el sistema inmunitario (TMI) es una afección común en perros y puede ser de naturaleza primaria o secundaria.
- El diagnóstico se realiza mediante la evaluación de los signos clínicos y la realización de un recuento de plaquetas.
- El tratamiento generalmente incluye terapia inmunosupresora agresiva, que con frecuencia puede estar asociada con múltiples efectos secundarios.
- Los planes de atención de enfermería incorporarán registros de observación detallados y apoyo para monitorear y minimizar las hemorragias.,
- La comunicación y el apoyo del propietario desde el punto de diagnóstico es vital a largo plazo después del alta, para garantizar el cumplimiento y la gestión adecuada.