resumen
El tumor filoides (TP) es un tumor raro de la mama que representa aproximadamente el 1% de todas las neoplasias de la mama. En 1838, J. Muller acuñó el término «cistosarcoma filoides» basado en las proyecciones en forma de hoja del tumor que se extiende en los espacios quísticos y el crecimiento del estroma sarcomatoso. Sin embargo, dado que hasta el 70% de los tumores filoides son benignos, se eliminó el «cistosarcoma», y el tumor ahora se reconoce simplemente como tumor filoides., Se observa principalmente en mujeres entre las edades de 35 y 55 años. Aunque la mayoría de los tumores filoides son benignos, los casos malignos ocurren con poca frecuencia, 22% de los cuales tienen metástasis a distancia típicamente a los pulmones y los huesos. En raras ocasiones, este tumor hace metástasis en otros lugares. Presentamos un caso de tumor filoides maligno con metástasis en el páncreas. De acuerdo con nuestro conocimiento, solo se han reportado 3 casos de metástasis pancreáticas por tumor filoides maligno en la literatura hasta el momento., Nuestro objetivo es aumentar la conciencia entre los médicos de este raro potencial metastásico del tumor filoides maligno poco frecuente.
1. Introducción
El tumor filoides es un tumor poco frecuente de la mama que comprende aproximadamente el 1% de todos los tumores de mama. En 1838, Johannes Muller creó el término cistosarcoma filoides basado en las proyecciones en forma de hoja que se extienden a los espacios quísticos y el estroma similar al sarcoma del tumor. Sin embargo, dado que hasta el 70% de los tumores filoides son benignos, se eliminó el «cistosarcoma», y el tumor ahora se reconoce simplemente como tumor filoides., Este tumor se observa principalmente en mujeres entre 35 y 55 años de edad. Aunque la gran mayoría de los tumores filoides se comportan de manera benigna, hay casos en los que estos tumores son malignos e incluso han hecho metástasis. Por lo general, el STP hace metástasis en los pulmones y los huesos, rara vez hará metástasis en otros lugares. Presentamos un caso de tumor filoides maligno con metástasis en el páncreas. Esto, según nuestro conocimiento, solo ha sido reportado previamente en 3 reportes de casos en la literatura.
2., Presentación del caso
mujer de 34 años, sin enfermedad clínica previa, presentó en el año 2000 una gran masa irregular, estimada clínicamente alrededor de 5 × 6 cm por examen físico, envolviendo la mama derecha durante la lactancia. No hubo otros signos o síntomas. Se realizó FNA para descartar cáncer de mama, y la muestra mostró pocos macrófagos espumosos y grupos raros de células ductales, con cambios secretores focales en la lactancia. Con base en eso, se determinó que el espécimen era negativo para malignidad., El tumor continuó creciendo, y en junio de 2004, se repitió la AAF de la mama derecha y mostró grandes láminas en forma de cuerno de ciervo de células ductales uniformes sin atipia citológica junto con células mioepiteliales. Había fragmentos de estroma fibrótico y núcleos desnudos dispersos en un fondo sanguinolento, por lo que se hizo un diagnóstico de fibroadenoma. Dos meses más tarde, el paciente se sometió a la escisión del tumor en otro centro de salud., El examen de los portaobjetos mostró un sobrecrecimiento de componentes epiteliales y estromales en patrones pericanaliculares e intracanaliculares con grandes espacios quísticos irregulares que muestran estructuras foliares sobresalientes (Figura 1). Las células estromales mostraron núcleos alargados ligeramente dismórficos con nucleolos prominentes ocasionales. Otras áreas mostraron un crecimiento celular significativo de las células fusiformes del estroma que parecían estar dispuestas en fascículos largos que se intersecaban y creciendo en patrón de espiga (Figura 2). Dentro del crecimiento de células fusiformes, se observó mucina extracelular., Un foco mostró un crecimiento exclusivo de células fusiformes que era moderadamente atípico con núcleos hipercromáticos alargados y regordetes. Se encontraron numerosas mitosis, hasta 20 en 10 campos de alta potencia en este enfoque. Ocasionalmente se observaron elementos ductales epiteliales atrapados en otras áreas que presentaban hiperplasia epitelial ductal. Estas características fueron consistentes con un tumor filoides maligno con sobrecrecimiento fibrosarcomatoso estromal. Posteriormente, el paciente se sometió a una mastectomía, ya que los márgenes estaban focalmente comprometidos., Durante el procedimiento, se encontró una masa de alrededor de 3-4 cm en la parte más posterior de la mama y hubo algún indicio de que podría haber invadido el músculo pectoral mayor. Se extirparon todo el tejido mamario, el tumor y algunas fibras musculares. En el examen macroscópico, hubo múltiples masas tumorales en el cuadrante inferior interno y en el cuadrante superior externo, siendo el más grande de 3 cm. En microscopía, hubo proliferación de huso atípico y células regordetas alargadas con núcleos pleomórficos y nucléolos prominentes ocasionales. También se identificó mucina extracelular., Las células atípicas del estroma formaron un patrón de crecimiento fascicular en espiga que recuerda al fibrosarcoma y a numerosas mitosis con un promedio de alrededor de 14 mitosis en 10 campos de alta potencia. No se identificaron elementos tumorales filoides residuales. Los nódulos tumorales tenían un margen bien demarcado con infiltración focal de la mama circundante y el tejido adiposo. No se observó invasión linfovascular, necrosis o diferenciación heteróloga. Todos los márgenes quirúrgicos y las fibras musculares no fueron comprometidas por el tumor. La piel y el pezón tampoco mostraron ningún compromiso., Todas estas características histológicas fueron idénticas a las identificadas en su lumpectomía previa, excepto que hubo atipia más pronunciada y no se identificó ningún componente epitelial residual del tumor filoides. No se identificaron ganglios linfáticos. Un año más tarde, el paciente comenzó a sufrir ataques agudos de pancreatitis y fue ingresado varias veces por esto. En marzo de 2006, se realizó una TC abdominal que mostró una masa de tejido blando heterogénea de baja atenuación que afectaba la cabeza y el cuerpo del páncreas y se extendía hacia arriba., Los vasos celíacos y sus ramas atravesaban esta masa pero no mostraron ningún estrechamiento significativo. Había atrofia evidente de la cola pancreática y dilatación del conducto pancreático. La masa estaba en contacto con la cara anterior de la vena cava inferior (IVC) sin un plano graso claro en el medio (Figura 3(a)). La biopsia de la masa pancreática mostró proliferación uniforme de células delgadas elongadas que tenían cromatina gruesa y pleomorfismo nuclear leve a moderado. Algunas células tenían núcleos hipercromáticos regordetes. Se identificaron numerosas figuras mitóticas (Figura 4)., El fondo mostró cantidades variables de colágeno y estroma con áreas focales de apariencia mixoide. La tinción inmunohistoquímica mostró una fuerte positividad para vimentina; sin embargo, las células fueron negativas para actina, S100 y citoqueratina (Figura 5). Estos hallazgos fueron consistentes con fibrosarcoma metastásico de páncreas secundario a su lesión mamaria primaria. Debido a la ubicación, extensión y naturaleza de la condición, el caso se consideró irresecable., Se inició quimioterapia; y en la poca posibilidad de que el tumor se encogiera lo suficiente, se contemplaría la posibilidad de resecar la metástasis. En enero de 2007, la paciente se presentó en urgencias con dolor epigástrico severo, donde colapsó, estaba hipotensa y posteriormente ingresó. En el examen, se sintió una masa tierna en el área epigástrica. La TC urgente de abdomen y pelvis con y sin contraste mostró un pseudoaneurisma en la arteria esplénica que medía alrededor de 3,5 cm. También hubo expansión de la masa retroperitoneal y sangre en la cavidad intraperitoneal., Hubo realce heterogéneo en el hígado lo más probable es que indicara infarto hepático. Además, había áreas de la VCI que tenían una pared notablemente adelgazada y áreas sospechosas de sangrado activo, especialmente de la arteria esplénica proximal (Figura 3(b)). El fibrosarcoma pancreático había crecido y erosionado ramas de la arteria celíaca con seudoaneurisma sangrante junto con infarto del hígado, el bazo y los órganos adyacentes., La paciente continuó hipotensa con distensión abdominal debido a hemorragia intraabdominal grave y desarrolló fallo multiorgánico y shock hemorrágico que la llevó a la muerte.
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3. Discusión
Los TPS son tumores benignos de mama que se encuentran predominantemente en mujeres de entre 35 y 55 años de edad (mediana 45). La incidencia es mayor en caucásicos y mayor en mujeres latinas . Se han notificado pocos casos de STP durante el embarazo., En general, estos tumores son unilaterales y unifocales, pero ocasionalmente pueden presentarse como bilaterales y multifocales. En la serie de casos realizada por Barrio et al., solo el 3,4% de los 293 casos estudiados fueron de SPT bilateral, mientras que la mayoría fue unilateral .
clínicamente, el tumor a menudo se presenta como un bulto móvil indoloro oval bien circunscrito en la mama. Tiene un patrón de crecimiento bifásico: la fase inicial de crecimiento lento seguida por la segunda fase de crecimiento rápidamente acelerado durante un período de semanas a meses., Puede estar asociado con cambios en la piel suprayacente, incluyendo atrofia, adelgazamiento de la piel, secreción sanguinolenta del pezón o retracción del pezón si la región areolar está involucrada. El tamaño medio de la PT es de alrededor de 4-5 cm, pero se han reportado casos de PT de hasta 40 cm de tamaño en la literatura . Cuanto mayor sea el tumor, mayor será la probabilidad de que sea maligno.
en la mamografía y la ecografía, el PTs carece de características distintivas y, por lo tanto, los hallazgos no son específicos ., El diagnóstico preoperatorio de PTs es extremadamente difícil, ya que los únicos hallazgos imagenológicos que sugieren PTs son la tasa de crecimiento rápido y/o el tamaño muy grande de lo que parece un fibroadenoma. En la mamografía, el PTs se ve como masas lobuladas redondas u ovaladas bien circunscritas que en ocasiones podrían contener algunas calcificaciones . En la ecografía, aparecen como masas sólidas bien definidas con ecos internos heterogéneos, sin atenuación acústica posterior . Si en la ecografía se observa una masa sólida que contiene hendiduras o espacios llenos de líquido alargados, se debe considerar la TP., Con las técnicas de imagen antes mencionadas, es difícil distinguir un fibroadenoma de un TP, y es imposible diferenciar un TP benigno de un TP maligno. La extensión completa del tumor y los sitios metastásicos se pueden delinear mediante imágenes por resonancia magnética antes de la escisión quirúrgica.
histológicamente, los TPS son tumores fibroepiteliales bifásicos que consisten en elementos epiteliales y estromales. Los conductos epiteliales están organizados en estructuras fisuradas y quísticas rodeadas de estroma dispuestas en forma de hoja. El componente estromal tiene varios aspectos histológicos., En términos generales, el estroma benigno del stp muestra fibroblastos fusiformes regulares, mientras que el estroma del stp maligno generalmente muestra alta atipia celular, aumento de la celularidad estromal y aumento del recuento mitótico. En ocasiones, se pueden observar cambios degenerativos que incluyen sangrado, degeneración quística y necrosis .
desde 2003, la OMS ha clasificado el TPS en tres categorías principales: benigno, limítrofe y maligno, con base en diversos hallazgos histológicos., Estas características incluyen características de margen (permeativa versus circunscrita), actividad mitótica, grado de atipia celular, celularidad estromal y sobrecrecimiento estromal (proliferación de estroma en relación con el componente glandular con la presencia de estroma y sin epitelio en al menos un 40 campos de potencia). Los pt benignos están bien circunscritos con un aumento de la celularidad estromal, atipia leve a moderada, mitosis < 4/10 hpfs, y sin signos de sobrecrecimiento estromal., Los pt limítrofes tienen un aumento aún mayor en la celularidad estromal y atipia, mitosis de 4-9/10 hpfs, pero no hay sobrecrecimiento estromal. Por otro lado, el SPT maligno presenta márgenes permeativos, aumento significativo tanto de la celularidad estromal como de la atipia, recuento mitótico de 10/10 hpfs y signos de sobrecrecimiento estromal en comparación con las dos categorías anteriores . En una revisión de 19 series de STP, 35-85% fueron categorizados como benignos, 7-40% limítrofes y 7-45% malignos mostrando incidencia variable .
Se observa metástasis del stp en 5-20% de todos los pacientes con STP ., El momento de aparición de la metástasis se estudió en múltiples publicaciones y osciló desde tan solo 1 mes después de la terapia primaria hasta una década después del tratamiento, con un promedio de alrededor de 15 a 26 Meses. La mayoría de los pacientes con metástasis mueren dentro de los 3 años del diagnóstico primario . Es importante señalar que un factor definitorio en la aparición de metástasis es el tamaño del tumor primario .
Los SPT malignos tienden a hacer metástasis hematogénicas con metástasis en los ganglios linfáticos que se observan solo en raras ocasiones. Sin embargo, en los casos de TP maligno, los ganglios linfáticos axilares deben diseccionarse., El sitio principal de la metástasis son los pulmones (66-84.5%) seguidos por los huesos (28-39%) y con menos frecuencia el hígado y el cerebro. Otros sitios notificados de metástasis incluyen la piel, la cavidad nasal y oral, la glándula salival, la laringe, la glándula tiroides, la pleura, el corazón, los riñones, las glándulas suprarrenales, el estómago, el intestino delgado y grueso, el bazo y el páncreas.
en nuestro caso, la paciente tenía metástasis solo al páncreas. La metástasis de TP al páncreas es poco frecuente, con una frecuencia de tumores pancreáticos secundarios que varía entre 3 y 12% de todas las neoplasias malignas pancreáticas., Los síntomas clínicos de la metástasis pancreática son similares a los tumores pancreáticos primarios. A menudo, el paciente se presenta con ictericia, dolor abdominal o de espalda, pérdida de peso, falta de apetito, náuseas, vómitos, heces pálidas y grasosas, hipercoagulabilidad (por ejemplo, TVP), anomalías y desigualdad del tejido graso debido a la necrosis grasa o diabetes. Los tumores primarios más comunes que dan lugar a metástasis en el páncreas son el carcinoma de pulmón, mama, tracto gastrointestinal, próstata y riñón. Se han notificado metástasis de sarcomas de tejido blando al páncreas con menos frecuencia., En cuanto al tumor filoides que hace metástasis en el páncreas, solo hay tres informes de casos previos hasta la fecha en la literatura que indican su rareza.
divulgación
este caso ha sido presentado previamente en la «3ª Reunión Euro-global de expertos en informes de casos médicos» en España, en julio de 2016.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.