resumen
Un varón de 70 años se sometió a reemplazo total de rodilla electivo por osteoartritis. En la revisión inicial seis semanas después de la cirugía la prótesis estaba funcionando bien y estaba asintomático. Volvió a asistir a la clínica cuatro meses después de la operación, habiendo desarrollado un dolor que empeoraba en la parte lateral de la rodilla, pero sin pérdida de función o rigidez de la articulación. Posteriormente se sometió a artroscopia donde los pliegues sinoviales en el canal lateral se desbridaron y aliviaron completamente sus síntomas., Esta es una causa inusual de dolor después de un reemplazo total de rodilla que no se ha notificado previamente.
1. Introducción
el reemplazo total de rodilla (TKR) es un tratamiento cada vez más común para los pacientes con artritis. Más de 70.000 tales procedimientos se llevan a cabo en el Reino Unido cada año. El dolor después de la TKR puede deberse a diversas patologías, como aflojamiento, infección, malposición de los componentes, equilibrio inadecuado de los tejidos blandos , artrofibrosis y pinzamiento de los tejidos blandos., Por lo tanto, el diagnóstico de la causa del dolor exige una evaluación clínica exhaustiva y el uso de investigaciones adecuadas. Se ha notificado previamente dolor debido a pinzamiento de tejidos blandos en la muesca intercondilar y la articulación patelofemoral. Hasta donde sabemos, los síntomas derivados del pinzamiento en el canal lateral no han sido reportados en la literatura.
2. Presentación del caso
Un varón de 70 años se presentó en la clínica ortopédica con un antecedente de 18 meses de dolor de rodilla izquierda, predominantemente en el aspecto medial de la articulación., Experimentó dolor nocturno, dolor de reposo y tenía cada vez más dificultades para movilizarse. Se había sometido a un reemplazo total de rodilla derecha exitoso tres años antes. Clínicamente su rodilla estaba en cinco grados de alineamiento Varo fijo, y el rango de movimiento era de 0-100 grados con dolor en el límite de flexión. Hubo sensibilidad en las articulaciones medial y lateral, pero no hubo otros hallazgos significativos en el examen. Las radiografías revelaron cambios degenerativos severos en los tres compartimentos.,
tres meses después de su presentación inicial, el paciente se sometió a un reemplazo total de rodilla izquierda cementado sin complicaciones con una prótesis estabilizada posterior Genesis II (Smith & Nephew). No se observaron plícas sinoviales en la cirugía, ni hubo evidencia de exceso de tejido cicatricial dentro de la articulación. En la revisión, seis semanas después de la cirugía, estaba Libre de dolor y caminaba sin ayuda; el rango de movimiento era de 0 a 110 grados de flexión. A los cuatro meses del postoperatorio volvió a la clínica quejándose de molestias en el aspecto exterior de la rodilla izquierda., Esto se trató con gel de Antiinflamatorio no esteroideo tópico (AINE) y un curso de fisioterapia. En la revisión dos meses después, el dolor había empeorado de tal manera que su médico general había comenzado amitriptilina como analgesia. He continued to complain of pain on the outside of the knee, particularly on weight-bearing, occasionally radiating down to the foot, and most severe on straightening the knee. En el examen había sensibilidad sobre el aspecto lateral de la meseta tibial, pero no alrededor de la cabeza peroneal o nervio peroneo., Tenía un rango de movimiento sin restricciones a través de 0-120 grados. No hubo déficit motor o sensorial distalmente, y las radiografías de la prótesis fueron satisfactorias (Figura 1). Los marcadores inflamatorios no revelaron ninguna evidencia de infección (PCR 1 y VSG 5). Debido a la presencia de un claro síntoma mecánico de exacerbación del dolor en la extensión de la rodilla, se pensó que podría haber algún pinzamiento de tejido blando en la parte lateral de la articulación. El paciente fue sometido a artroscopia ocho meses después de su cirugía inicial., En el examen artroscópico se observaron pliegues de tejido fibroso dentro del canal lateral (Figura 2). Estos se desbridaron artroscópicamente (Figura 3) y se lavó la rodilla. En la revisión, diez días después del desbridamiento, el paciente estaba completamente libre de síntomas. En la última revisión doce meses después de la artroscopia, permaneció sin dolor, con un rango de movimiento de 0-130 grados, y no tenía limitaciones funcionales.
Artroscópica de vista de la cuneta lateral muestra de tejido fibroso.,
Artroscópica de la vista lateral de la cuneta tras el desbridamiento.
3. Discusión
El Dolor después de la artroplastia de rodilla puede surgir de una variedad de causas que incluyen aflojamiento, infección, malposición de los componentes, equilibrio inadecuado de los tejidos blandos, artrofibrosis y pinzamiento de los tejidos blandos. Una historia y un examen exhaustivos, junto con las investigaciones radiológicas y de laboratorio pertinentes, identificarán la mayoría de las causas .,
Se ha notificado artrofibrosis en alrededor del 10% de los pacientes tras la RTC y se caracteriza por una cicatrización excesiva que produce rigidez dolorosa de la articulación. Mientras que la artrofibrosis causa una reducción en el rango de movimiento de la articulación, el pinzamiento de tejido blando generalmente no causa rigidez articular y es clásicamente solo sintomático a través de un rango de movimiento definido dependiendo de dónde se produce el pinzamiento. Ha habido informes previos de pinzamiento de tejidos blandos en la muesca intercondilar y pinzamiento o atadura en la articulación patelofemoral que causa dolor después de la TKR., El impacto fabelar también es una causa rara de tal dolor . Este caso demuestra una localización y causa específica de dolor por pinzamiento de tejidos blandos después de la RTC que, hasta donde sabemos, no ha sido reportado previamente.
el dolor es la indicación más común para proceder a la artroplastia articular, y en la mayoría de los casos la cirugía alivia los síntomas de los pacientes. Ocasionalmente los pacientes se quejan de dolor postoperatorio que puede o no ser el mismo que el que experimentaron anteriormente. A menudo no se encuentra una causa para el dolor, y generalmente mejora con el tiempo ., En un pequeño grupo de pacientes el dolor puede ser causado por pinzamiento de los tejidos cicatriciales, y por lo tanto es probable que la escisión quirúrgica sea curativa. La identificación de estos pacientes requiere una evaluación clínica cuidadosa y exhaustiva antes de tomar la decisión de proceder a la cirugía.
en los tres casos de pinzamiento intercondilar de tejido blando reportados por Hirsh y Sallis , todos los pacientes desarrollaron dolor de naturaleza diferente a su dolor preoperatorio 2-6 meses después de la artroplastia. Cada uno se quejó de un empeoramiento del dolor en la extensión y también tuvo un arco doloroso en la extensión resistida., Los casos de pinzamiento de tejidos blandos y/o ataduras dentro de la articulación patelofemoral reportados por Pettine y Bryan y Thorpe et al. se asociaron de manera similar con un período asintomático de 5-24 meses y 3-9 meses, respectivamente. Cada uno de estos casos también describió síntomas mecánicos definidos de dolor durante una fase particular del movimiento sin experimentar rigidez articular significativa. En todos los casos el manejo conservador con analgesia y fisioterapia fue infructuoso., Del mismo modo, en el caso actual el paciente desarrolló dolor cuatro meses después del reemplazo articular que difería tanto en el sitio como en la naturaleza de su dolor preoperatorio. Experimentó el dolor más severo en la extensión de la rodilla con algún alivio en la flexión. El manejo conservador no pudo aliviar sus síntomas, y por lo tanto se tomó la decisión de proceder a la artroscopia.,
por lo tanto, sugerimos considerar la evaluación artroscópica de los reemplazos totales dolorosos de rodilla en aquellos pacientes que tienen un inicio tardío de nuevo dolor postoperatorio, tienen síntomas mecánicos claros No ayudados con el tratamiento conservador y en quienes se han descartado otros diagnósticos posibles como infección, aflojamiento, malalineación e inestabilidad.
4. Conclusión
Los pacientes comúnmente reportan dolor después del reemplazo total de rodilla., Cuando se han descartado las causas más comunes de dolor, las medidas conservadoras no han tenido éxito y el paciente continúa experimentando dolor de naturaleza mecánica, entonces el pinzamiento de tejidos blandos debe considerarse como una posible etiología, y se debe considerar la artroscopia para permitir el diagnóstico y la escisión del tejido causante.
conflicto de intereses
los autores declaran no tener conflicto de intereses.