un esguinces de tobillo puede ser un problema debilitante y a menudo difícil de superar. En la mayoría de los casos, los pacientes no buscan tratamiento inmediatamente y/o el tratamiento ofrecido no está a la altura. He pasado mucho tiempo en el consultorio familiar local y en las oficinas de la sala de emergencias explicando cómo el tratamiento que ofrecieron a sus pacientes en las visitas iniciales no fue lo suficientemente agresivo. De hecho, cuando el tratamiento inicial para los esguinces de tobillo no es lo suficientemente agresivo, puede resultar en inestabilidad crónica y la necesidad de cirugía., En consecuencia, echemos un vistazo más de cerca a la razón detrás del Protocolo de tratamiento del esguince de tobillo en nuestra institución. En pocas palabras, un esguince de tobillo es una dislocación parcial de la articulación del tobillo. La forma más común es una lesión de inversión con el pie rodando internamente por debajo de la tibia, lo que resulta en el talud empujando anterior a la tibia y desgarrando los ligamentos laterales del tobillo. El esguince menos común y mucho menos problemático es el esguince de eversión. El ligamento deltoides es tan fuerte que la mayoría de los esguinces de eversión resultan en un problema menor o una fractura del maléolo medial., La clasificación de los esguinces es simple. El grado 1 es una tensión menor sin desgarro. Grado 2 es un desgarro parcial. Grado 3 es un desgarro completo. A menudo, el nivel de dolor en un desgarro completo de grado 3 es menor que un desgarro parcial y hace que el paciente busque menos tratamiento. Una clasificación más descriptiva debe incluir el nivel de inestabilidad y el número potencial de ligamentos desgarrados. Por ejemplo, un esguince de grado 2 tanto del ligamento talofibular anterior (ATFL) como del ligamento calcaneofibular (CFL) es mucho más problemático que un desgarro de grado 3 solo del ligamento ATFL., Sin embargo, uno debe considerar cuidadosamente los detalles de cada caso antes de seleccionar un tratamiento.
lo que puede aprender del examen inicial
el examen inicial para un esguince de tobillo comienza con la obtención de un historial completo del tipo de lesión, el movimiento del pie en el momento de la lesión y la sensación después de la lesión. Durante el examen físico posterior, palpar tanto el tobillo medial como lateral, la base del quinto metatarso, la región de Lisfranc y los tendones medial, lateral y posterior., Asegúrese de verificar la estabilidad de la sindesmosis y palpar el peroné a lo largo de su curso. En un esguince de tobillo de un día de edad, el nivel de dolor a menudo resultará en un examen físico difícil, pero el examen todavía le alertará sobre las regiones de dolor intenso y cualquier cosa verdaderamente fuera de lo común. Proceda a tomar radiografías del tobillo. Cuando se trata de esguinces de inversión, a menudo solo tomaré una vista oblicua medial del pie con tres vistas del tobillo. Tomaré vistas completas del tobillo y el pie con una lesión por estrés eversión., Asegúrese de revisar las radiografías en busca de pequeños fragmentos de fractura, fracturas por estrés, fracturas por avulsión, lesiones osteocondrales e inestabilidad o dislocación articular. En la mayoría de los casos, un esguince es una lesión de ligamento y no se puede diagnosticar con radiografías. Sin embargo, las radiografías pueden ser útiles si hay una dislocación articular o inestabilidad grave. Además, una lesión osteocondral que es visible en las radiografías justifica la cirugía. En el caso de dislocación o inestabilidad articular, como con una lesión de sindesmosis, se requiere cirugía para estabilizar la sindesmosis y realinear la mortaja., En la mayoría de los casos, las radiografías son negativas y es demasiado temprano en el protocolo de tratamiento para considerar pruebas costosas como una resonancia magnética. En nuestro instituto, hemos utilizado ultrasonido de diagnóstico para una revisión de tejido blando de esguinces de tobillo. La prueba es relativamente simple de realizar y también económica en comparación con una resonancia magnética. Se pueden revisar los ligamentos ATFL, CFL y deltoides, así como la sindesmosis. Con el ultrasonido de diagnóstico, también puede verificar los tendones peroneales y el tendón tibial posterior, así como las otras estructuras alrededor del pie y el tobillo., Sin embargo, tener el ultrasonido de diagnóstico como la única fuente de pruebas antes de la cirugía puede dejarlo abierto a la duda. Por lo tanto, si sospecha una lesión que requiere cirugía, respalde su opinión con una resonancia magnética o una tomografía computarizada según sea necesario.
recomendaciones clave de tratamiento
El tratamiento de un esguince de tobillo ha evolucionado drásticamente en los últimos 20 años. Lo que solía requerir cirugía inmediata para la reparación del ligamento o el yeso durante un período prolongado ahora se trata con un refuerzo menor. En nuestros institutos, rara vez utilizamos la fundición en nuestro protocolo de tratamiento., Muchos estudios han demostrado que la falta de movimiento durante la recuperación de un esguince asociado con la escayola resulta en la formación de cicatrices y una mala propiocepción. La única colada que realizamos es en caso de una fractura asociada con un esguince. En estos casos, la fractura tendría prioridad y requeriría fundición. De lo contrario, colocamos un esguince severo de grado 3 en una bota protectora de pierna larga con muletas. El paciente puede colocar peso en el tobillo tan pronto como sea tolerable. Posteriormente, puede quitar la bota varias veces al día y reemplazarla con una abrazadera Aircast para comenzar el movimiento controlado., En este punto, los médicos pueden comenzar al paciente con medicamentos antiinflamatorios. Tan pronto como sea tolerable para el paciente, generalmente alrededor de una semana, el paciente puede comenzar la terapia física para comenzar el movimiento controlado y la manipulación suave. Retire la bota de una a dos semanas después de la lesión inicial y continúe con la abrazadera Aircast por un total de cuatro semanas. En este punto, se puede mover al paciente a un corsé funcional con cordones. Haga que el paciente comience los ejercicios de propiocepción y equilibrio en la marca de dos a tres semanas., Cuando se trata de esguinces de Grado 2, puede utilizar un Aircast con o sin muletas. Comience la terapia física dentro de los primeros tres o cuatro días e indique al paciente que camine sobre el tobillo tan pronto como pueda tolerarlo. Cambie el Aircast con un corsé funcional a las dos semanas y haga que el paciente comience la terapia física para el equilibrio y la propiocepción. Si los pacientes presentan esguinces de Grado 1, pídales que usen un corsé funcional con cordones y vigílelos por cualquier otro problema., Si un paciente con un esguince de grado 1 se siente incómodo con el equilibrio, envíelo a fisioterapia para realizar ejercicios de equilibrio y propiocepción. En todos los casos y especialmente a medida que va de la etapa 1 a la 3, los pacientes deben usar un corsé funcional durante un período prolongado de tres meses con actividad regular y seis meses con Ejercicio para ayudar a prevenir el reinjurio.
cuando los esguinces de tobillo no se resuelven
un esguinces de tobillo de Grado 1 debe resolverse dentro de un mes. Los esguinces de grado 2 deben resolverse dentro de dos meses y los esguinces de Grado 3 deben resolverse dentro de seis meses., Si los pacientes tienen dolor continuo y no resuelven los síntomas a los tres meses, los médicos pueden considerar pruebas diagnósticas adicionales, como una resonancia magnética. En la mayoría de los casos, una resonancia magnética mostrará un desgarro de un ligamento asociado, un posible desgarro del tendón peroneal, tejido cicatricial en el tobillo y una posible lesión osteocondral. En todos los casos, es importante correlacionar la resonancia magnética con la queja del paciente. Una lesión osteocondral talar medial generalmente no será una fuente de dolor lateralmente sobre los ligamentos y puede ser de una lesión antigua no relacionada con este período de dolor., Si la resonancia magnética encuentra un ligamento desgarrado y el examen no nota laxitud, no es esencial reparar el ligamento. Tenga en cuenta que es raro tener inestabilidad con un ligamento desgarrado (es decir, ATFL o CFL). Sin embargo, hay una buena probabilidad de inestabilidad si ambos ligamentos están desgarrados o uno está desgarrado y el otro tensado. Si se necesita más información sobre la inestabilidad, tome radiografías de esfuerzo con un cajón anterior y una prueba de inclinación talar en ambos pies para estudios comparativos. Es común requerir cirugía en el 5 al 10 por ciento de los esguinces de tobillo tratados con el cuidado conservador apropiado., Las cirugías pueden incluir reparación de ligamentos, reparación de tendones o tratamiento de lesiones osteocondrales. El momento de la cirugía debe ser de al menos tres meses después del esguince e incluso puede extenderse de seis meses a un año si no es urgente. En el caso de inestabilidad del tobillo, es raro requerir una reparación secundaria del ligamento y la mayoría de los casos se curan bien con una reparación modificada del ligamento Brostrom. Cuando se trata de lesiones osteocondrales, se puede emplear artroscopia y Perforación a menos que las lesiones sean muy grandes y profundas. En estos casos, puede ser necesario un injerto de cartílago y hueso., Para la mayoría de los desgarros del tendón peroneal, los cirujanos pueden repararlos mediante reparación primaria o transferencia al tendón contralateral si notan un daño grave.
notas finales
es esencial tratar los esguinces de tobillo de forma agresiva. Dado que son las lesiones deportivas más comunes que se presentan en las salas de emergencia y la mayoría de las salas de emergencia no vuelven a ver al paciente, los profesionales a menudo no tratan el problema. Cuando estos pacientes se presentan inicialmente, es importante estabilizar el tobillo adecuadamente para permitir una curación completa y sin laxitud., A menudo, nos quedamos para hacer frente a una gran inestabilidad años más adelante debido a un mal tratamiento inicial. En los casos de inestabilidad grave o dolor crónico, los médicos pueden manejar la mayoría de los casos de manera similar al dolor agudo de esguince de tobillo que no se ha resuelto. Las radiografías y una resonancia magnética pueden diagnosticar el problema y la mayoría de los casos se resuelven con excelentes resultados. La reparación del ligamento primario es el tratamiento requerido más común y tiene un excelente potencial de resultado cuando los médicos combinan esto con la terapia física para la propiocepción y el trabajo de equilibrio., Para las lesiones osteocondrales, los cirujanos pueden optar por la perforación o el trasplante de cartílago y hueso. También es esencial reparar los desgarros de los tendones peroneales si se asocian con un esguince de tobillo. Esto se puede hacer al mismo tiempo que la reparación del ligamento. En el raro caso de una lesión de sindesmosis omitida, puede haber la necesidad de reparación de ligamentos y reparación o fusión de sindesmosis. Espero que este artículo proporcione una plataforma para que todos los lectores construyan sus propios protocolos de oficina., Creo que a través de la educación de los médicos de atención primaria y los departamentos de emergencia, puede aumentar las referencias a su práctica para un problema simple pero a menudo descuidado. Las futuras columnas tratarán de desglosar cada parte de los tratamientos quirúrgicos para obtener más orientación e información. El Dr. Baravarian es el codirector del Instituto del pie y el tobillo de Santa Mónica. Es Profesor Asociado en UCLA Medical Center y es el jefe de cirugía podológica en Santa Monica/UCLA Medical Center. Dr. Baravarian puede ser contactado en bbaravarian @mednet.ucla.edu.