durante muchos años, a los proveedores de atención médica como yo se les dijo que estábamos tratando poco el dolor y que el dolor era un signo vital que debía medirse. Al mismo tiempo, nos aseguraron que los opioides eran una forma segura y efectiva de tratar el dolor, con muy poco potencial para el desarrollo de abuso. Como resultado, las recetas de opioides en los Estados Unidos se dispararon., Una forma común de comparar los opioides es calcular su potencia en relación con la morfina, llamada equivalente en miligramos de morfina, o MMEs. En 1992, nuestro país dispensó 25 mil millones de millones de opioides recetados; en 2011, ese número había alcanzado los 242 mil millones. Mientras tanto, las muertes relacionadas con opioides y los ingresos por tratamiento aumentaron en paralelo.
en los últimos años, hemos llegado a reconocer que las dosis altas de opioides para pacientes con dolor crónico no canceroso pueden ser extremadamente peligrosas. Además, cada vez hay más pruebas de que la terapia con opioides a largo plazo no es muy eficaz., Múltiples estudios culminaron en la Guía de 2016 de los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades (CDC) para la prescripción de opioides para el dolor crónico, que establece que los proveedores «deben evitar aumentar la dosis a 90 MME o más por día o justificar cuidadosamente la decisión de ajustar la dosis a 90 MME o más por día.»Como punto de referencia, un opioide comúnmente prescrito es la oxicodona, el medicamento de marca Percocet. Una dosis de 5 mg de oxicodona equivale a 7,5 MMEs, por lo que alcanzaría el umbral de 90 MME tomando 12 o más de estas píldoras por día.,
Las guías plantearon varias preocupaciones entre los pacientes con dolor crónico en dosis altas de opioides, así como los proveedores que los cuidaron. ¿Se debe interrumpir bruscamente a los pacientes con más de 90 MME? En caso de que se produzca una reducción rápida para llegar al límite superior seguro? ¿Qué se debe hacer si un paciente ha estado en una dosis estable, pero alta, de opioides durante mucho tiempo y lo está haciendo bien?, Una reciente carta abierta escrita por un grupo llamado profesionales de la salud para pacientes con dolor y firmada por cientos de expertos en todo el país hizo algunas acusaciones mordaces: los médicos y los reguladores creían que el límite de 90 MME era un límite de dosis absoluto, lo que llevó a los proveedores, farmacéuticos y pacientes a caer bajo sospecha; las barreras impuestas por las aseguradoras, las limitaciones de las farmacias y las métricas se aplicaron que afectaron negativamente a los pacientes con opioides de alta dosis; y algunos pacientes incluso se habían suicidado o consumido sustancias ilícitas como resultado de este sufrimiento innecesario.,
los CDC respondieron rápidamente y aclararon. El Dr. Robert Redfield, director de los CDC, escribió una carta que explica varios puntos clave:
- La guía no respalda la reducción o interrupción obligatoria o abrupta de la dosis.
- La guía recomienda la reducción gradual solo cuando el daño al paciente supera el beneficio de la terapia con opioides.
- El punto de corte de 90 MME es en realidad para pacientes con nuevos inicios en opioides, no el uso crónico de opioides.,
- La guía recomienda crear planes personalizados para la reducción gradual, asegurando que sea lo suficientemente lento para minimizar la abstinencia de opioides, por ejemplo, una disminución del 10% a la semana o incluso del 10% al mes para aquellos que han estado en dosis altas de opioides durante años.
los autores de la guía de los CDC también respondieron con su propio artículo similar en el New England Journal of Medicine.
la FDA también intervino, indicando que los opioides no deben interrumpirse abruptamente en pacientes que tienen dependencia física., Continúan: «cuando usted y su paciente han acordado reducir la dosis de analgésico opioide, considere una variedad de factores, incluida la dosis del medicamento, la duración del tratamiento, el tipo de dolor que se está tratando y los atributos físicos y psicológicos del paciente. No existe un programa estándar de reducción gradual de opioides que sea adecuado para todos los pacientes. Cree un plan específico para el paciente para reducir gradualmente la dosis del opioide y garantizar un seguimiento y apoyo continuos, según sea necesario, para evitar síntomas graves de abstinencia, empeoramiento del dolor del paciente o angustia psicológica.,»
entonces, ¿dónde deja esto a los pacientes con dosis altas de opioides? En primer lugar, si esto se aplica a usted, estar a salvo. La combinación de opioides y benzodiazepinas (otra clase de medicamentos sedantes) puede ser extremadamente peligrosa, y debe evitar tomar ambos., Del mismo modo, su proveedor debe seguir prácticas de prescripción seguras, como verlo al menos cada tres meses para evaluar si los opioides están funcionando para su dolor, pedirle que firme un acuerdo de tratamiento del dolor, revisar su historial del programa de monitoreo de medicamentos recetados, recetarle un kit de reversión de sobredosis de naloxona y realizar pruebas de drogas aleatorias. Aunque algunos de estos pasos pueden parecer punitivos, están diseñados para mantenerlo seguro y evitar que desarrolle una adicción., Además, a la luz de la evidencia reciente que demuestra que los opioides solo proporcionan un beneficio limitado para el dolor crónico no oncológico, y dados sus peligros conocidos, este puede ser el momento de discutir una disminución gradual de los opioides en un horario con el que tanto usted como su proveedor se sientan cómodos.
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