ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., A comparative clínica-functional analysis
Luis Antonio Castillo, Teno; Roberto Costa, gerardo Martino, Martinelli Hijo, Fabián Cecchi de Teno Castillo; Iván Ruiz
el Instituto del Corazón del Hospital de Clínicas FMUSP) y en el Hospital de la Beneficencia Portuguesa de Ribeirão Preto – SP Ribeirão Preto, são paulo, Brasil
Lista de correo de la Dirección
los MISMOS
OBJECTIVE: Evaluate the clinical and functional behavior of ventricular and atrioventricular estímulo modos de the electiva sustitución de pulso generador in patients with chagasic cardiopathy and bloqueo atrioventricular., métodos: veintisiete pacientes bajo estimulación ventricular y auriculoventricular fueron evaluados comparativamente al inicio del estudio, y alternativamente en modos ventricular y auriculoventricular en dos fases de 90 días, con respecto a: el comportamiento clínico evaluado según calidad de vida y clase funcional, y el comportamiento funcional evaluado por ecocardiografía transtorácica y prueba de marcha de seis minutos., El análisis estadístico se realizó con los pacientes en el momento basal, y bajo modos ventricular y auriculoventricular, utilizando la prueba chi-cuadrado y el análisis de varianza de medidas repetidas, y teniendo en cuenta un nivel de significación de 0,05.
RESULTADOS: La media de la calidad de vida de las puntuaciones fueron: capacidad funcional (VVI 71.3+/-18.2 , DDD 69.3+/-20.4); el estado de salud general (VVI 68.1+/-21.8, DDD 69.4+/-19.4) y vitalidad (VVI 64.8+/-24.6, DDD 67.6+/-25.5); en la ecocardiografía: FEVI (VVI 52.5+/-12.8 , DDD 51.8+/-14.9), LVDD (VVI 53.0+/-7.7 , DDD 42.4+/-7.8), LA (VVI 38.6+/-5.4 DDD 38.5+/-5.,1), y en la prueba de caminata de seis minutos: Distancia recorrida (VVI 463.4+/-84.7, DDD 462.6+/-63.4). Hubo cuatro casos de complicaciones, tres de ellas asociadas al cambio en el modo de estimulación. conclusión: este estudio no mostró diferencias entre los dos modos de estimulación en el comportamiento clínico evaluado por calidad de vida y clase funcional, y en el comportamiento funcional, evaluado según los hallazgos ecocardiográficos y la prueba de caminata de seis minutos.
Palabras Clave: cardiomiopatía de Chagas, bloqueo auriculoventricular, marcapasos artificial, marcapasos cardíaco, calidad de vida.,
Introducción
la estimulación secuencial de las aurículas y los ventrículos permite la restauración de la sincronía auriculoventricular, perdida al inicio del bloqueo de conducción y no recuperada con el modo de estimulación VVI1. Las posibles ventajas hemodinámicas atribuidas a este modo de estimulación, también conocido como modo fisiológico (DDD), son: mayor llenado ventricular ayudado por la sístole auricular y control fisiológico de la frecuencia cardíaca por las ondas «P» espontáneas del paciente2, 3., r por esta razón,las guías nacionales e internacionales han sugerido que este modo de estimulación debe ser utilizado como implante inicial de marcapasos por ser teóricamente más fisiológico que el marcapasos ventricular4, 5. Este enfoque se ha utilizado en pacientes cuya indicación para el implante de marcapasos es la enfermedad del nodo sinusal; sin embargo, no se ha aplicado a pacientes con bloqueos auriculoventriculares, ya que no hay evidencia de beneficios para este grupo de pacientes, principalmente en el momento del reemplazo electivo del generador de pulso.,
el objetivo de este estudio fue averiguar si las consecuencias y los efectos clínico-hemodinámicos resultantes del cambio del modo de estimulación, de ventricular a auriculoventricular, durante el reemplazo electivo de generadores de pulso en pacientes con cardiopatía chagásica y bloqueo auriculoventricular justifican su uso rutinario.
Métodos
Este es un controlado, prospectivo, aleatorizado y doble-ciego. Se informó a los pacientes sobre el tipo de Procedimiento, sus riesgos y beneficios potenciales., Después de haber recibido todas las informaciones necesarias, aceptaron participar en el protocolo de investigación y se les pidió que firmaran el término de consentimiento informado.
veintisiete pacientes seleccionados entre el 8 de septiembre de 2001 y el 18 de marzo de 2004 fueron incluidos en el estudio. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con cardiopatía chagásica, mayores de 18 años y menores de 80 años, cualquiera de los sexos y con un solo electrodo implantado en el ventrículo derecho durante al menos 24 meses., Los criterios de exclusión fueron: pacientes con fibrilación auricular, aleteo auricular paroxístico, persistente o permanente, síntomas sugestivos de síndrome de marcapasos, embarazo, enfermedad limitante de la vida o disminución de la esperanza de vida.
la edad de los pacientes osciló entre 29 y 79 años (media 55,9 ± 12,7 y mediana 54 años). Quince pacientes eran del sexo femenino y 12 del sexo masculino. Catorce pacientes eran blancos, 8 negros y 5 mulatos.
a los pacientes se les había implantado un marcapasos ventricular hace 3 a 30 años (media 11 ± 6 años y mediana 10 años)., En 13 pacientes, el procedimiento reemplazaría el primer sistema de estimulación implantado; en 7 pacientes, era el segundo generador de pulso; en 3, era el tercer dispositivo, y en 4 pacientes, era el cuarto marcapasos. Todos los pacientes estaban en ritmo sinusal con bloqueo completo de la conducción auriculoventricular, detectado por la prueba de reducción de la frecuencia de estimulación del marcapasos.,
diseño del estudio-tras la selección y evaluación clínico-funcional basal, los pacientes fueron sometidos al procedimiento quirúrgico: implantación de un electrodo auricular y sustitución del generador de pulso monocameral por uno bicameral. A continuación, el generador de impulsos se programó para un modo de estimulación seleccionado aleatoriamente.
en la condición A, después del procedimiento los pacientes permanecieron en modo de estimulación ventricular durante 90 días (Fase I), y posteriormente fueron reprogramados a modo auriculoventricular y permanecieron en este modo durante otros 90 días (fase II)., Bajo la condición B, tras el procedimiento se programó a los pacientes a modo de estimulación auriculoventricular durante 90 días (Fase I), y posteriormente se reprogramaron a modo ventricular y permanecieron en este modo durante otros 90 días (fase II) (Fig. 1).
programación de marcapasos – modo VVI: la frecuencia de estimulación se fijó en 70 LPM y, como los pacientes tenían bloqueo auriculoventricular avanzado, nunca se produjo sincronía AV., Modo DDD: la frecuencia mínima de estimulación se fijó en 70 lpm, sin respuesta a la frecuencia, mientras que la frecuencia máxima se calculó con base en el 80% de la tasa máxima para la edad. El intervalo AV no fue individualizado y se fijó en 120 mseg después de una onda «P» espontánea, y en 180 mseg después de una onda «p» estimulada. La sensibilidad auricular se fijó en 0,5 mV y la ventricular en 2,5 mV. Al final del estudio, todos los pacientes tenían sus marcapasos reprogramados al modo auriculoventricular.,
calidad de vida – el instrumento para medir la calidad de vida en este estudio fue el Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey protocol. Las respuestas al cuestionario se evaluaron utilizando una base de datos (software específico) que puntuó las dimensiones de calidad de vida de acuerdo con una escala (Raw Scale) que varía de 0 (peor estado de salud) a 100 (Mejor Estado de salud).
ecocardiograma transtorácico-se realizaron ecocardiogramas Transtorácicos durante las evaluaciones clínicas con pacientes en reposo., Se pidió al ecocardiógrafo que excluyera la monitorización del electrocardiograma durante el examen para evitar la identificación del modo de programación. Se obtuvieron imágenes de corte convencionales para determinar los diámetros diastólico y sistólico final del ventrículo izquierdo, el tamaño de la aurícula izquierda y para calcular la fracción de Eyección por el método de Teicholz.
prueba de marcha de seis minutos-se utilizó la prueba de marcha de seis minutos para evaluar la capacidad funcional de los pacientes; la distancia recorrida fue el marcador de la condición clínica., La frecuencia cardíaca se midió antes y después de la prueba, y también la distancia que el paciente había caminado durante seis minutos.
análisis estadístico – el análisis estadístico de los efectos del cambio del modo de estimulación se realizó en los modos condición basal (pre), VVI y DDD. Las variables cuantitativas se compararon mediante el análisis de varianza de medidas repetidas. Cuando los valores fueron significativos, se realizó una prueba de contraste complementaria para determinar las diferencias(p< 0.05 valores se consideraron estadísticamente significativos).,
resultados
todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados con éxito y no hubo muertes durante el período del estudio. El cable auricular se insertó por punción de la vena subclavia en 25 pacientes (92,5%), y de la vena yugular interna en dos pacientes (7,5%). Se realizaron mediciones de impedancia de electrodos, sensibilidad de ondas R Y P y umbrales de estimulación auricular y ventricular en condiciones unipolares y bipolares (Tab. 1).,
el desplazamiento del electrodo auricular fue corregido quirúrgicamente y reposicionado tres meses después del implante, tras lo cual el paciente reinició el protocolo de estudio. La taquicardia auricular ocurrió durante el procedimiento y el aleteo auricular, dos semanas después. Ambas arritmias se trataron mediante estimulación auricular rápida. El hematoma se produjo durante el postoperatorio inmediato (24 horas) y fue causado por profilaxis con heparina subcutánea. El paciente fue tratado simplemente interrumpiendo la terapia con heparina y el seguimiento clínico.,
evaluación clínica-no hubo diferencia en el número de pacientes estratificados según las clases funcionales de la NYHA en la preevaluación (basal), y las condiciones VVI y DDD (P=0,334) (Fig. 2).
prueba de caminata de seis minutos-la distancia recorrida durante los seis minutos en condiciones basales, en modo de estimulación ventricular y modo de estimulación DDD no mostró diferencias significativas entre las medias de ambos modos (p=0.,945); sin embargo, la distancia recorrida bajo los dos modos de estimulación fue significativamente mayor que la distancia recorrida en la condición basal (p=0.0006) (Tab. 3).
la media de la frecuencia cardíaca inicial no mostró ninguna diferencia estadística entre los dos modos de estimulación; sin embargo, la media de la frecuencia cardíaca basal fue significativamente menor que en las fases VVI y DDD. La frecuencia cardíaca al final del modo DDD no mostró ningún aumento relevante; sin embargo, la media fue mayor en relación con la condición basal y con el modo VVI.,
calidad de vida-la calidad de vida evaluada según la capacidad funcional (p=0,489), el estado de salud general (p=0,546) y la vitalidad (p=0,593) no mostró ninguna diferencia significativa en la media de estas dimensiones bajo ninguna condición del estudio (Fig. 3, Tab. 4).,
Discusión
El uso de un marcapasos artificial para el tratamiento de bloqueo auriculoventricular en pacientes con cardiopatía chagásica está bien establecida; sin embargo, la decisión sobre el modo más adecuado de estimulación merece ser discutido.
Existen varios estudios en la literatura médica que comparan los efectos de los modos de estimulación VVI y DDD en pacientes no chagásicos6-10., Sin embargo,la cardiopatía chagásica tiene características clínicas y electrofisiológicas propias que afectan la función autonómica y que la distinguen de otras patologías11, 12.
en este estudio, el análisis de la frecuencia de estimulación en nuestros pacientes bajo programación DDD, sin activación del sensor de respuesta de frecuencia, mostró una ligera variación cronotrópica en la prueba de marcha de seis minutos., Por lo tanto, se puede concluir que los hallazgos comparativos entre la estimulación VVI (sin sensores de velocidad adaptativa) y las programaciones DDD fueron consecuencia de la sincronía auriculoventricular restaurada.
existe mucha controversia sobre el tema central de este estudio, ya que el cambio en el modo de estimulación durante el reemplazo electivo del generador de pulso dirigido a obtener una mejor función hemodinámica no siempre se traduce en beneficio clínico para el paciente., La actualización de VVI a modo de estimulación DDD fue propuesta por primera vez en 1992, por Sulke et al, en un estudio aleatorizado con 16 pacientes asintomáticos, a los que se les había implantado marcapasos VVI por más de 3 años debido a enfermedad del nódulo sinusal y bloqueo auriculoventricular. El modo DDD mejoró la capacidad física y el bienestar de los pacientes (evaluación subjetiva), pero no fue diferente del punto de vista ecocardiográfico13.,
en 1998, Hildick-Smith et al realizaron una evaluación retrospectiva de 44 casos de mejora del marcapasos ventricular y observaron que el cambio había sido beneficioso solo para los pacientes sintomáticos (la mayoría de los sujetos incluidos en el estudio), pero la tasa de complicaciones del 45% Se consideró demasiado elevada14. Gribbin et al, al evaluar su experiencia también observaron una tasa excesivamente alta (36%)15, y por lo tanto concluyeron que el cambio del modo de estimulación durante el reemplazo electivo del generador de pulso debe realizarse solo por razones muy bien definidas., En nuestro estudio, las complicaciones fueron mucho menos graves, tal vez debido a que, a diferencia de los estudios retrospectivos, el enfoque prospectivo permite preseleccionar a los examinadores y produce mejores resultados.
Las complicaciones relacionadas con el marcapasos DDD son más comunes que con los dispositivos VVI, y se deben principalmente al electrodo auricular, según lo reportado por el estudio UKPACE16. En nuestro estudio, de las cuatro complicaciones quirúrgicas observadas, tres fueron relativas al cambio en el modo de estimulación., Tanto el desplazamiento del electrodo auricular como las taquiarritmias auriculares mediadas por marcapasos son estrictamente inherentes al sistema de estimulación auriculoventricular.
recientemente, Hoijer et al publicaron los hallazgos sobre 19 pacientes que sufrieron el cambio del modo VVI a auriculoventricular después de la aleatorización y mostraron que la mayoría de los pacientes preferían el tipo DDDR, lo que también mejoró su calidad de vida y su función cardiaca17., Desde nuestro punto de vista, sin embargo, este estudio incluyó inadecuadamente a pacientes con síndrome de marcapasos, lo que significa un sesgo de selección que influye en los resultados en cualquier evaluación comparativa de los modos de estimulación. Este efecto se observó en el estudio MOST que reportó una mejora de la calidad de vida tras el implante de marcapasos, ligeramente superior en la estimulación auriculoventricular. Sin embargo, la evaluación realizada excluyendo al grupo que fue cruzado por intolerancia al modo VVI, no reveló diferencias significativas entre las dos situaciones18., El grupo de pacientes de este estudio se adaptó bien al modo de estimulación ventricular, lo que exime al estudio de tales críticas.
con respecto a la prueba de caminata de seis minutos, aunque no hubo diferencia estadística entre la distancia recorrida bajo ambos modos de estimulación, quedó claro que el entrenamiento de la prueba tiene un efecto en el desempeño del paciente, ya que en ambos modos la distancia recorrida fue significativamente mayor cuando comparada con la condición basal., La frecuencia cardíaca media basal fue significativamente menor en comparación con los modos de estimulación VVI y DDD debido a la falla en el generador de pulso, que fue la principal razón para la indicación de reemplazo electivo. La frecuencia cardíaca Final fue mayor bajo la condición DDD, aunque no lo suficiente para influir en los resultados clínicos, probablemente debido a la enfermedad cardíaca subyacente.
la mayoría de los pacientes con marcapasos no suelen realizar actividades muy intensas en su vida diaria, por lo que la evaluación de la calidad de vida transmite mejor la rutina diaria de este grupo de pacientes., La calidad de vida evaluada según la capacidad funcional, el estado de salud general y la vitalidad ciertamente arrojó hallazgos confiables, ya que establecen correlaciones consistentes con aquellos pacientes que experimentan una buena progresión clínica.
utilizando el mismo protocolo de calidad de vida, otros autores, como Martinelli et al en 2001 y Newman et al en 2003, también compararon el comportamiento clínico-funcional bajo los modos de estimulación ventricular y auriculoventricular y obtuvieron resultados similares a los nuestros, sin que se observara diferencia entre los dos modos19, 20.,
Las mediciones obtenidas por separado en las situaciones A y B fueron comparadas para todos los parámetros utilizados en este estudio, con el fin de eliminar la tendencia al primer modo de estimulación programado, y los resultados fueron similares. Lo mismo ocurrió en la comparación de pacientes con fracciones de Eyección por encima y por debajo, o igual al 40%, y que habían tenido el marcapasos implantado durante más o menos de 10 años. La similitud estadística en los subanálisis comparativos de las condiciones que podrían influir en los resultados proporcionó más consistencia a los resultados.,
Por lo tanto, este estudio mostró que para los pacientes con cardiopatía chagásica, bloqueo auriculoventricular y marcapasos VVI, que están clínicamente bien y sin signos de insuficiencia cardíaca crónica, el implante de un electrodo auricular adicional llevó a actualizar el modo de estimulación, además de no estar libre de riesgo, no proporcionó cambios clínico-funcionales en un seguimiento de corto tiempo. Vale la pena señalar que el cambio del modo de estimulación ventricular al modo de estimulación auriculoventricular está absolutamente indicado cuando hay intolerancia al modo ventricular, lo que no fue el caso en este estudio.,
agradecimientos
los autores agradecen la asistencia de sus colegas del InCor, la Dra. Elizabeth Sartori Crevelari y el Dr. Wagner Tetsuji Tamaki, y de los colegas del Hospital Beneficência Portuguesa RP, el Dr. Ulisses Bruno Stella, el fisioterapeuta Paulo César Bosio y la enfermera Cristiane K. P. Souza por su participación directa en la evaluación de los pacientes.
conflicto de intereses potencial
No se informó de conflicto de intereses potencial relevante para este artículo.
5. ACC / AHA / NASPE., Guía para el implante de marcapasos cardiacos y dispositivos antiarrítmicos. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1703-19.
6. Rediker de, Eagle KA, Homma s, Gillam LD, Hartorne W. comparación clínica y hemodinámica de VVI versus estimulación DDD en pacientes con marcapasos DDD. Am J Cardiol. 1988; 61:323-9.
7. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo JF, Flaker GC, Walls JT, Mukerji V, et al. Supervivencia comparativa después de la estimulación ventricular y bicameral permanente en pacientes con bloqueo auriculoventricular crónico de alto grado con y sin insuficiencia cardiaca congestiva preexistente. J Am Coll Cardiol., 1986; 7:925-32.
8. Edelstam CL, Nordlander R, Undén AL, Gomér KO, Rydén L. Calidad de vida en pacientes tratados con auriculoventricular sincrónico de estimulación en comparación a la frecuencia modulada de estimulación ventricular: Una larga tem, doble-blin estudio cruzado. La Estimulación Clin Electrophysiol. 1992; 15:1467-76.
9. Payne GE, Williams H, Skehan JD. An approach in the assessment of pacing hemodynamics: a comparison of VVI and DDD. La Estimulación Clin Electrophysiol. 1995; 8:1861-7.
10. Connolly SL, Kerr C, Gent M, Ysuf S. estimulación Bicameral versus ventricular. Circulación. 1996;94:578-83.
11., Guzzetti S, Iosa D, Pecis M, et al. Alteración de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en pacientes con enfermedad de Chagas crónica. Am Heart J. 1991: 1727-17.
12. Ribeiro AL, Moraes SR, Ribeiro JP, Ferlin El, Torres RM, Oliveira e, et al. La disautonomía parasimpática precede a la disfunción sistólica ventricular izquierda en la enfermedad de Chagas. Am Heart J. 2001; 141: 260-5.
13. Sulke N, Dritsas a, Bostock J, Wells a, Morris R, Sowton E. «Subclinical» pacemaker syndrome: a randomised study of symptom free patient with ventricular demand (VVI) Pacemakers upgraded to dual chamber devices. Br Heart J. 1992; 67: 57-64.,
17. Höijer CJ, Brandt J, Willenheimer R, Juul-Möller S, Boström PA. Improved cardiac function and quality of life following upgrade to dual chamber pacing after long-term ventricular stimulation. Eur Heart J. 2002; 23: 490-7.
19. Martinelli Filho M, Grecco O, Atié J, Péres a, Magalhães L, God EG, et al. Estudio Brasileño de marcapasos Fisiológico( ESBRAMAF): Resultados preliminares. In: XVIII Congreso Brasileño del Departamento de Arritmias Caríacas y Electrofisiología Clínica. Reblampa. 2001;14:189.
20. Newman D, Lau C, Tang AS, Irvine J, Paquette M, Woodend K, et al., Efecto del modo de estimulación en la calidad de vida relacionada con la salud en el ensayo Canadiense de estimulación fisiológica. Am Heart J. 2003; 145:430-7