Ernährungsbedürfnisse während der Schwangerschaft
Die direkte Beziehung zwischen dem Folsäuredefizit bei Schwangeren und dem Auftreten von Geburtsfehlern im Neuralrohr der Säuglinge ist weithin dokumentiert und von allen Institutionen auf dem Gebiet der Gesundheit akzeptiert mundial2., Eine Erhöhung des Folsäurekonsums bei Frauen während des empfängnisnahen Zeitraums verringert das Risiko von Neuralrohrdefekten (NTDs). Der Autor analysiert die Ursachen und Folgen von Folsäuremangel sowie dessen Muster. Es werden auch die Ergebnisse einer Studie zur Verwendung von Folsäure in elf Gemeinschaftsapotheken in Madrid im Jahr 2003 vorgestellt.,
Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Baby mit NTD geboren wird, liegt bei 1 von 750 Schwangerschaften unter normalen Bedingungen, und wenn in der Vergangenheit Neuralrohrprobleme aufgetreten sind, steigt das Risiko für die nächste Schwangerschaft auf 1 von 30.,
durch die Mediengesundheit Wir alle kennen die Ergebnisse der verschiedenen Studien und Untersuchungen, die rund um die Folsäure und NTDS durchgeführt werden, und wir schätzen die Bedeutung der schützenden Rolle, die die Folsäure in den ersten sechs Wochen des fötalen Lebens ausübt, aber in der Praxis gibt es eine Reihe von Faktoren und Umständen, die den Rückgang der gewünschten Anzahl von Fällen von Neugeborenen mit NTDS verhindern., Sie sind wie folgt:
* Ein großer Teil der Bevölkerung weiß, dass Folsäure während der Schwangerschaft eingenommen werden sollte, aber sie wissen nicht, dass Folsäure einen Monat vor der Empfängnis geschützt werden sollte.
* 50% der Schwangerschaften sind ungeplant, so dass es nicht möglich ist, den Fötus rechtzeitig zu schützen.,
* Geburtsfehler entstehen in den ersten sechs Lebenswochen des Fötus und in vielen Fällen hatte die Frau noch nicht den ersten Miss in ihrer Menstruation, sie weiß noch nicht, dass sie schwanger ist; Daher ist sie sich nicht bewusst, dass sie viel mit der Gesundheit ihres Babys riskiert, indem sie keine Folsäure einnimmt.
* einige, wenige, Gynäkologen glauben nicht an den Schutz von Folsäure, verschreiben oder empfehlen es nicht.,
* wenn die Frau zum Frauenarzt geht, ist sie normalerweise bereits schwanger und daher ist die erste Stufe der Bildung des ZNS (Neuralrohr) ungeschützt verlaufen, und es ist in einigen Fällen bereits zu spät, Folsäure zu verschreiben.
* längerer Verzehr von oralen Anovulatoren verursacht eine Abnahme der Folsäurekonzentrationen, so dass, wenn die Frau unter diesen Umständen schwanger wird, das Risiko von neuronalen Defekten im Fötus wichtig ist.,
* Lebensmittelhandhabungs – und-verarbeitungsprozesse verursachen erhebliche Verluste im Folsäurereichtum herkömmlicher Diäten.
* Informationen über Folsäure und NTDs erreichen weder die Gesellschaft im Allgemeinen noch Frauen im Besonderen.
bei diesem Panorama ist ganz klar, dass das Thema Folsäure in der Schwangerschaft ein anstehendes Thema für die Gesundheitsklasse ist und dass wir zumindest eine schematische Überprüfung des Themas und der Ansätze für Maßnahmen benötigen. Hier ist, was wir als nächstes tun werden.,
Pteroylglutaminsäure
ist ein Vitamin der Gruppe B, insbesondere B9. Wie alle Vitamine ist es für das Leben in kleinen Mengen notwendig und muss mit Nahrung aufgenommen werden, da der menschliche Organismus es nicht synthetisieren kann. Sein wasserlöslicher Charakter bewirkt, dass es sich im Kochwasser von Lebensmitteln auflöst, wo es unverändert bleibt, weil es keine thermolabile Substanz ist.
Folsäure gelangt durch folathaltige Lebensmittel in den Körper, sie werden als Polyglutamate (Pteroylpolyglutamate) freigesetzt., Durch die Wirkung von Konjugasen gelangen sie zu Monoglutamaten, die dann mittels Reduktasen zu Tetrahydrofolic (FH4) und Methylfolaten reduziert werden. Es wird weitgehend im proximalen Dünndarm resorbiert3 durch passive Diffusion in großen Mengen und durch aktiven Transport in kleinen Mengen, wobei eine maximale Konzentration im Plasma erreicht wird. Es bindet an Plasmaproteine und wird durch aktiven Transport auf verschiedene Gewebe und Organe (Leber und Gehirn) verteilt, die als Spender und Akzeptor von Methylgruppen wirken. Es wird dann in der Leber metabolisiert und in kleinen Dosen resorbiert., Die renale Ausscheidung erfolgt durch glomeruläre Filtration von Folsäure und aktiven Folaten.
Folsäure
* ist ein Vitamin der Gruppe B: B9.
* wir können es nicht synthetisieren.
* es ist wichtig für das Leben.
* es wird in pflanzlichen und tierischen Lebensmitteln gefunden.
* es ist auch in roten Blutkörperchen, DNA und einigen Proteinen gefunden.
pharmakologische Wirkung
Seine Wirkungen sind an lebenswichtigen biochemischen Prozessen beteiligt (Abb. 1):
Abb. 1., Schema der pharmakologischen Wirkung von Folsäure
* interveniert in der Synthese von Purin-und Pyrimidinbasien5, daher in der Synthese von DNA, RNA, Proteinen und folglich in der Erythropoese.
* ist ein antianämischer Faktor für seine Beteiligung an der Synthesereaktion von Methionin, wirkt als Coenzymträger von monokarbonisierten Methylgruppen (-CH3) in Form von Tetrahydrofolic (FH4), notwendig für die Absorption und den Metabolismus von Proteinen6, Fette und Kohlenhydrate.,
* es ist wichtig für die Reifung von Megaloblasten, Vorläufern von Erythrozyten, was zu einer Erhöhung der Anzahl der roten Blutkörperchen und zur Normalisierung der hämatologischen Parameter bei nicht perniziösen Megaloblastenanämien führt.
* ist ein Wachstumsfaktor für Bakterien – und Tierarten wie Lactobacillus casei und Streptococcus fecalis.
* wirkt als hämatopoetischer Reifungsfaktor bei Ratten, Affen und Schweinen.,
Nahrungsaufnahme
Eine gesunde, abwechslungsreiche und ausgewogene Ernährung liefert variable Folsäuredosen, die für Situationen normaler funktioneller und mittlerer Aktivität7 ausreichen. Während der Schwangerschaft, bei längerem Stillen, bei Alkoholismus oder bei gastrointestinalen Störungen ist der Bedarf an Folsäure jedoch erhöht, da die Anforderungen höher sind als die Physiologischen8 und einen zusätzlichen Beitrag erfordern9., Folsäure findet sich in den grünen Blättern von Salat und Spinat, in verschiedenen Gemüsen und Früchten, in Hefen, Getreide, Eiern, Milch, Leber, Niere usw.die beigefügte Tabelle quantifiziert den Folsäurebeitrag einiger Lebensmittel. Tabelle 1 zeigt eine Reihe von Lebensmitteln und deren Folsäuregehalt.,
Die Empfehlungen werden vorerst in den 0,4 mg (400 µg) Folsäure für 1 Monat vor und 3 Monate nach der Befruchtung bei Frauen ohne Vorgeschichte und 4 mg/Tag bei Inzidenz bei früheren Schwangerschaften verschlüsselt.
angesichts der Zahlen können wir deutlich sehen, wie die Nahrungsaufnahme auf jeden Fall nicht ausreicht, um die Bedürfnisse einer schwangeren Frau zu befriedigen (Tabelle 2).,
Folsäuremangel. Ursachen und Folgen
Folsäuremangel bei Erwachsenen verursacht eine Reihe von Krankheiten und Störungen:
* Panzytopenie oder verminderte Anzahl aller Blutzellen mit einer Dominanz von roten Riesen bei Schwangeren, Kindern oder Menschen mit Malabsorptionssyndrom. Die Hämoglobinzahl bleibt jedoch im normalen Bereich unverändert, da ihre Bildung im Zytoplasma stattfindet.,* Anämie, Blässe, Müdigkeit, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Gedächtnisverlust und verminderte Abwehrkräfte. Die Säuresekretion des Magens nimmt ab und es treten Nervenläsionen oder Neuropathien auf, die mit einem gleichzeitigen und kollateralen Mangel an Vitamin B12 verbunden sind.
* Bei Kindern stoppt das Wachstum und ihre Resistenz gegen Krankheiten nimmt ab.
* Läsionen erscheinen auf den Lippen, Zunge und Mundschleimhaut; Anorexie, Übelkeit und Bauchkrämpfe.
* trockene Haut Probleme und Ekzeme.,
* in verlängerten Mangelzuständen (Fall von Malabsorptionssyndromen) verursacht Amenorrhoe bei Frauen und vorübergehende Azoospermie bei Männern, die zu Sterilität aufgrund eines Versagens der DNA-Synthese führt.
* Fehlbildungen im Neuralrohr des Embryos, wenn ein Mangel an Folsäure bei der schwangeren Frau gegeben ist.
die Bedeutung von Folsäure liegt in ihrem Zustand als essentielle Substanz für die Entwicklung des Fötus in den frühen Stadien seines Lebens, im Stadium der Bildung des Nervensystems, bis es in der sechsten Schwangerschaftswoche (1 Monat und eine Hälfte) schließt., Daher sollte Folsäure während dieser besonderen Schwangerschaftsperiode nicht fehlen, die Plasmawerte von Folaten bei der werdenden Mutter sollten ausreichend abgedeckt sein, um ihre Anwesenheit im Anfangsstadium der Embryogenese sicherzustellen und das Auftreten von Defekten bei der Bildung des Neuralrohrs zu vermeiden.
zwischen dem achtzehnten und zwanzigsten Tag beginnt die embryonale Periode mit der Bildung des Neuralrohrs und schließt sich nach 4 oder 7 Tagen., Dies geschieht, wenn viele Frauen immer noch nicht wissen, dass sie bereits schwanger sind; Deshalb ist es so wichtig, Folsäure vor der Befruchtung einzunehmen, denn wenn Sie warten, um die Schwangerschaft mit einem Urintest zu bestätigen, kann es bereits zu spät sein. Die möglichen Folgen eines Folsäuremangels sind in Tabelle 3 dargestellt.
Folsäuremangel kann durch eine Vielzahl von Ursachen und Situationen verursacht werden:
* unzureichende Ernährung., Wenn der üblichen Ernährung grünes Gemüse und Hülsenfrüchte fehlen, ist die Folsäuredosis zweifellos unzureichend, auch wenn Sie versuchen, sie mit anderen Lebensmitteln auszugleichen.* Steatorrhoe und Malabsorptionssyndrom . Wann immer es diese Situation gibt, in der die Absorptions-und Eliminationsprozesse gestört sind, treten erhebliche Verluste an Nährstoffen, einschließlich Folsäure, auf.
* Schwangerschaft und längere Stillzeit. In diesen Fällen wird der Folsäurebedarf erhöht und normale Werte werden mangelhaft.
* Alkohol und Zirrhose., Alkohol wirkt durch enzymatische Hemmung, verlangsamt den Eingriff von Enzymen und Coenzymen in biochemische Reaktionen und führt zur Deaktivierung lebenswichtiger Moleküle wie Folsäure.
* Folsäure-Antagonisten. Antiepileptika wie Diphenylhydantoin und Primidon, Antikonvulsiva wie Phenytoin und Phenobarbital und Zytostatika wie Metrotrexat verringern die Plasmakonzentrationen von Folsäure durch Antagonismus der Wirkung oder durch Hemmung der Absorption.
* andere Ursachen., Gastrektomien, rheumatoide Arthritis, Skorbut oder Mangel an Vitamin C-und Salicylatbehandlungen sind Umstände, unter denen Folsäure aufgrund ihrer Beteiligung an der Entstehung von Anämien reduziert werden kann.
In jeder dieser Situationen erfordert ein Folsäuremangel eine Behandlung, um normale oder außergewöhnliche Plasmakonzentrationen wiederherzustellen und zu erreichen.,
Levofolinsäure
auf dem XIX Kongress der Perinatalmedizin in San Sebastian (2003) wurde ein Papier über die vorherrschende Wirksamkeit von Levofolinsäure gegenüber Folsäure bei der Induktion vorgestellt eine intensivere und frühe Abnahme des Plasma-Homocysteins. Dr. Juan Carlos Melchor Marcos von der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie des Hospital De Cruces de Bilbao stellte ebenfalls fest, dass Hyperhomocysteinämie an wiederholten Abtreibungen, Plazentalösungen und Schwangerschaftspräeklampsie beteiligt ist., Daher empfahl es die Verschreibung von 5 mg Levofolinsäure pro Tag an Frauen, die ihre Schwangerschaft nicht planen und vor der Empfängnis keine Folsäure einnehmen, um Homocysteinwerte schneller und intensiver zu erreichen.13 Dr. Oscar Martínez vom Krankenhaus Gregorio Marañón in Madrid ist auch ein starker Befürworter dieser Alternative von Levofolinsäure. Die Abnahme des Plasma-Homocysteins ist am zweiten Tag der Einleitung der Levofolin-Therapie offensichtlich, und am zehnten Tag kann ein Anstieg des Intra-Erythrozyten-Folats beobachtet werden14., Dieser Vorschlag ermöglicht einen schnellen und wirksamen Schutz gegen NTD für Frauen, die ihre Schwangerschaft nicht geplant haben und daher zuvor keine Folsäure eingenommen haben.,
Die Bedeutung von Folsäure liegt in ihrem Substanzzustand, der für die Entwicklung des Fötus in den frühen Stadien seines Lebens, im Stadium der Bildung des Nervensystems, wesentlich ist, bis er sich in der sechsten Schwangerschaftswoche schließt
Folsäuremuster
Einige Wissenschaftler befürworteten die Anreicherung der Mehle und Körner mit Folsäure fólico10 und erzielten sehr zufriedenstellende Ergebnisse bei der Verringerung der Anzahl der Fälle von DNT., In anderen Ländern wurde die Verabreichung von Folsäure in Pillen11 während der Risikoperiode, d. H. Während der ersten sechs Schwangerschaftswochen, der Neuralrohrbildungsphase, empfohlen. Die Ergebnisse ergaben auch hoffnungsvolle Zahlen.
Die quantitative Frage der Folsäure bleibt umstritten und es wurde nur eine minimale wirksame Dosis von 0, 4 mg vereinbart, obwohl in der klinischen Praxis viel höhere Dosen verwendet werden, etwa 5 mg täglich.12,
Die ethische Unmöglichkeit, randomisierte Doppelblindversuche durchzuführen, bedeutet, dass wir die Wirksamkeit von Folsäure gegen synthetische Folate bei der Prävention von NTDs nicht beurteilen oder bewerten können.
Die CDC (Centers for Disease Control and Prevention) schätzt, dass, wenn die Empfehlung zur Verabreichung von 0, 4 mg (400 Mikrogramm) Folsäure für Frauen im gebärfähigen Alter, 1 Monat vor und 3 Monate nach der Befruchtung, tatsächlich erfüllt wurde, etwa 50-70% der Neuralrohrdefekte (NTDS) bei Neugeborenen vermieden werden könnten., Wenn bei der werdenden Mutter bereits Neuralrohrdefekte aufgetreten sind, empfehlen sie, die Folsäuredosis auf 4 mg täglich zu erhöhen.
andererseits sagen Statistiken, dass die meisten von einem DTN betroffenen Schwangerschaften bei Frauen ohne Risikofaktoren auftreten, und dies macht alle Frauen im gebärfähigen Alter möglich Mütter mit Kindern, die von DTN betroffen sind, wenn sie sich nicht durch die Einnahme von Folsäurepräparaten schützen., Daher ist die Zielgruppe, auf die Folsäure-vorbeugende Maßnahmen abzielen, jede Frau, die wahrscheinlich schwanger wird, dh jede Frau, die fruchtbar ist und sexuelle Beziehungen hat.
Folsäure wird allen fruchtbaren Frauen empfohlen, um Neuralrohrdefekte beim Neugeborenen zu verhindern. Neuralrohrdefekte sind: Spina bifida, Anenzephalie, Lippenspalte, Gaumenspalte usw., obwohl nicht alle durch ein Folsäuredefizit in der Schwangerschaft induziert werden.,
Diskrepanzen in Dosierungsfragen zeigen sich in der Vielfalt der kommerziellen Einreichungen in der pharmazeutischen Industrie (Tabelle 4).
es gibt keine Anzeichen von Toxizität oder Folsäure-Hypervitaminose. Dieses Fehlen von Nebenwirkungen, die mit einem Überschuss an Folsäure in der Nahrung verbunden sind, bedeutet, dass seine Verwendung ohne Risiken für die Gesundheit von Frauen verallgemeinert werden kann. Einige Vorfälle im Zusammenhang mit dem Konsum synthetischer Derivate wurden gemeldet, jedoch ohne toxikologische Bewertung., Einige Fälle von Erythem, Schwindel, Hypotonie und Bronchospasmus wurden berichtet. Bei der oralen Verabreichung hoher Folsäuredosen allein oder in Kombination mit Vitamin B12 wurden keine Nebenwirkungen oder toxischen Reaktionen festgestellt, selbst wenn monatelang Dosen von 10 mg täglich erreicht wurden. Trotz allem muss berücksichtigt werden, dass ein Überschuss an Folsäure die Synthese von DNA in RNA umleitet, was zu einem Anstieg der Megaloblastenanämie und ihrer neurologischen Läsionen führen würde.,
Folsäure interagiert mit Antikonvulsiva (Phenytoin, Phenobarbital und Primidon), Cotrimoxazol (Sulfamethoxazol plus Trimetroprim), Fluorouracil, Sulfasalazin, Methotrexat, Barbituraten und oralen Kontrazeptiva. Die Mechanismen der Interaktion sind hauptsächlich kompetitiver Antagonismus, aber auch durch Enzyminduktion oder-hemmung., *
Studie zur tatsächlichen vorbeugenden Anwendung
In einer 2003 in Gemeinschaftsapotheken durchgeführten Querschnittsstudie, die am Workshop zur pharmazeutischen Versorgung während der Schwangerschaft am COF in Madrid teilnahm, wurde eine Reihe von Ergebnissen hinsichtlich der Verteilung der erhaltenen Verschreibungen erzielt (Tabelle 5).,
Nahm an 11 Apothekern der Gemeinschaft während 1 Jahr wurden Daten in 8 Apotheken erhalten insgesamt 148 Frauen in der Studie: 100 von ihnen schwanger, 11 in Befruchtungsprogrammen und 37 Einnahme von Folsäure als Prävention für zukünftige und geplante Schwangerschaft.,
der hohe Grad der Verschreibung (80%) der Acfol-Spezialität, die 5 mg Folsäure enthält und als einzelne Tagesdosis verschrieben wird, lässt uns denken, dass die meisten Ärzte zu einer Dosis neigen, die offen gesagt höher ist als die offiziell empfohlene. Es wird dann mit 11% der Folidoce-Verschreibungen versetzt, die zusätzlich zu Folsäure Cyanocobalamin (Vitamin B12) enthalten, wobei berücksichtigt wird, dass längere Behandlungen mit Folsäure eine Abnahme der Plasmakonzentration von Vitamin B12 verursachen., Andererseits ist es die einzige Spezialität, die die offiziell empfohlene Dosis anbietet.
von allen vermarkteten Spezialitäten musste nur das Labor von Normovite Antianemic Laktose als Hilfsstoff vermeiden, Details, die zweifellos alle laktoseintoleranten und Apotheker schätzen, weil sie sich bei der Abgabe keine Sorgen machen müssen.,
Methode
Apotheker haben systematisch alle Frauen, die Folsäure in ihren Apotheken angefordert haben, in ihren Akten erfasst und dabei die pharmazeutische Spezialität, die verschriebene Dosis, das Startdatum und andere Daten von beruflichem Interesse zur Kenntnis genommen., Sie bewerteten den quantitativen Prozentsatz der Frauen, die Folsäure richtig einnahmen, dh einen Monat vor der Befruchtung und während der Schwangerschaft, gegenüber der Anzahl der Frauen, die zu spät mit der Einnahme begannen, und daher war die Verabreichung bei der Prävention von Erkrankungen des Neuralrohrs unbrauchbar. Sie stellten fest, dass Folsäure normalerweise verschrieben wird, wenn die Schwangerschaft sicher ist, und dass Frauen Befruchtungsprogramme einhalten oder zu Risikogruppen gehören, die die Folsäuredosis rational einnehmen.,
Ergebnisse
95% der registrierten schwangeren Frauen nahmen Folsäure während der Schwangerschaft ein. Von ihnen:
* Nur 14% der schwangeren Frauen nahmen Folsäure 1 Monat vor der Empfängnis.
* 56% begann Folsäure etwa 1 Monat nach der Befruchtung zu nehmen.
* 6% beginnen mit der Einnahme von Folsäure nach 2 Monaten der Schwangerschaft, was mit der Zeit zusammenfällt, wenn sie zum Frauenarzt gehen.,
* 2% gehen erst 3 Monate nach der Empfängnis, nach dem Schwangerschaftstest, zum Frauenarzt, weil sie keinen Einfluss auf ihre Gesundheit hatten.
* 10% waren in Düngung oder Planung Programme.
* 7% halten keine Loyalität zum Follow-up-Programm.
andererseits nehmen 5% der schwangeren Frauen Folsäure zu keinem Zeitpunkt ein, haben sie nicht eingenommen oder wurden sie verschrieben.
Vorschläge für Aktionen
* Folsäure in die Spezialitäten mit Anovulatoren einbinden., Es wird gezeigt, dass die Verabreichung von oralen Kontrazeptiva eine Abnahme der Folsäurekonzentrationen bewirkt. Eine Folsäure-Ergänzung in Antibabypillen würde dazu dienen, der Wirkung entgegenzuwirken und einen zusätzlichen Beitrag für Frauen im gebärfähigen Alter zu leisten.
* Nahrung mit Folsäure anreichern.
* preconception Beratung auf allen Ebenen und von allen Gesundheits-Links zu fördern.
* offenbaren die Bedeutung der vorbeugenden Verwendung von Folsäure vor der Empfängnis., Es würde versuchen, speziell in Fällen zu handeln, in denen der Test oder Schwangerschaftstest negativ ist, und als Gesundheitsberatung für einen zukünftigen Anlass.
* markieren Sie die Bedeutung der Familienplanung. Mehr als 50% der Schwangerschaften sind ungeplant.
* Empfehlen Sie die Verschreibung von Folinsäure an Frauen, die feststellen, dass sie schwanger sind und dass sie nicht durch Folsäure geschützt sind. Die Abnahme des Plasma-Homocysteins ist am zweiten Tag der Einleitung der Levofolin-Behandlung15 offensichtlich.,
* organisieren Sie Informationskampagnen von den Institutionen mit allen Kommunikationsmitteln, die für die Bevölkerung, um die Nachrichten zu empfangen. Beziehen Sie Apotheker in Maßnahmen ein, die darauf abzielen, schwangere Frauen und solche, die schwanger werden oder ihre Schwangerschaft planen, zu informieren, zu studieren und zu überwachen. Strukturieren Sie die Aktivitäten der pharmazeutischen Versorgung in diesem Bereich von den Apothekenbüros aus.
Schlussfolgerungen
* nur 14% nehmen Folsäure vor der Befruchtung und 86% nehmen es zu spät.,
* eine Informationskampagne ist dringend erforderlich.
Allgemeine Literatur
BottoLD, Moore CA, Khoury MJ, Erikson JD. Neuralrohrdefekte. N Engl J Med 1999; 341:150919.
Ausschuss für Medizinische Aspekte der Lebensmittel-und Ernährungspolitik. Folsäure und die Prävention von Krankheiten. Gesundheitsministerium. London: Stationery Office, 2000.
, Daly LE, Kirke PN, Molly BIN, Weir DG, Scott JM. Folatspiegel und Neuralrohrdefekte. JAMA 1995; 274.
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Wald N, et al. Prävention von Neuralrohrdefekten. The Lancet 1991;338:132-7.
Wald N. Folsäure und die Prävention von Neuralrohrdefekten. Ann NY Acad. Sci 1993;678:112-29.
Wald NJ, Law M, Jordan R. Folsäure-Lebensmittelanreicherung zur Vorbeugung von Neuralrohrdefekten. The Lancet 1998;351.