exigences alimentaires pendant la grossesse
la relation directe qui existe entre le déficit en acide folique chez la femme enceinte et l’apparition de malformations congénitales dans le tube neural des nourrissons a été largement documentée1 et accepté par toutes les institutions dans le domaine de la santé mondiale2., L’augmentation de la consommation d’acide folique chez les femmes pendant la période proche de la conception est considérée comme diminuant le risque de malformations du tube neural (MTN). L’auteur analyse les causes et les conséquences de la carence en acide folique, ainsi que son modèle. Il présente également les résultats d’une étude sur l’utilisation de l’acide folique dans onze pharmacies communautaires de Madrid en 2003.,
la probabilité qu’un bébé naisse avec des ATN est de 1 sur 750 grossesses, dans des conditions normales, et lorsqu’il y a eu des antécédents de problèmes liés au tube neural, le risque augmente à 1 sur 30, pour la prochaine grossesse.,
grâce à la santé des médias, nous connaissons tous les résultats des différentes études et enquêtes menées autour de l’acide folique et des ATN, et nous apprécions l’importance du rôle protecteur exercé par l’acide folique au cours des six premières semaines de la vie fœtale, mais dans la pratique, il existe un certain nombre de facteurs et de circonstances qui empêchent la diminution du nombre souhaité de cas de nouveau-nés atteints d’ATN., Ils sont les suivants:
* Une grande partie de la population sait que l’acide folique doit être pris pendant la grossesse, mais ils ignorent que la protection contre l’acide folique doit être effectuée un mois avant la conception.
* 50% des grossesses sont non planifiées, il n’est donc pas possible de protéger le fœtus à temps.,
* Les malformations congénitales surviennent dans les six premières semaines de vie du fœtus et, dans de nombreux cas, la femme n’a pas encore eu le premier manque dans ses règles, elle ne sait pas encore qu’elle est enceinte; par conséquent, elle ne sait pas qu’elle risque beaucoup avec la santé de son bébé en ne prenant pas d’acide folique.
* Certains, peu, gynécologues ne croient pas en la protection de l’acide folique, ne le prescrivent pas ou ne le recommandent pas.,
* lorsque la femme va chez le gynécologue, elle est généralement déjà enceinte et, par conséquent, la première étape de la formation du SNC (tube neural) est passée sans protection, et il est déjà trop tard dans certains cas pour prescrire de l’acide folique.
* la consommation prolongée d’anovulateurs oraux entraîne une diminution des concentrations d’acide folique, donc si la femme tombe enceinte dans cette circonstance, le risque de malformations neurales chez le fœtus est important.,
* les processus de manipulation et de transformation des aliments entraînent des pertes considérables dans la richesse en acide folique des régimes conventionnels.
* les informations sur l’acide folique et les MTN ne parviennent pas à la société en général, ni aux femmes en particulier.
avec ce panorama, il est tout à fait clair que la question de l’acide folique pendant la grossesse est un sujet en attente pour la classe de santé et cela nous nécessite, au moins, un examen schématique du sujet et des approches pour entreprendre des actions. Voici ce que nous allons faire ensuite.,
l’acide ptéroylglutamique
est une vitamine du Groupe B, plus précisément B9. Comme toutes les vitamines, il est nécessaire à la vie en petites quantités et doit être ingéré avec de la nourriture, car l’organisme humain est incapable de le synthétiser. Son caractère hydrosoluble le fait se dissoudre dans l’eau de cuisson des aliments où il reste inchangé, car ce n’est pas une substance thermolabile.
l’acide folique pénètre dans le corps à travers les aliments contenant des folates, ils sont libérés sous forme de polyglutamates (ptéroyl – polyglutamates)., Par action des conjuguases, ils passent aux monoglutamates qui sont ensuite réduits en tétrahydrofoliques (FH4) et en folates de méthyle au moyen de réductases. Il est largement absorbé dans l’intestin grêle proximal3 par diffusion passive en grandes quantités et par transport actif en petites quantités, atteignant une concentration maximale dans le plasma. Il se lie aux protéines plasmatiques et est distribué à différents tissus et organes (foie et cerveau) agissant comme donneur et accepteur de groupes méthyle par transport actif. Il est ensuite métabolisé dans le foie et réabsorbé à petites doses., L’excrétion rénale est réalisée par filtration glomérulaire de l’acide folique et des folates actifs.
l’acide folique
* est une Vitamine du Groupe B: B9.
* Nous ne pouvons pas le synthétiser.
* il est essentiel pour la vie.
* on le trouve dans les aliments végétaux et animaux.
* On le trouve également dans les globules rouges, L’ADN et certaines protéines.
action pharmacologique
ses actions sont impliqués dans les processus biochimiques fondamentaux à la vie (fig. 1):
Fig. 1., Schéma d’action pharmacologique de l’acide folique
* intervient dans la synthèse des bases puriques et pyrimidines5, donc dans la synthèse de L’ADN, de l’ARN, des protéines et, par conséquent, dans l’érythropoïèse.
* est un facteur antianémique pour sa participation à la réaction de synthèse de la méthionine, agit comme un transporteur de coenzyme de groupes méthyle monocarbonés (-CH3), sous forme de tétrahydrofolique (FH4), nécessaire à l’absorption et au métabolisme des protéins6, des graisses et des glucides.,
* Il est essentiel pour la maturation des mégaloblastes, précurseurs des érythrocytes, conduisant à une augmentation du nombre de globules rouges et à la normalisation des paramètres hématologiques dans les anémies mégaloblastiques Non pernicieuses.
* est un facteur de croissance pour les espèces bactériennes et animales telles que Lactobacillus casei et Streptococcus fecalis.
* agit comme facteur de maturation hématopoïétique chez le rat, le singe et le porc.,
prise alimentaire
Une alimentation saine, variée et équilibrée fournit des doses variables d’acide folique qui sont suffisantes pour des situations d’activité fonctionnelle et moyenne normale7. Cependant, pendant la grossesse, en cas d’allaitement prolongé, dans des situations d’alcoolisme ou de troubles gastro-intestinaux, les besoins en acide folique sont augmentés, car les exigences sont plus élevées que la physiologique8 et nécessitent une contribution supplémentaire9., L’acide folique se trouve dans les feuilles vertes de la laitue et des épinards, dans divers légumes et fruits, dans les levures, les céréales, les œufs, le lait, le foie, les reins, etc.le tableau ci-joint quantifie la contribution en acide folique de certains aliments. Le tableau 1 montre un certain nombre d’aliments et leur teneur en acide folique.,
Les recommandations sont chiffrées, pour l’instant, dans les 0,4 mg (400 µg) d’acide folique pendant 1 mois avant et 3 mois après la fécondation, chez les femmes sans antécédents, et 4 mg / jour s’il y a eu une incidence lors de grossesses précédentes.
au vu des chiffres, on peut voir clairement comment l’apport alimentaire est insuffisant, en tout cas, pour répondre aux besoins d’une femme enceinte (Tableau 2).,
une carence en acide folique. Causes et conséquences
la carence en acide folique chez l’adulte provoque un certain nombre de maladies et de troubles:
* pancytopénie ou diminution du nombre de toutes les cellules sanguines avec une prédominance de géantes rouges chez les femmes enceintes, les enfants ou les personnes atteintes du syndrome de malabsorption. Le chiffre d’hémoglobine, cependant, reste inchangé dans la plage normale, puisque sa formation se produit dans le cytoplasme.,* Anémie, pâleur, fatigue, irritabilité, insomnie, perte de mémoire et diminution des défenses. La sécrétion acide de l’estomac diminue et des lésions nerveuses ou des neuropathies associées à une carence simultanée et collatérale en vitamine B12 se produisent.
* chez les enfants, la croissance s’arrête et leur résistance aux maladies diminue.
* des lésions apparaissent sur les lèvres, la langue et la muqueuse buccale; anorexie, nausées et crampes abdominales.
* problèmes de peau sèche et eczéma.,
* dans les états de carence prolongés (cas de syndromes de malabsorption) provoque une aménorrhée chez la femme et une azoospermie transitoire chez l’homme entraînant une stérilité due à une défaillance de la synthèse de l’ADN.
* malformations dans le tube neural de l’embryon lorsqu’une carence en acide folique est administrée chez la femme enceinte.
l’importance de l’acide folique réside dans son état de substance essentielle pour le développement du fœtus dans les premiers stades de sa vie, au stade de la formation du système nerveux, jusqu’à sa fermeture dans la sixième semaine de gestation (1 mois et demi)., Par conséquent, pendant cette période particulière de la grossesse, l’acide folique ne doit pas manquer, les valeurs plasmatiques des folates chez la femme enceinte doivent être suffisamment couvertes pour assurer sa présence au stade initial de l’embryogenèse et éviter l’apparition de défauts dans la formation du tube neural.
entre le dix-huitième et le vingtième jours, la période embryonnaire commence par la formation du tube neural, et après 4 ou 7 jours, elle se ferme., Cela se produit lorsque de nombreuses femmes ne savent toujours pas qu’elles sont déjà enceintes; c’est pourquoi il est si important de commencer à prendre de l’acide folique avant la fécondation, car si vous attendez de confirmer la grossesse avec un test d’urine, il peut déjà être trop tard. Les conséquences possibles d’une carence en acide folique sont présentées dans le tableau 3.
une carence en acide folique peut être causée par une variété de causes et de circonstances:
* une alimentation inadéquate., Si le régime alimentaire habituel manque de légumes verts et de légumineuses, sans aucun doute, la dose d’acide folique sera insuffisante, même si vous essayez de compenser avec d’autres aliments.* stéatorrhée et syndrome de malabsorption . Chaque fois qu’il y a cette situation dans laquelle les processus d’absorption et d’élimination sont perturbés, des pertes importantes de nutriments, y compris l’acide folique, se produiront.
* grossesse et allaitement prolongé. Dans ces cas, les besoins en acide folique sont augmentés et les valeurs normales deviennent déficientes.
* alcool et cirrhose., L’alcool agit par inhibition enzymatique, ralentit l’intervention d’enzymes et coenzymes dans les réactions biochimiques et conduit à la désactivation de molécules vitales telles que l’acide folique.
* médicaments antagonistes de l’acide folique. Les antiépileptiques tels que la diphénylhydantoïne et la primidone, les anticonvulsivants tels que la phénytoïne et le phénobarbital et les cytostatiques tels que le métrotrexate diminuent les concentrations plasmatiques d’acide folique par antagonisme d’action ou par inhibition de l’absorption.
* autres causes., Les Gastrectomies, la polyarthrite rhumatoïde, le scorbut ou le manque de traitements à la vitamine C et au salicylate sont des circonstances dans lesquelles les chiffres d’acide folique peuvent être réduits en raison de leur implication dans la genèse des anémies.
dans l’une de ces situations, une carence en acide folique conditionnera un traitement à rétablir et à atteindre des concentrations plasmatiques normales ou extraordinaires.,
acide lévofolinique
au XIX Congrès de Médecine périnatale tenu à Saint-Sébastien (2003), un article a été présenté sur l’efficacité prépondérante de l’acide lévofolinique par rapport à l’acide folique pour induire une diminution plus intense et plus précoce de l’homocystéine plasmatique. Le Dr Juan Carlos Melchor Marcos, du Département D’obstétrique et de gynécologie de L’hôpital de Cruces de Bilbao, a également établi que l’hyperhomocystéinémie est impliquée dans l’avortement répété, le décollement placentaire et la prééclampsie de grossesse., Par conséquent, il a recommandé la prescription de 5 mg par jour d’acide lévofolinique aux femmes qui ne planifient pas leur grossesse et qui ne prennent pas d’acide folique avant la conception, afin d’atteindre les valeurs d’homocystéine plus rapidement et intensément.13 Le Dr Oscar Martínez, de L’Hôpital Gregorio Marañón de Madrid, est également un fervent partisan de cette alternative de l’acide lévofolinique. La diminution de l’homocystéine plasmatique est évidente le deuxième jour de l’initiation du traitement par lévofoline et, le dixième jour, une augmentation du folate intra-érythrocytaire peut être observée14., Cette proposition permet d’établir une protection rapide et efficace contre les MTN, pour les femmes qui n’ont pas planifié leur grossesse et qui, par conséquent, n’ont pas pris d’acide folique auparavant.,
l’importance de l’acide folique réside dans son état de substance essentielle au développement du fœtus dans les premiers stades de sa vie, au stade de la formation du système nerveux, jusqu’à sa fermeture dans la sixième semaine de gestation
schéma de l’acide folique
certains scientifiques ont préconisé d’enrichir les farines et les grains avec fólico10 folique et ont obtenu des résultats très satisfaisants dans la réduction du nombre de cas de DNT., Dans d’autres pays, l’administration d’acide folique dans les pilules 11 a été recommandée pendant la période à risque, c’est-à-dire pendant les six premières semaines de gestation, qui est la phase de formation du tube neural. Les résultats ont également donné des chiffres encourageants.
la question quantitative de l’acide folique reste discutable et seule une dose efficace minimale de 0,4 mg a été convenue, bien que dans la pratique clinique, des doses beaucoup plus élevées soient utilisées, autour de 5 mg par jour.12,
l’impossibilité éthique de mener des essais randomisés en double aveugle signifie que nous ne pouvons pas évaluer ou évaluer l’efficacité de l’acide folique contre les folates synthétiques dans la prévention des MTN.
les CDC (Centers for Disease Control and Prevention) estiment que si la recommandation d’administrer 0,4 mg (400 microgrammes) d’acide folique aux femmes en âge de procréer, 1 mois avant et 3 mois après la fécondation était vraiment respectée, environ 50 à 70% des anomalies du tube neural (ATN) chez les nouveau-nés pourraient être évitées., Si la femme enceinte a déjà connu une sorte d’incidence de malformations du tube neural, elle recommande d’augmenter la dose d’acide folique à 4 mg par jour.
d’autre part, les statistiques indiquent que la plupart des grossesses affectées par un DTN apparaissent chez des femmes sans facteurs de risque, ce qui rend toutes les femmes en âge de procréer possibles mères avec des enfants affectés par DTN si elles ne se protègent pas en prenant des suppléments d’acide folique., Ainsi, la population cible visée par les actions préventives de l’acide folique est toute femme susceptible de tomber enceinte, c’est-à-dire toute femme fertile et ayant des relations sexuelles.
l’acide folique est recommandé à toutes les femmes fertiles pour prévenir les anomalies du tube neural chez le nouveau-né. Les anomalies du tube Neural sont: spina bifida, anencéphalie, fente labiale, fente palatine, etc., bien que pas tous induits par un déficit en acide folique dans la gestation.,
Les Différences en matière de posologie sont évidentes dans la variété des présentations commerciales dans l’industrie pharmaceutique (Tableau 4).
il n’y a aucun signe de toxicité ou folique hypervitaminose. Cette absence d’effets indésirables associés à un excès d’acide folique alimentaire signifie que son utilisation peut être généralisée sans risques pour la santé des femmes. Certains incidents liés à la consommation de dérivés synthétiques ont été signalés, mais sans évaluation toxicologique., Certains cas d’érythème, de vertiges, d’hypotension et de bronchospasme ont été rapportés. En ce qui concerne l’administration de fortes doses d’acide folique par voie orale, seule ou associée à de la vitamine B12, aucun effet indésirable ou réaction toxique n’a été détecté, atteignant même des doses de 10 mg par jour pendant des mois. Malgré tout, il faut considérer qu’un excès d’acide folique détourne la synthèse de L’ADN en ARN, ce qui entraînerait une recrudescence de l’anémie mégaloblastique et de ses lésions neurologiques.,
l’acide folique interagit avec les anticonvulsivants (phénytoïne, phénobarbital et primidone), avec le cotrimoxazole (sulfaméthoxazole plus trimétroprim), le fluorouracile, la sulfasalazine, le méthotrexate, les barbituriques et les contraceptifs oraux. Les mécanismes d’interaction sont principalement l’antagonisme compétitif, mais aussi par induction ou inhibition enzymatique., *
étude sur l’utilisation préventive réelle
dans une étude transversale menée en 2003 dans des pharmacies communautaires ayant participé à l’atelier sur les soins pharmaceutiques pendant la grossesse au COF de Madrid, une série de résultats ont été obtenus en termes de distribution des ordonnances reçues (Tableau 5).,
ont participé à 11 pharmaciens communautaires pendant 1 an ont été données dans 8 pharmacies obtenant un total de 148 femmes dans l’étude: 100 d’entre elles enceintes, 11 dans des programmes de fécondation et 37 prenant de l’acide folique comme prévention pour une grossesse future et planifiée.,
le degré élevé de prescription (80%) de la spécialité Acfol contenant 5 mg d’acide folique et qui est prescrit en une seule dose quotidienne nous fait penser que la plupart des médecins sont enclins à une dose franchement supérieure à celle officiellement recommandée. Il est ensuite placé avec 11% des prescriptions de Folidoce qui, en plus de l’acide folique, contient de la cyanocobalamine (vitamine B12), en tenant compte du fait que les traitements prolongés à l’acide folique entraînent une diminution de la concentration plasmatique de vitamine B12., D’autre part, c’est la seule spécialité qui propose officiellement la dose recommandée.
de toutes les Spécialités commercialisées, seul le Laboratoire de Normovite Antianemic a dû éviter le lactose comme excipient, détail qui apprécie sans aucun doute toutes les personnes intolérantes au lactose et les pharmaciens car ils n’ont pas à s’en soucier dans la distribution.,
méthode
Les pharmaciens consignaient systématiquement dans leurs dossiers toutes les femmes qui demandaient de l’acide folique dans leurs pharmacies, en prenant note de la spécialité pharmaceutique, de la dose prescrite, de la date de début et d’autres données d’intérêt professionnel., Ils ont évalué le pourcentage quantitatif de femmes prenant correctement l’acide folique, c’est-à-dire un mois avant la fécondation et pendant la gestation, par rapport au nombre de femmes qui ont commencé à le prendre trop tard, et par conséquent, son administration a été inutile dans la prévention des maladies du tube neural. Ils ont vérifié que l’acide folique est généralement prescrit lorsque la grossesse est certaine et que ce sont les femmes qui suivent des programmes de fécondation, ou celles qui appartiennent à des groupes à risque, qui prennent rationnellement la dose d’acide folique.,
résultats
95% des femmes enceintes enregistrées ont pris de l’acide folique pendant la gestation. Parmi eux:
* seulement 14% des femmes enceintes ont pris de l’acide folique 1 mois avant la conception.
* 56% ont commencé à prendre de l’acide folique environ 1 mois après la fécondation.
* 6% commencent à prendre de l’acide folique à 2 mois de gestation, ce qui coïncide avec le moment où ils vont chez le gynécologue.,
* 2% ne vont pas chez le gynécologue avant 3 mois après la conception, après le test de grossesse, car ils n’ont eu aucun impact sur leur santé.
* 10% participaient à des programmes de fertilisation ou de planification.
* 7% ne restent pas fidèles au programme de suivi.
en revanche, 5% des femmes enceintes ne prennent pas, n’ont pas pris ou n’ont pas été prescrites d’acide folique à tout moment.
Propositions d’actions
* incorporer l’acide folique aux spécialités avec des anovulateurs., Il est démontré que l’administration de contraceptifs oraux entraîne une diminution des concentrations d’acide folique. Un supplément d’acide folique dans les pilules contraceptives servirait à contrecarrer l’effet et à incorporer une contribution supplémentaire aux femmes en âge de procréer.
* enrichir les aliments avec de l’acide folique.
* promouvoir la consultation préconception à tous les niveaux et de tous les maillons santé.
* divulguer l’importance de l’utilisation préventive de l’acide folique avant la conception., Il essaierait d’agir spécifiquement lorsque le test ou le test de grossesse est négatif et comme conseil de santé pour une occasion future.
* souligner l’importance de la planification familiale. Plus de 50% des grossesses sont non planifiées.
* recommander la prescription de folinic aux femmes qui découvrent qu’elles sont enceintes et qu’elles ne sont pas protégées par l’acide folique. La diminution de l’homocystéine plasmatique est évidente le deuxième jour d’initiation du traitement par lévofoline15.,
* organiser des campagnes d’information auprès des institutions en utilisant tous les moyens de communication nécessaires pour que la population reçoive les messages. Impliquer les pharmaciens dans des actions visant à informer, étudier et suivre les femmes enceintes et celles de concevoir ou de planifier leur grossesse. Structurez les activités de soins pharmaceutiques dans ce domaine à partir des bureaux de pharmacie.
conclusions
* seulement 14% prennent de l’acide folique avant la fécondation et 86% le prennent trop tard.,
* Une campagne d’information est urgente.
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