L’acné keloidalis nuchae (AKN) est une affection dermatologique frustrante qui est souvent aussi vexante pour les patients qu’elle est difficile à gérer pour leurs dermatologues consultants. AKN présente des pustules et des papules qui peuvent fusionner en nodules de type chéloïde plus grands situés sur la concavité postérieure du cou près de la ligne du collier.
un facteur commun à la plupart des patients AKN est la présence de cheveux bouclés grossiers dans cette zone.1 des niveaux plus élevés de testostérone ont également été spéculés pour jouer un rôle.,1 les hommes noirs sont le plus souvent touchés, bien que L’AKN ait été noté moins fréquemment chez les patients asiatiques, Hispaniques et caucasiens.1-4 la maladie survient après l’adolescence, la grande majorité des personnes touchées étant âgées de moins de 40 ans.5 il N’a été rapporté que rarement que les femmes souffrent D’AKN.6,7
d’autres facteurs peuvent contribuer au rasage de près ou à l’écrêtage des cheveux et au frottement mécanique des colliers ou des casques.8,9 il a été décrit peu fréquemment en association avec l’utilisation de médicaments, tels que la cyclosporine, et certains médicaments antiépileptiques.,3,10
dans cet article, nous offrons un bref aperçu des options de traitement et un rapport sur un homme afro-américain de 39 ans avec AKN traité par excision électrochirurgicale. L’excision de ce patient a été suivie de l’application topique d’un agent hémostatique et d’une guérison intentionnelle secondaire.
Alternatives thérapeutiques
Les traitements conservateurs pour AKN ont inclus s’abstenir de raser ou de couper de près les cheveux dans la zone touchée. Il semble également utile d’éviter l’occlusion mécanique des casques ou le frottement répétitif des cols de chemise., Les produits antibactériens topiques contenant du peroxyde de benzoyle, de l’érythromycine ou de la clindamycine peuvent également être thérapeutiques. Cependant, si la peau est franchement infectée, des antibiotiques oraux doivent être envisagés à court terme. Si des cultures sont menées, les antibiotiques empiriques peuvent être adaptés aux résultats de sensibilité bactérienne lorsqu’ils deviennent disponibles. Une fois que la maladie bénigne s’est stabilisée, elle est souvent contrôlée par des corticostéroïdes topiques et éventuellement des rétinoïdes.11
l’épilation au Laser (LHR) peut être spécifiquement thérapeutique et peut être préventive au début de L’AKN., Souvent, la principale limitation est l’utilisation efficace de la LHR dans les types de peau plus foncés. Le succès a été rapporté, cependant, en particulier avec la plus longue longueur d’onde 810 nm diode et 1064 nm NdYAG plates-formes laser.L’ablation au laser au dioxyde de carbone 12,13 a également été rapportée, mais peut être limitée par sa capacité limitée à contrôler les saignements rapides ainsi que les temps de guérison postopératoires prolongés et les taux de récurrence relativement élevés.14
Les injections Intralésionnelles d’acétonide de triamcinolone sont souvent un traitement de première ligne une fois que des papules et des nodules de type chéloïde apparaissent.,15 La cryothérapie peut également être efficace, mais son utilisation peut être limitée par des préoccupations concernant l’hypopigmentation post-traitement, qui peut être particulièrement évidente dans les types de peau plus foncés de Fitzpatrick.15
L’Électrodésiccation sous anesthésie locale peut débulquer des lésions plus petites et peut être moins susceptible d’entraîner une hypopigmentation.16 comme pour le traitement des cicatrices chéloïdes traditionnelles, la radiothérapie locale a également été utilisée pour L’AKN.16 les Patients traités par radiothérapie peuvent bénéficier de l’épilation permanente parfois associée à ce traitement., Malheureusement, la radiothérapie peut également s’accompagner de changements cutanés indésirables post-rayonnement et des risques cancérigènes à long terme associés à tous les rayonnements ionisants.16,17 en conséquence, son utilisation dans le traitement de L’AKN est tombée en disgrâce ces dernières années.
L’excision chirurgicale de L’AKN est généralement réservée aux cas réfractaires associés à une charge importante de cicatrice de type chéloïde. Bien que des lésions plus petites puissent être éliminées avec des techniques plus basiques telles que la biopsie par poinçon, les lésions plus grandes nécessitent souvent une excision en ellipse., Les défauts postopératoires modérés peuvent être fermés principalement, mais si des déficits cutanés plus importants existent, d’autres approches telles que l’utilisation d’Extenseurs tissulaires ont été utilisées.18 La Greffe de peau a également été utilisée, mais les résultats cosmétiques sont généralement considérés comme moins favorables avec cette option.19 enfin, la guérison par intention secondaire est une alternative pratique couramment utilisée pour les plaies plus grandes, bien que les patients doivent être prêts à s’engager dans un traitement prolongé des plaies (aussi longtemps que 6-12 semaines).,
rapport de cas: Excision par électrochirurgie
notre patient présentait plusieurs nodules cicatriciels assez gros sur la face postérieure de son cou (Figure 1). Il a décrit que les lésions s’étaient progressivement élargies au cours des dernières années malgré de nombreux traitements par triamcinolone intralésionnelle. Le patient était devenu de plus en plus insatisfait de ces traitements plus conservateurs et était intéressé à poursuivre une solution chirurgicale.
la Figure 1. Préopératoire: acné keloidalis nuchae avec des cicatrices de type chéloïde.,
une excision chirurgicale élective a été réalisée à la suite d’une infiltration locale de lidocaïne avec de l’épinéphrine. Les nodules de type chéloïde ont été soulignés avec un marqueur chirurgical incorporant une marge de 3 mm à 4 mm. Bien qu’il soit généralement recommandé d’effectuer une seule ellipse horizontale pour inclure la racine des cheveux postérieure, étant donné la géométrie et l’emplacement supérieur des lésions chez ce patient, nous avons déterminé qu’une approche personnalisée était plus appropriée dans ce cas.20
Par conséquent, nous avons choisi de procéder avec 2 ellipses horizontales distinctes placées étroitement au-dessus de la racine des cheveux., Les lésions ont été excisées par électrosection à l’aide D’un Ellman Surgitron (Ellman International Inc; Hicksville, NY) en mode biterminal « cut/coag” (rectifié, non filtré) avec une électrode à aiguille fine. L’électrosection en mode mixte « cut / coag » a permis une incision propre avec une résistance tissulaire minimale. Ce mode a simultanément contribué à la prise en charge des saignements concomitants sur le cuir chevelu postérieur hautement vasculaire. Pour s’assurer que l’excision était entièrement sous-folliculaire, le tissu a été incisé jusqu’au niveau de graisse sous-cutanée profonde., Tout point de saignement restant a été facilement géré avec une électrocoagulation focale supplémentaire. Les 2 plaies ouvertes qui en ont résulté ont été laissées à guérir par intention secondaire.
pour aider à limiter le suintement et réduire la possibilité d’hémorragie postopératoire ultérieure, Nous avons choisi D’appliquer WoundSeal (Biolife, LLC; Sarasota, FL) aux lésions après l’excision (Figure 2).
la Figure 2. Peropératoire: Post-électrosection avec agent hémostatique.
Cette poudre hydrophile déshydrate le sang au contact.,21 la poudre contient une résine échangeuse d’ions comprenant du ferrate de potassium, qui provoque l’agglutination des cellules sanguines formant un joint hémostatique et occlusif. Bien que la littérature accompagnant WoundSeal recommande son utilisation dans les plaies d’une profondeur de 1 mm ou moins, le produit a été signalé comme bénéfique dans les plaies plus profondes laissées à guérir secondairement.21,22 la réaction du produit avec le sang est légèrement exothermique. Alors qu’un certain réchauffement de la plaie était évident après son application, chez notre patient, aucun effet fâcheux n’a été noté.,
des pansements traditionnels non adhésifs ont ensuite été appliqués et notre patient a été renvoyé chez lui. Aucun antibiotique prophylactique n’a été prescrit. Instructions d’entretien des plaies inclus deux fois par jour, trempages d’eau chaude suivie de l’application de pommade mupirocine sous un pansement frais. Ces trempages ont finalement éliminé la poudre hémostatique résiduelle ainsi que toute croûte séreuse persistante.
Discussion
l’excision à froid est difficile en raison des saignements souvent rapides associés à l’incision du cuir chevelu., L’électrosection Pure à elle seule offre peu ou pas d’avantage à cet égard, mais si les réglages sont combinés avec des formes d’onde de coagulation amorties, cela présente un avantage en fournissant à la fois une incision précise tout en aidant simultanément à contrôler le saignement le long des bords de la plaie.
alors que la tension de la plaie après la fermeture primaire traditionnelle peut être associée à des restrictions postopératoires précoces de la flexion du cou ou même entraîner une extension du cou de base, ces problèmes sont contournés par la guérison par intention secondaire (SIH).,20,23 les préoccupations concernant la déhiscence des plaies, qui peuvent compliquer les fermetures suturées, sont également évitées avec SIH. La douleur postopératoire, cependant, a été rapportée dans certaines études pour être plus grande dans les blessures qui ont été laissées ouvertes pour guérir par rapport à celles fermées principalement avec des sutures.20,24 chez les patients traités par SIH, le besoin éventuel d’analgésiques oraux doit être anticipé dans les premiers jours suivant la chirurgie.
l’élargissement de la cicatrice a également été signalé comme une complication tardive après la fermeture primaire après l’excision D’AKN.,24 cela n’est pas inattendu car ces blessures sont souvent soumises à des tensions considérables lors de la fermeture. Sans aucun doute, ce niveau de tension n’est qu’aggravé par la tension associée à la mobilité remarquable inhérente à cette région. Étonnamment, les plaies laissées ouvertes pour le SIH sur le cou postérieur subissent une contraction postopératoire importante et, une fois guéries, leur apparence rivalise souvent avec celle des plaies fermées principalement par des sutures., Remarquablement, les taux de récidive après l’excision D’AKN ont également été rapportés pour être plus élevés avec la fermeture primaire que dans les blessures qui sont autorisées à guérir par intention secondaire.25
résultats du Patient
notre patient a nié tout besoin d’analgésiques après son excision. Ceci est contraire à une série rapportée précédemment qui a noté que 4 des 4 patients AKN traités par électrochirurgie et sih nécessitaient des analgésiques narcotiques pour le contrôle de la douleur.,24 nous supposons que l’agent hémostatique utilisé par notre patient pour sceller la plaie et prévenir l’hémorragie peut également avoir été associé à une diminution de l’inconfort postopératoire précoce.
notre patient a noté que ses blessures étaient complètement guéries 8 semaines après l’intervention. Des photos numériques ont été prises à 12 Semaines (Figure 3). Les 2 grands sites d’excision autorisés à guérir par intention secondaire s’étaient considérablement contractés et à 12 semaines ont été jugés « très acceptables » par le patient., Notre inspection approfondie a révélé une petite quantité de cicatrice légèrement hypertrophique à droite, mais n’a montré aucune autre preuve d’inflammation active liée à L’AKN ou de cicatrice récurrente de type chéloïde. Le patient est resté sans récidive à 4 mois de suivi.
la Figure 3. Postopératoire (12 Semaines): cicatrisation secondaire avec contraction de la plaie.
En résumé, bien QU’AKN puisse être vexant pour les patients, des traitements efficaces sont disponibles., L’excision électrochirurgicale chez notre patient semblait fournir un résultat très satisfaisant et cela a été confirmé dans des rapports similaires décrivant l’excision AKN suivie d’une guérison de deuxième intention.20,25 l’utilisation d’un polymère contenant du ferrate de potassium comme agent hémostatique dans ce cas semble bien tolérée et peut être avantageuse postopératoire à la fois pour limiter le suintement et prévenir les saignements ultérieurs. Chez notre patient, l’inconfort postopératoire semblait également diminué., Une enquête plus approfondie est nécessaire pour confirmer l’utilité postopératoire de cet agent hémostatique et son innocuité dans les plaies plus profondes laissées à guérir secondairement.
Le Dr Torres est un dermatologue pratiquant chez des dermatologues affiliés à Morristown, dans le New Jersey, ainsi qu’un chirurgien Mohs et esthétique. Il enseigne également le Mohs et la chirurgie esthétique dans le cadre d’une bourse de Dermatologie procédurale accréditée par L’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME).
Le Dr Lortie est un fellow de chirurgie Mohs en dermatologie procédurale chez Affiliated Dermatologists à Morristown, NJ.
le Dr, Rogachefsky est un dermatologue pratiquant et le Directeur du programme de la Bourse de Dermatologie procédurale approuvée par L’ACGME chez les dermatologues affiliés & chirurgiens dermatologues à Morristown, NJ.
divulgation: les auteurs ne signalent aucune relation financière pertinente.
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