Blocs nerveux cutanés des membres inférieurs

Jerry D. Vloka et Luc Van Keer

INTRODUCTION

Les blocs des nerfs cutanés fémoraux latéraux, cutanés fémoraux postérieurs, saphènes, suraux et péroniers superficiels sont des techniques anesthésiques utiles pour une variété d’interventions chirurgicales superficielles et comportent un faible risque de complications.,

Indications et contre-indications

le bloc nerveux cutané fémoral latéral a été utilisé pour fournir une anesthésie aux patients pédiatriques subissant une biopsie musculaire et pour fournir une analgésie après une chirurgie du col fémoral chez les patients plus âgés. Le bloc nerveux cutané fémoral postérieur est utilisé pour toute intervention chirurgicale réalisée sur la face postérieure de la cuisse., Les blocs nerveux saphènes, suraux et péroniers superficiels peuvent être utilisés dans le cadre d’un bloc de cheville pour fournir une anesthésie complète au pied et à la cheville, ou ils peuvent être utilisés séparément pour fournir une anesthésie à des parties spécifiques du pied et de la cheville. Les contre-indications à l’exécution de blocs nerveux cutanés du membre inférieur sont peu nombreuses, mais comprennent une infection locale aux sites d’insertion de l’aiguille et une allergie à l’anesthésique local.,

Anatomie Fonctionnelle

les nerfs cutanés des extrémités sont bloqués par injection d’anesthésique local dans les couches sous-cutanées au-dessus du fascia musculaire. Le tissu sous-cutané contient une quantité variable de graisse, de nerfs superficiels et de vaisseaux. Profondément à cette zone se trouve une couche membraneuse dure, fascia profond de l’extrémité inférieure enfermant les muscles de la jambe. Ce fascia profond est pénétré par de nombreux nerfs et vaisseaux superficiels.

l’innervation cutanée du membre inférieur est réalisée par les nerfs qui font partie des plexus lombaires et sciatiques (Figures 1 et 2)., Un examen plus détaillé de l’anatomie pertinente est fourni avec une description des procédures de bloc individuelles dans L’Anatomie Fonctionnelle de L’anesthésie régionale.

choix de L’anesthésique Local

tout anesthésique local peut être utilisé pour les blocs cutanés des membres inférieurs; le choix est basé principalement sur la durée de blocage souhaitée., Puisque ces blocs n’ont pas comme conséquence le bloc moteur, les anesthésiques locaux de longeracting sont le plus généralement choisis (par exemple, 0.2% -0.5% ropivacaine ou 0.25% -0.5% bupivacaine). Lorsque vous effectuez des blocs dans la région de la cheville, il est toujours prudent d’éviter d’utiliser de l’épinéphrine en raison du risque de diminution du flux sanguin vers les orteils. Le temps d’apparition du bloc dépend de l’anesthésique local utilisé (Tableau 1).

bloc nerveux cutané fémoral latéral

considérations générales

Ce bloc peut être utilisé pour fournir une anesthésie complète chez les patients subissant une greffe de peau sur l’aspect latéral de la cuisse, ou il peut être combiné avec un bloc fémoral ou un bloc sciatique., Son utilisation a également été rapportée comme outil de diagnostic pour la meralgie paresthetica, névralgie du nerf cutané fémoral latéral de la cuisse.

Distribution de L’anesthésie

le nerf cutané fémoral latéral procure une sensation à l’aspect antérolatéral de la cuisse (voir Figure 1). Chez certains patients cependant, le nerf peut fournir étonnamment grand territoire d’innervation de la cuisse antérieure ainsi.

positionnement du Patient

le patient est en décubitus dorsal et la colonne vertébrale iliaque antérieure supérieure est palpée et marquée.,

points de repère anatomiques

le point de repère principal pour le blocage latéral du nerf cutané fémoral est la colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure. Le nerf cutané fémoral latéral émerge de la bordure latérale du muscle majeur psoas et traverse le muscle iliaque obliquement vers la colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure, où il alimente le péritoine pariétal de la fosse iliaque., Le nerf passe ensuite dans la cuisse derrière ou à travers le ligament inguinal, variablement médial à la colonne vertébrale iliaque antérieure (généralement environ 1 cm) ou à travers l’origine tendineuse du muscle sartorius, se divisant en branches antérieure et postérieure.

la branche antérieure devient superficielle à environ 10 cm distale de la colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure fournissant une innervation à la peau de la cuisse antérieure et latérale jusqu’au genou., Il se connecte en phase terminale avec les branches cutanées de la division antérieure du nerf fémoral et la branche infrapatellaire du nerf saphène, formant le plexus rotulien. La branche postérieure perce le fascia lata plus haut que l’antérieur, se divisant pour alimenter la peau sur la surface latérale du plus grand trochanter à environ le milieu de la cuisse et parfois aussi fournir la peau fessière.

Technique

Une aiguille de calibre 22-25 est insérée 2 cm médial et 2 cm distal à la colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure (Figure 3)., L’aiguille est avancée jusqu’à ce qu’une perte de résistance ou un « pop” soit ressenti lorsque l’aiguille traverse le fascia lata. Étant donné que ce fascia « donne » n’est pas cohérent et que sa perception peut varier selon les praticiens, l’anesthésique local est injecté en éventail au-dessus et au-dessous du fascia lata, du médial au latéral. Un volume de 10 mL d’anesthésique local est injecté pour ce bloc., Bien que le nerf cutané fémoral latéral soit un nerf sensoriel, des concentrations relativement plus élevées de lo, anesthésique local à action g sont utiles pour augmenter le taux de succès (0,5% de ropivacaïne ou de bupivacaïne) car il s’agit d’une technique « aveugle” essentielle. Alternativement, un stimulateur nerveux (2 mA, 1 msec) peut être utilisé pour élire la sensation de paresthésie dans la distribution typique du nerf pour assurer son emplacement.

lorsqu’il est utilisé pour fournir une anesthésie pour un site de récolte de greffe de peau sur la cuisse latérale, l’innervation périphérique du nerf cutané fémoral latéral chez des patients spécifiques est décrite avant de commencer la récolte. Parce qu’il n’y a pas de structures vasculaires plus grandes ou d’autres organes à proximité, le blocage du nerf cutané fémoral latéral comporte un risque minimal de complications.,

nerf cutané postérieur du bloc de la cuisse

Considérations générales

ce bloc a été utilisé chez les patients brûlés avec la peau du donneur pour une greffe prélevée sur la cuisse postérieure ou dans le cadre d’un bloc nerveux cutané poplité / fémoral postérieur dans le décapage de la veine saphène courte.

Distribution de L’anesthésie

le nerf cutané postérieur de la cuisse innerve la peau sur la cuisse postérieure entre les nerfs cutanés fémoral latéral et cutané fémoral antérieur (voir Figure 2).,

positionnement du Patient

le patient peut être placé en position couchée, en position de décubitus latéral (illustré aux Figures 4 et 5), ou en décubitus dorsal avec la jambe élevée de 90 degrés.

repères anatomiques

le nerf cutané fémoral postérieur provient des branches dorsales des premier et deuxième rami sacré et des branches ventrales des deuxième et troisième rami sacré.,

il traverse le plus grand foramen sciatique sous le piriforme et descend sous le muscle grand fessier avec les vaisseaux fessiers inférieurs, postérieurs ou médiaux au nerf sciatique. Le nerf descend ensuite à l’arrière de la cuisse jusqu’au fascia lata. Ses branches sont toutes cutanées et sont réparties dans la région fessière, le périnée et l’aspect fléchisseur de la cuisse et de la jambe.

Technique

le pli fessier est identifié et 10 mL d’anesthésique local sont injectés par voie sous-cutanée afin de soulever un sifflement cutané (voir Figure 4)., De plus, au milieu du pli fessier, 5 mL d’anesthésique local sont injectés à un niveau plus profond, en utilisant une technique de ventilateur pour atteindre le nerf qui n’a pas émergé à travers le fascia profond. Pour bloquer le nerf cutané postérieur de la cuisse au-dessus du niveau du genou, comme pour le décapage de la veine saphène courte (en complément du bloc poplité), 10 mL d’anesthésique local sont injectés par voie sous-cutanée le long d’une ligne 5 cm au-dessus et parallèle au pli poplité (voir Figure 5).,

bloc de nerf saphène

Considérations générales

le bloc de nerf saphène est le plus souvent utilisé en combinaison avec un bloc de nerf sciatique ou un bloc poplité pour compléter l’anesthésie de la jambe inférieure pour diverses procédures vasculaires, orthopédiques et podiatriques. Le nerf saphène est une branche cutanée terminale du nerf fémoral. Son cours est dans le tissu sous-cutané de la peau sur l’aspect médial de la cheville et du pied. Tous les nerfs cutanés du pied doivent être considérés comme un réseau neuronal plutôt que comme des territoires d’innervation bien définis de nerfs spécifiques.,

Distribution de L’anesthésie

Le nerf saphène innerve la peau sur les aspects médial, antéromédial et postéromédial de la jambe inférieure au-dessus du genou (partie du plexus rotulien) jusqu’à la première articulation métatarsophalangienne dans certains cas (Figures 1 et 7).

positionnement du Patient

le patient est placé en décubitus dorsal avec la jambe à bloquer soutenue par un repose-pieds.

repères anatomiques

le point de repère principal de ce bloc est la tubérosité tibiale, une proéminence osseuse facilement reconnaissable et palpable sur la face antérieure du tibia, à quelques centimètres distaux de la rotule (Figure 6). Le nerf saphène est la plus grande branche cutanée du nerf fémoral. Il descend latéralement à l’artère fémorale dans le canal adducteur, où il traverse antérieurement pour devenir médial à l’artère., Il se déroule verticalement le long du côté médial du genou derrière le sartorius, perce le fascia lata entre les tendons du Sartorius et du gracilis, puis devient sous-cutané. De là, il descend sur le côté médial de la jambe avec la longue veine saphène. Notez que le nerf saphène se divise en de nombreuses petites branches lorsqu’il pénètre dans l’espace sous-cutané, et, en tant que tel, il est souvent difficile d’obtenir le bloc de l’ensemble du réseau nerveux saphène étendu.

Techniques

le bloc de champ sous le genou est réalisé avec le patient en décubitus dorsal. Cinq à 10 mL d’anesthésique local sont injectés sous forme d’anneau profondément sous-cutané, commençant à la surface médiale du condyle tibial et se terminant à l’aspect dorsomédial du mollet supérieur (Figure 8).

Une technique périveineuse a également été décrite, basée sur la relation étroite entre la veine saphène et le nerf, pour obtenir un taux de réussite plus élevé., Tout d’abord, la veine saphène est identifiée à l’aide d’un garrot autour de la jambe en position dépendante. La technique consiste à injecter 5 mL d’anesthésique local en éventail autour de la veine du côté médial de la jambe juste distale de la rotule. Cette technique, cependant, comporte un faible risque de créer un hématome si la veine saphène est perforée.

dans l’approche transsartoriale, avec le patient en décubitus dorsal, une peau est soulevée au-dessus du ventre du muscle sartorius. Le muscle sartorius peut être palpé juste au-dessus du genou avec la jambe étendue et activement élevée., L’aiguille est insérée à 1 Largeur de doigt au-dessus de la rotule légèrement postérieure au plan coronal et légèrement caudad à travers le ventre musculaire du sartorius jusqu’à ce qu’une perte de résistance identifie le tissu adipeux subsartorial. La profondeur d’insertion est généralement entre 1,5 et 3,0 cm. Après une aspiration négative pour le sang, 10 mL d’anesthésique local sont injectés.

pour la chirurgie du pied, le nerf saphène est mieux bloqué juste au-dessus de la malléole médiale, similaire à la technique du blocage de la cheville (Figure 9). En utilisant un 1.5-in., aiguille, 6-8 mL d’anesthésique local est injecté par voie sous-cutanée immédiatement au-dessus de la malléole médiale de manière annulaire. La complication la plus fréquemment rapportée de ce bloc est un hématome de la veine saphène au site d’injection.

le nerf saphène peut également être bloqué en utilisant une technique de stimulateur nerveux et en effectuant un bloc de nerf fémoral de faible volume (voir bloc de nerf fémoral)., L’Injection de 10 mL d’anesthésique local après l’obtention soit d’une réponse musculaire médiale, signifiée par la contraction du muscle vastus medialis, soit d’une réponse musculaire antérieure, signifiée par la contraction du muscle droit femoris et l’élévation de la rotule, entraîne un taux élevé de succès du bloc.

la Neurostimulation du compartiment médial du nerf fémoral nécessite encore moins de volume d’anesthésique local, par rapport à celui d’un bloc fémoral standard.,

dans une comparaison des différentes approches du bloc nerveux saphène, l’approche transsartorielle a entraîné un blocage sensoriel à 100% de l’aspect médial de la jambe, alors que le bloc périfémoral et le bloc de champ sous le genou n’ont réussi que dans 70% des cas. Le bloc condyle fémoral médial a entraîné 40% des patients ayant un blocage sensoriel de l’aspect médial de la jambe avec seulement 25% ayant une anesthésie complète au niveau de la malléole médiale., Cela a corroboré les résultats d’une étude précédente dans laquelle 94% des patients avaient subi une anesthésie complète de la malléole médiale après un bloc nerveux saphène transsartoriel. Cependant, le nerf saphène n’atteint souvent pas le niveau de la malléole médiale. L’introduction de techniques guidées par ultrasons et plusieurs études soutenant son utilisation comme alternative au bloc fémoral pour l’arthroplastie totale du genou ont considérablement accru l’intérêt pour l’approche transsartorielle (ou « canal adducteur”) du nerf saphène.,

bloc de nerf SURAL

Considérations générales

le bloc de nerf sural est utilisé pour la chirurgie superficielle sur l’aspect latéral de la cheville et du pied et en conjonction avec le bloc de cheville pour la chirurgie du pied et des orteils.

Distribution de L’anesthésie

le nerf sural innerve la peau postérieure et latérale du tiers distal de la jambe le long du côté latéral du pied et du petit orteil (voir Figure 1).

positionnement du Patient

pour la procédure de blocage, le patient peut être positionné en position couchée ou couchée avec la cheville soutenue par un repose-pieds.,

Repères Anatomiques

Le nerf sural, une branche du nerf tibial, perce les fascias profonds proximale de la jambe et est rejoint par une branche du nerf fibulaire commun. Il descend près de la veine saphène inférieure et entre la malléole latérale et le calcanéum.

Technique

à l’Aide d’un 1.5-dans., Aiguille de calibre 25, un wheal cutané est soulevé latéralement au tendon d’Achille et juste au-dessus de la malléole latérale (Figure 10). L’aiguille est ensuite insérée à travers la molaire et avancée vers le péroné tout en injectant 6-8 mL d’anesthésique local.,

bloc péronier superficiel

Considérations générales

un bloc péronier superficiel est utilisé seul ou en combinaison avec d’autres blocs pour la chirurgie du pied ou la venographie ascendante.

Distribution de L’anesthésie

les branches péronières superficielles innervent la peau dorsale de tous les orteils, sauf celle du côté latéral du cinquième et des côtés adjacents des premier et deuxième orteils (voir Figures 1 et 2).,

repères anatomiques

le nerf péronier superficiel commence à la bifurcation péronière commune. Il perce le fascia profond dans le tiers distal de la jambe. Il descend la jambe adjacente au muscle extenseur digitorum longus, où il se divise en branches terminales au-dessus de la cheville.

positionnement du Patient

pour la procédure de blocage, le patient peut être positionné en décubitus dorsal avec la cheville soutenue par un repose-pieds.

Technique

le nerf péronier superficiel est bloqué immédiatement au-dessus et médial à la malléole latérale., 5-10 mL d’anesthésique local sont injectés pour former un sifflement sous-cutané du tendon long de l’extenseur hallucis à la surface antérieure de la malléole latérale (Figure 11).

COMPLICATIONS

peu de complications résultent de l’exécution de blocs nerveux cutanés du membre inférieur. Les complications possibles et les suggestions pour les éviter sont décrites dans le tableau 2.