un aperçu des lignes directrices pour le codage de la coloscopie
la coloscopie de dépistage est un service avec une couverture de premier dollar. Un test de dépistage avec une note A ou B de la Us Preventive Services Task Force, ne devrait pas avoir de montant dû au patient, puisque L’Affordable Care Act (ACA) a été adopté. Mais, si le chirurgien ou le gastro-entérologue prend une biopsie ou supprime un polype? Comment est-ce facturé, et avec quels modificateurs et diagnostics?, CodingIntel fournit des ressources de codage médical détaillées aux médecins et à leur personnel pour les aider à coder avec précision leurs services, y compris des directives de codage de coloscopie avec l’utilisation des codes CPT, des modificateurs PT et 33, et le codage de diagnostic. Tous ces éléments sont importants.
la façon de coder les coloscopies de dépistage, les modificateurs nécessaires et les codes de diagnostic à attribuer peuvent être difficiles pour les médecins. Un domaine de confusion particulière est le dépistage des coloscopies converties en coloscopie diagnostique ou thérapeutique.,
pour compliquer le problème, Medicare utilise des codes de procédure différents de ceux des autres payeurs pour le dépistage et un modificateur différent pour les procédures de dépistage qui deviennent diagnostiques ou thérapeutiques. Cet article de CodingIntel, dédié aux directives de codage de la coloscopie, aidera les médecins, les codeurs et les facturateurs à sélectionner des codes de procédure et de diagnostic précis pour les services de coloscopie.
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Quelle est la différence entre un Test de dépistage et une coloscopie diagnostique?
un test de dépistage est un test fourni à un patient en l’absence de signes ou de symptômes en fonction de son âge, de son sexe, de ses antécédents médicaux et de ses antécédents familiaux conformément aux directives médicales. Il est défini par la population sur laquelle le test est effectué, et non par les résultats ou les conclusions du test.
en tant que tel, Le « dépistage” décrit une coloscopie qui est couramment pratiquée sur une personne asymptomatique dans le but de détecter la présence d’un cancer colorectal ou de polypes colorectaux., Le fait qu’un polype ou un cancer soit finalement trouvé ne change pas l’intention de dépistage de cette procédure.
En savoir plus sur le codage du diagnostic pour la coloscopie de dépistage
dans le cadre de L’Affordable Care Act (ACA), Medicare et les tiers payeurs sont tenus de couvrir les services classés A ou B par le U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) sans co-rémunération ni franchise. Autrement dit, le patient n’a pas de montant dû au patient. Cependant, la coloscopie diagnostique est un test effectué à la suite d’une découverte, d’un signe ou d’un symptôme anormal., Assurance-maladie ne renonce pas à la quote-part et la franchise lorsque le but de la visite est d’effectuer une coloscopie diagnostique. L’assurance-maladie renonce à la franchise, mais pas à la co-rémunération lorsqu’une procédure prévue comme un dépistage est convertie en une procédure diagnostique ou thérapeutique.
Le terme « coloscopie de surveillance”—une coloscopie réalisée à des intervalles plus fréquents que tous les dix ans parce que le patient a des antécédents personnels de polypes du côlon., Est-ce que cela devrait être facturé comme un dépistage (en l’absence de signes/symptômes actuels) ou un diagnostic, car il est effectué en raison des antécédents personnels du patient? Ni CPT® ni CMS n’abordent cela directement, mais je donnerai mes recommandations ci-dessous, dans le scénario clinique cinq, à la fin de cet article. D’après mon expérience, la surveillance est un autre mot utilisé par les cliniciens pour le dépistage. Et, voir l’article sur le codage du diagnostic pour le dépistage sur CodingIntel; il fournit des références de la clinique de codage.,
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devenez membre!,coloscopie eening:
CPT® code 45378
coloscopie, flexible, flexure proximale à splénique; diagnostic, avec ou sans prélèvement d’échantillons par brossage ou lavage, avec ou sans décompression du côlon(procédure séparée)
et
soins de santé codes du common procedural coding system (HCPCS) g0105 et g0121
g0105 dépistage du cancer colorectal; coloscopie sur une personne à haut risque)
g0121 (dépistage du cancer colorectal; coloscopie sur une personne ne répondant pas aux critères de risque élevé.,
pourquoi deux ensembles de codes dans le codage des directives de coloscopie?
Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont développé les codes HCPCS pour différencier les coloscopies de dépistage et de diagnostic dans la population de Medicare.
Commune de codes diagnostiques pour le dépistage du cancer colorectal suivants:
- Z12.11 (rencontre pour le dépistage des tumeurs malignes du côlon)
- Z80.0 (antécédents familiaux de tumeur maligne des organes digestifs)
- Z86.010 (antécédents personnels de polypes coliques).,
premier scénario clinique:
un patient de L’assurance-maladie âgé de 70 ans appelle le cabinet du chirurgien et demande une coloscopie de dépistage. La coloscopie précédente du patient était à 59 ans et était normale. Le patient n’a pas d’antécédents de polypes ou de cancer colorectal et aucun de ses frères et sœurs, parents ou enfants n’a d’antécédents de polypes ou de cancer colorectal. Le patient est admissible à une coloscopie de dépistage. Les procédures et diagnostics à déclaration obligatoire comprennent:
- g0121, dépistage du cancer colorectal; coloscopie sur une personne ne répondant pas aux critères de risque élevé
- Z12.,11, rencontre pour le dépistage des tumeurs malignes du côlon
le code HCPCS est le code correct à utiliser—pas le code CPT®—parce que le patient est un patient de Medicare. De plus, G0121 est choisi parce que le patient n’est pas identifié comme à haut risque.,
G0121
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Common colorectal screening diagnosis codes |
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ICD-10-CM |
Description |
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Z12.,11 |
Encounter for screening for malignant neoplasm of colon |
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Z80.0 |
Family history of malignant neoplasm of digestive organs |
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Z86.,010 |
antécédents personnels de polypes du côlon |
Service E/M avant une coloscopie de dépistage
typiquement, les codes de procédure avec 0, 10 ou 90-les périodes globales de jour incluent le travail pré-opératoire, le travail peropératoire et le travail postopératoire dans les unités de valeur relative (UVR) attribuées. Par conséquent, la Politique de SMC ne permet pas le paiement d’un service D’évaluation et de gestion (E/M) avant une coloscopie de dépistage., En 2005, le transporteur Medicare de Rhode Island a expliqué la Politique de cette façon:
« Medicare ne couvre pas un E / M avant une coloscopie de dépistage. Un article ou un service doit avoir une catégorie de prestations définies dans la loi pour être couvert par Medicare. Par exemple, les services de médecins sont couverts par l’article 1861(s)(1) de la Loi sur la sécurité sociale., Toutefois, l’alinéa 1862(a)(1)(A) stipule qu’aucun paiement ne peut être effectué pour des articles ou des services qui ne sont pas raisonnables et nécessaires au diagnostic ou au traitement d’une maladie ou d’une blessure ou pour améliorer le fonctionnement d’un membre du corps malformé.
en outre, le paragraphe 1862(a)(7) interdit le paiement pour les examens physiques de routine. Ces articles interdisent le paiement des services de dépistage de routine, c’est-à-dire les services fournis en l’absence de signes, symptômes, plaintes ou antécédents personnels de maladie ou de blessure., … Bien que la loi prévoit expressément une coloscopie de dépistage, elle ne prévoit pas non plus spécifiquement une visite de dépistage distincte avant l’intervention. Le Bureau de L’avocat général (OGC) a été consulté pour déterminer si les articles 1861(s)(2)(R) et 1861(pp) pouvaient être interprétés de manière à permettre un paiement distinct pour une visite de dépistage préalable à la procédure en plus de la coloscopie de dépistage. L’OGC indique que la loi ne prévoit pas une telle visite de contrôle préalable à la procédure., »
Medicare définit un E / M avant une coloscopie de dépistage comme une routine, et donc non couverte. Cependant, lorsque l’intention de la visite est une coloscopie diagnostique, un E/M avant la procédure ordonnée pour un constat, un signe ou un symptôme est un service couvert.
Les tiers payeurs qui ne suivent pas les directives de L’assurance-maladie peuvent rembourser un chirurgien pour un service E/M avant une coloscopie de dépistage. Cependant, ces visites sont généralement documentées de manière à ce que le niveau de service E/M soit faible., Un nouveau patient ou une consultation signalée comme étant de niveau trois ou supérieur nécessite quatre éléments de l’histoire de la maladie actuelle (HPI). Les éléments HPI sont l’emplacement, la qualité, la gravité, la durée, le moment, le contexte, les facteurs de modification et les signes et symptômes associés. Pour un patient qui ne présente aucune plainte pour le dépistage, l’IPH ne comporte généralement pas quatre de ces éléments.,
coloscopie de dépistage pour les Patients de Medicare
Signaler une coloscopie de dépistage pour un patient de Medicare utilisant G0105 (dépistage du cancer colorectal; coloscopie sur la personne à haut risque) et G0121 (dépistage du cancer colorectal; coloscopie sur la personne ne répondant pas aux critères de risque élevé).
Les bénéficiaires de L’assurance-maladie sans facteurs de risque élevés sont admissibles à une coloscopie de dépistage tous les dix ans. Les bénéficiaires à haut risque de développer un cancer colorectal sont admissibles une fois tous les 24 mois., L’assurance-maladie considère une personne à haut risque de développer un cancer colorectal comme une personne qui a un ou plusieurs des éléments suivants:
- Un parent proche (frère, parent ou enfant) qui a eu un cancer colorectal ou un polype adénomateux.
- antécédents familiaux de polypose adénomateuse familiale.
- Une histoire familiale de cancer colorectal héréditaire sans polypose.
- Une histoire personnelle des polypes adénomateux.
- Une histoire personnelle de cancer colorectal.
- maladie Inflammatoire de l’intestin, y compris la maladie de Crohn, et la colite ulcéreuse.,
pour signaler une coloscopie de dépistage chez un patient qui n’est pas considéré comme à haut risque de cancer colorectal, utilisez le code HCPCS G0121 et le code de diagnostic Z12.11 (rencontre pour le dépistage des néoplasmes malins du côlon). Pour signaler Le dépistage d’un bénéficiaire de L’assurance-maladie à haut risque de cancer colorectal, utilisez HCPCS G0105 et le code de diagnostic approprié qui nécessite un dépistage plus fréquent.
scénario clinique deux:
Un patient de L’assurance-maladie ayant des antécédents de maladie de Crohn se présente pour une coloscopie de dépistage. Sa coloscopie de dépistage la plus récente remonte à 25 mois., Aucune anomalie n’est trouvée. Les procédures et diagnostics à déclaration obligatoire comprennent:
- g0105, dépistage du cancer Colorectal; coloscopie sur une personne à haut risque
- Z12.11, rencontre pour le dépistage du néoplasme malin du côlon
- K50.80, maladie de Crohn du petit et du gros intestin sans complications
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codes de diagnostic communs de la CIM-10 indiquant un risque élevé |
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Z85.,038 |
Personal history of other malignant neoplasm of large intestine |
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Z85.048 |
Personal history of other malignant neoplasm of rectum, rectosigmoid junction, and anus |
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Z80.0 |
Family history of malignant neoplasm of digestive organs |
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Z86.,010 |
antécédents personnels de polypes du côlon |
coloscopie de dépistage pour les Patients de L’assurance-maladie qui devient diagnostique ou thérapeutique
Il n’est pas rare plus de polypes au moment d’une coloscopie de dépistage. Étant donné que la procédure a été initiée en tant que dépistage, le diagnostic de dépistage est primaire et le ou les polype(s) est secondaire., De plus, le chirurgien ne rapporte pas le code HCPCS de coloscopie de dépistage, mais rapporte le code approprié pour la procédure diagnostique ou thérapeutique effectuée, CPT® code 45379-45392.,iv>
45393
# 45398
Modifier PT
CMS developed the PT modifier to indicate that a colonoscopy that was scheduled as a screening was converted to a diagnostic or therapeutic procedure., Le modificateur PT (Test de dépistage du cancer colorectal, converti en test de diagnostic ou autre procédure) est ajouté au Code CPT®.
ajouter le modificateur PT aux codes CPT® ci-dessus pour indiquer qu’une coloscopie de dépistage programmée a été convertie en diagnostique ou thérapeutique. Le modificateur PT doit également être ajouté au service d’anesthésie. Cela informe Medicare qu’il était un service effectué pour le dépistage et le patient ne sera pas facturé une franchise. Il y aura une co-paie due.,
coloscopie de dépistage pour les Patients Non couverts par L’assurance-maladie
lorsque vous signalez une coloscopie de dépistage sur un patient non couvert par L’assurance-maladie, signalez le code CPT® 45378 et utilisez le code de diagnostic de dépistage approprié. En raison de l’ACA, les Patients couverts par une police d’assurance collective qui a été achetée ou renouvelée après septembre 2010 n’auront pas de quote-part ou de franchise, à moins que le régime ne demande le statut acquis.
scénario clinique trois:
un patient de 52 ans appelle le cabinet du chirurgien et demande une coloscopie de dépistage. Le patient n’a jamais eu de coloscopie de dépistage., Le patient n’a pas d’antécédents de polypes et aucun de ses frères et sœurs, parents ou enfants n’a d’antécédents de polypes ou de cancer du côlon. Le patient est admissible à une coloscopie de dépistage. La procédure et les diagnostics à déclarer comprennent:
- 45378, coloscopie, flexible, flexion proximale à splénique; diagnostic, avec ou sans prélèvement d’échantillons par brossage ou lavage, avec ou sans décompression du côlon(procédure séparée)
- Z12.,11, rencontre pour le dépistage du néoplasme malin du côlon
coloscopie de dépistage pour les Patients Non couverts par L’assurance-maladie qui devient diagnostique ou thérapeutique
Lorsqu’une coloscopie de dépistage se transforme en procédure diagnostique ou thérapeutique pour un patient non couvert par L’assurance-maladie, le chirurgien doit documenter que l’intention de la procédure était le dépistage afin que l’assurance du patient puisse traiter la demande sans frais de sa poche conformément à la LCA., CPT® a développé le modificateur 33 pour les services préventifs, » lorsque le but principal du service est la prestation d’un service fondé sur des données probantes conformément à une évaluation a ou B du groupe de travail sur les Services Préventifs des États-Unis et d’autres services préventifs identifiés dans les mandats de services préventifs (législatifs ou réglementaires), le service” Par exemple, si un chirurgien effectuant une coloscopie de dépistage trouve et enlève un polype avec une caisse claire, utilisez le code CPT® 45385 et ajoutez le modificateur 33 au code CPT®.,
scénario clinique quatre:
le même patient de 52 ans de l’exemple précédent a eu un résultat anormal lors de sa coloscopie de dépistage. Le chirurgien enlève un polype avec une technique de caisse claire. La procédure et les diagnostics à déclarer comprennent:
- 45385-33, coloscopie, flexible, flexure proximale à splénique; avec ablation de la(des) tumeur(s), Du (des) polype (s) ou d’autres lésions par la technique du piège
- Z12.11, rencontre pour le dépistage des néoplasmes malins du côlon
- polype K63.5 du côlon
dans ce cas, signaler Z12.,11 comme diagnostic primaire pour indiquer qu’il était prévu comme test de dépistage et K63.5 comme diagnostic secondaire. En outre, le modificateur 33 indique au payeur que le but principal du test était le dépistage, conformément à la pratique fondée sur des données probantes telle qu’identifiée par L’USPSTF.
L’Ordre des codes de diagnostic est Important pour une procédure de dépistage devenue diagnostique
lorsque l’intention d’une visite est le dépistage et que les résultats donnent lieu à un service diagnostique ou thérapeutique, l’ordre des codes de diagnostic peut affecter la façon dont les payeurs traitent la demande., Il y a une variation considérable dans la façon dont les payeurs traitent les demandes, et l’ordre du code de diagnostic peut affecter si le patient a des dépenses de sa poche pour la procédure. Le dépistage diagnostic code doit être placé dans la première position du formulaire de demande et les conclusions ou l’état de diagnostic dans la deuxième position. Il est important de vérifier la préférence de déclaration d’un payeur pour éviter les refus de paiement.
Il existe deux ensembles de codes de procédure qui décrivent les services de coloscopie., De plus, il existe différents modificateurs de service préventif pour Medicare et d’autres tiers payeurs. L’ordre de codage du diagnostic peut influer sur la façon dont un payeur traite la demande et s’il y a des dépenses à payer pour le patient. La maîtrise du codage pour chaque payeur peut se traduire par des coûts de traitement des demandes moins élevés, des paiements plus rapides et moins de plaintes des patients.
scénario Clinique cinq:
À un dépistage de routine, un patient est un polype adénomateux. Le chirurgien recommande que le patient revienne pour une coloscopie de surveillance dans trois ans., (Les recommandations de L’USPSTF ne traitent pas de la fréquence de cette surveillance répétée. L’American Cancer Society a des recommandations.
Ce test est-il diagnostique ou de dépistage? La façon dont il est codé déterminera le montant dû du patient. Je suggère de signaler le service avec le modificateur 33.,
modificateur 33–Services Préventifs: lorsque le but principal du service est la prestation d’un service fondé sur des preuves conformément à une notation USPSTF A ou B en vigueur et d’autres services préventifs identifiés dans les mandats de services préventifs (législatifs ou réglementaires), le service peut être identifié en ajoutant 33 à la procédure.
lors de la déclaration du code de diagnostic, je suggère de signaler Z12.11 (rencontre pour le dépistage des néoplasmes malins des organes digestifs) et Z86.,010 (histoire personnelle des polypes du côlon) deuxième. Le patient devra probablement faire appel à leur compagnie d’assurance. Voir L’article CodingIntel « codage du diagnostic pour la coloscopie de dépistage » pour plus de détails.
ressources supplémentaires
- codage de la procédure pour les coloscopies
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notes de bas de page
« Coverage of coloscopies Under The Affordable Care Act’s Prevention Benefit”, septembre 2012 The Henry Kaiser Family Foundation
Evaluation& visite de la direction avant une coloscopie Medicare Part B Bulletin BCBS of AR: Feb 1, 2005
www.cancer.org/cancer/moreinformation/colorectal-cancer-early-detection-acs-recommendations