l’objectif de base de la gestion des orthèses est d’améliorer le dégagement des orteils pendant le swing et de fournir une stabilité pendant la posture, mais les nouvelles technologies—des composites stockant l’énergie à la stimulation électrique fonctionnelle-font beaucoup plus.
par Jeremy Farley, CPO/L
Le »Drop foot” est une affection affectant le membre inférieur où la capacité de l’individu à dorsiflex ou à relever le pied de manière adéquate est insuffisante, caractérisée par l’équin pendant la phase de balancement de la démarche., La démarche de pied de chute ou la démarche de haut-steppage est souvent caractérisée par une flexion excessive de la hanche et du genou ainsi qu’une flexion plantaire incontrôlée du pied après le contact du talon. Un faible dégagement des orteils pendant le swing peut augmenter le risque de trébucher ou de tomber. En outre, un équin excessif peut prédisposer le pied affecté à entrer en contact avec l’orteil plutôt qu’avec le talon, et l’altération de la démarche qui en résulte peut également contribuer au risque de blessure ou de chute.,
Les symptômes de la chute du pied peuvent être causés par une faiblesse des muscles contrôlant la dorsiflexion du pied (tibialis anterior, extensor hallucis longus et extensor digitorum longus) ou une blessure aux nerfs contrôlant les muscles. « Drop pied” lui-même n’est pas une maladie, mais un symptôme d’une cause sous-jacente., Cette condition est associée à une grande variété de maladies et de troubles, y compris un accident vasculaire cérébral ou un accident vasculaire cérébral, une lésion cérébrale traumatique, une lésion de la moelle épinière, une sténose spinale, une hernie discale, une sclérose en plaques, une poliomyélite, un diabète sucré ou une lésion directe du nerf péronier.
gestion des orthèses
quel que soit le mécanisme de la blessure, le traitement de la chute du pied implique généralement un contreventement avec une orthèse de pied de la cheville, ou AFO., L’objectif de la prise en charge des orthèses est de fournir un dégagement des orteils pendant que le membre affecté se balance et une stabilité pendant que le pied affecté est au sol. L’AFO fonctionne en limitant la vitesse à laquelle le pied plantarflexe pendant la réponse de chargement (claque de pied) et empêche le pied de tomber pendant la phase d’oscillation de la démarche (pied de baisse).1,2 Cela empêche l’orteil du pied d’entrer en contact avec le sol et diminue le risque de trébucher.
Les AFOs accomplissent cela en créant un cadre autour du pied et de la cheville., L’AFO s’étend généralement de distale à la tête métatarsienne à juste distale à la tête du péroné. L’AFO peut être fabriqué à partir d’une variété de matériaux, y compris les plastiques, le métal, le cuir et le composite de carbone. Les AFOs en plastique peuvent être prêts à l’emploi (pour une utilisation à court terme) ou moulés sur mesure à partir d’un moulage (pour des cas compliqués ou une utilisation à long terme). Les Afo en métal et en cuir sont généralement utilisés lorsque le contact avec la peau doit être maintenu à un minimum ou que l’utilisation et l’usure sont attendues. Des conceptions hybrides incorporant des plastiques et du métal existent et peuvent être utilisées pour obtenir les avantages des deux systèmes., Typiquement, le style plastique ou les conceptions hybridées sont utilisés en Amérique du Nord, en raison d’un plus grand degré d’acceptation des patients et de contrôle circonférentiel.3
Options de conception
le cadre peut être solide, comme dans un ressort à lames postérieur AFO, dans lequel une coque en plastique soutient la jambe postérieure et la surface plantaire du pied, et l’amplitude de mouvement dépend de la flexibilité de la tige distale. Bien que le ressort à lames postérieur AFO ne soit pas articulé, la résistance à la flexion plantaire peut être contrôlée en ajustant les lignes de garniture à la cheville., Les AFOs articulés combinent généralement un matériau de coque thermoplastique léger avec une articulation de cheville mécanique anatomiquement alignée qui bloque ou résiste à la flexion plantaire. Plus récemment, des Afo à stockage d’énergie ont été développés pour aider à la dorsiflexion et faciliter la propulsion à la poussée chez les patients présentant des muscles fléchisseurs plantaires faibles. Ces dispositifs sont faits d’un matériau avec une certaine flexibilité—initialement des thermoplastiques, maintenant souvent des composites de carbone—qui stocke l’énergie potentielle pendant la phase de stance précoce et la libère au bout du pied.,4 la recherche suggère que cette action semblable à un ressort facilite la cinématique de la cheville et du genou qui sont plus physiologiquement normales.5
Les problèmes d’utilisation de L’afos peuvent inclure le dimensionnement, la difficulté à obtenir un équipement de chaussure approprié et l’inconfort général dû à la chaleur, car le port de l’orthèse rend souvent le porteur chaud. Si le volume des membres inférieurs d’un patient fluctue, comme dans le cas d’un œdème, un AFO thermoplastique standard ou même une version moulée sur mesure peut ne plus s’adapter correctement. La majeure partie de l’orthèse dans la chaussure peut nécessiter une chaussure plus grande, de la moitié à la taille normale.,1
stimulation électrique fonctionnelle
Les récents développements de la stimulation électrique fonctionnelle (FES) au cours des dernières années ont conduit à l’émergence de dispositifs neuroprothétiques, qui fournissent une stimulation électrique aux nerfs qui contrôlent les muscles dorsiflexeurs. La première utilisation d’un stimulateur du nerf péronier transcutané pour améliorer la marche d’un patient victime d’un AVC a été rapportée en 19616;depuis lors, plusieurs autres techniques de stimulation du nerf péronier ont été développées.,7-9 les techniques fondamentales utilisées dans ces dispositifs initiaux sont étonnamment similaires aux dispositifs disponibles aujourd’hui. L’amélioration des processus électroniques et de fabrication a permis la production d’appareils plus petits, plus rapides et plus efficaces. Par exemple, l’appareil d’origine utilisait un commutateur au pied, similaire à celui des appareils d’aujourd’hui, mais connecté au contrôleur à l’aide d’un fil; les versions modernes utilisent des capteurs à distance.
plusieurs fabricants ont développé ces dispositifs pour faciliter le ramassage des orteils avec stimulation musculaire., Innovative Neurotronics a été le premier à commercialiser le WalkAide, Bioness a le système de chute de pied Ness 300 et Odstock Medical Limited a le stimulateur de pied Odstock Dropped, pour n’en nommer que quelques-uns (pour plus d’informations, voir l’encadré, page XX). Tous ces dispositifs utilisent un petit boîtier électronique, généralement porté sur la jambe, pour délivrer un courant électrique au nerf péronier commun et initier la dorsiflexion en activant les muscles du compartiment antérieur (tibialis anterior, extensor hallucis longus et extensor digitorum longus) du tibia., Les dispositifs utilisent un commutateur de talon pour déterminer quand le membre affecté entre en contact avec le sol. Quand il y a du poids sur le talon, l’appareil est éteint. Lorsque le poids est hors du talon, l’appareil s’allume, provoquant la dorsiflex de la cheville. D’autres méthodes pour activer l’appareil ont également été explorées, notamment des capteurs EMG, des capteurs naturels et des capteurs d’inclinaison.,7-9 le WalkAide disponible dans le commerce utilise un capteur d’inclinaison pour déterminer l’orientation de la jambe par rapport à la verticale, initiant une stimulation lorsque la jambe est inclinée vers l’arrière (signifiant une phase de position tardive) et terminant la stimulation lorsque la jambe est inclinée vers l’avant (signifiant la fin de la phase de swing).9
avantages et inconvénients
l’avantage le plus évident de l’utilisation d’un dispositif neuroprothétique est la capacité de fournir des avantages similaires à un AFO sans avoir besoin de contreventement réel., La diminution du poids et l’amélioration de la cosmèse de l’appareil par rapport à un AFO classique peuvent être significatives. Les avantages de l’utilisation d’un stimulateur nerveux comprennent une diminution de la spasticité,10 augmentation de la vitesse de marche,11,12 diminution de l’effort de marche et « effet d’entraînement.”13,14 l’effet d’entraînement est également appelé report, ou le fait que les avantages tirés de l’utilisation de l’appareil restent souvent en place après le retrait de l’appareil., Ces améliorations ont été attribuées à plusieurs facteurs15: diminution de l’activité des réflexes tendineux (tendon D’Achille et tendon rotulien), diminution de la co-contraction spastique et augmentation de la force musculaire. Les autres avantages rapportés comprennent une meilleure symétrie de la démarche et des effets à long terme améliorés par rapport à un AFO conventionnel.16
L’utilisation d’un dispositif neuroprothétique est également associée à certains inconvénients. Les problèmes les plus courants signalés étaient la localisation précise des électrodes et une formation adéquate des patients.10 autres problèmes courants signalés incluent le coût, la fiabilité et la facilité d’utilisation.,13 les coûts des appareils varient selon le fabricant, ainsi que le fournisseur d’assurance, mais les coûts typiques des appareils neuroprothétiques peuvent être huit à 10 fois supérieurs à ceux d’un Afo à ressort à lames postérieur traditionnel. Les dispositifs neuroprothétiques ont un champ d’application étroit, en ce sens qu’ils ne peuvent pas être utilisés chez les patients présentant une atteinte articulaire plus proximale telle que l’instabilité du genou, ce qui limite l’application clinique.11 les dispositifs ne peuvent pas être utilisés avec des troubles affectant le système nerveux périphérique, tels que le nerf péronier commun, qui doit être intact pour que le dispositif fonctionne.,10,13 certaines études ont rapporté des problèmes avec la capacité des patients à tolérer la stimulation électrique.10
le développement et l’application de dispositifs neuroprothétiques continuent de progresser à mesure que le corps de la recherche se développe. À mesure que les appareils sont utilisés en milieu clinique et que la familiarité s’améliore, de meilleurs protocoles de formation des patients se développeront. Davantage de recherches fondées sur des données probantes avec de grandes populations de sujets étudiant la performance de ces dispositifs est encore nécessaire, en particulier en termes d’effets à long terme., Les développements futurs comprennent l’intégration de la stimulation électrique fonctionnelle dans les orthèses conventionnelles pour améliorer la fonction dans les activités quotidiennes. À mesure que la technologie continue de se développer et que les processus de fabrication continuent de s’améliorer, les appareils eux-mêmes deviendront plus petits, plus efficaces et plus durables.
des électrodes implantables sont étudiées pour améliorer la précision du placement des électrodes et éliminer les difficultés du patient à enfiler correctement les dispositifs existants., Les électrodes de Surface résident à la surface de la peau et ne nécessitent rien de plus qu’une méthode pour maintenir le contact avec la peau. Le Contact peut être maintenu par des adhésifs corporels ou par l’utilisation d’un matériau de cerclage. Toutes les électrodes implantables nécessitent une sorte de procédure chirurgicale distincte pour attacher les électrodes au corps, ce qui contribue à favoriser un placement précis de l’électrode et à assurer l’effet maximal.,
il existe plusieurs styles d’électrodes implantables15: électrodes intramusculaires percutanées, intramusculaires implantables, épimysiales et nerveuses. Les électrodes intramusculaires percutanées sont généralement insérées à travers la peau par une aiguille hypodermique et reposent dans le ventre musculaire. Ces électrodes sont généralement utilisées pour la recherche et les situations expérimentales, car elles ne sont pas aussi durables que les autres types implantables. Les électrodes intramusculaires implantables sont une version plus durable de l’électrode intramusculaire percutanée, principalement en raison d’une conception plus robuste., Les électrodes épimysiales sont cousues directement à la surface du muscle. Les électrodes de brassard nerveux stimulent les cellules nerveuses en entourant les cellules circonférentiellement.
Les dispositifs Neuroprothétiques dans leur forme actuelle se sont avérés au moins aussi efficaces que les AFOs pour le traitement du pied de chute. Les problèmes de coût constituent toujours un obstacle important à surmonter, en particulier dans la scène des soins de santé d’aujourd’hui. Comme le corps de la recherche se développe soutenir les dispositifs se développe, il en va de l’acceptation.
Jeremy Farley, CPO / L, est un prothésiste clinique pour Fillauer à Chattanooga, TN.
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