défaire le mal: réduire les opioïdes à forte dose

pendant de nombreuses années, les fournisseurs de soins de santé comme moi se sont fait dire que nous sous-traitions la douleur et que la douleur était un signe vital qui devait être mesuré. Parallèlement, nous avons été rassurés que les opioïdes étaient un moyen sûr et efficace de traiter la douleur, avec très peu de potentiel de développement d’abus. En conséquence, les prescriptions d’opioïdes aux États-Unis ont explosé., Une façon courante de comparer les opioïdes consiste à calculer leur force par rapport à la morphine, appelée équivalents en milligrammes de morphine, ou MMEs. En 1992, notre pays a distribué 25 milliards de MMEs d’opioïdes sur ordonnance; en 2011, ce nombre avait atteint 242 milliards. Parallèlement, les décès liés aux opioïdes et les admissions au traitement ont augmenté.

au cours des dernières années, nous avons reconnu que de fortes doses d’opioïdes pour les patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses peuvent être extrêmement dangereuses. En outre, il existe de plus en plus de preuves que la thérapie opioïde à long terme n’est pas très efficace., Plusieurs études ont abouti à la directive 2016 des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sur la prescription d’opioïdes pour la douleur chronique, qui stipule que les fournisseurs « devraient éviter d’augmenter la dose à 90 MME ou plus par jour ou justifier soigneusement une décision de titrer la dose à 90 MME ou plus par jour. »Comme point de référence, un opioïde couramment prescrit est l’oxycodone, le médicament de la marque Percocet. Une dose de 5 mg d’oxycodone est égale à 7,5 MMEs, de sorte que vous atteindrez le seuil de 90 MME en prenant 12 ou plus de ces pilules par jour.,

Les lignes directrices ont soulevé plusieurs préoccupations parmi les patients souffrant de douleur chronique sous opioïdes à forte dose, ainsi que les fournisseurs qui les ont pris en charge. Les patients sur plus de 90 MME devraient-ils être brusquement coupés? Si un cône rapide se produit pour atteindre la limite supérieure sûre? Que faut-il faire si un patient a reçu une dose stable, mais élevée, d’opioïdes pendant une longue période et qu’il se porte bien?, Une récente lettre ouverte écrite par un groupe appelé Health Professionals for Patients in Pain et signée par des centaines d’experts à travers le pays a formulé des accusations cinglantes: les médecins et les organismes de réglementation croyaient que le seuil de 90 MS était une limite de dose absolue, ce qui a conduit les fournisseurs, les pharmaciens et les patients à être soupçonnés; des barrières imposées par les assureurs, des limitations de la pharmacie et des mesures ont ensuite été appliquées qui ont nui aux patients sous opioïdes à forte dose; et certains patients avaient même eu recours au suicide ou à la consommation de substances illicites en raison de ces souffrances inutiles.,

le CDC a répondu rapidement et clarifié. Le Dr Robert Redfield, directeur du CDC, a écrit une lettre qui explique plusieurs éléments clés:

• La Ligne directrice n’approuve pas la réduction de dose obligatoire ou abrupte ou l’arrêt du traitement.
• La Ligne directrice recommande de réduire uniquement lorsque les dommages causés au patient l’emportent sur les avantages du traitement par opioïdes.
• Le Seuil de 90 MME est en fait pour les patients avec de nouveaux départs sur les opioïdes – pas l’utilisation chronique d’opioïdes.,
• La Ligne directrice recommande de créer des plans personnalisés pour le rétrécissement, en veillant à ce qu’il soit suffisamment lent pour minimiser le sevrage des opioïdes, par exemple une diminution de 10% par semaine ou même de 10% par mois pour ceux qui prennent des opioïdes à forte dose depuis des années.

Les auteurs de la directive CDC ont également répondu avec leur propre article similaire dans le New England Journal of Medicine.

la FDA a également pesé dans la balance, déclarant que les opioïdes ne devraient pas être interrompus brusquement chez les patients qui ont une dépendance physique., Ils poursuivent: « lorsque vous et votre patient avez accepté de réduire la dose d’analgésique opioïde, tenez compte d’une variété de facteurs, y compris la dose du médicament, la durée du traitement, le type de douleur traitée et les attributs physiques et psychologiques du patient. Il n’existe pas de calendrier standard de réduction des opioïdes adapté à tous les patients. Créer un plan spécifique au patient pour réduire progressivement la dose d’opioïde et assurer une surveillance et un soutien continus, au besoin, pour éviter les symptômes graves de sevrage, l’aggravation de la douleur du patient ou la détresse psychologique., »

alors, où cela laisse-t-il les patients sous opioïdes à forte dose? Tout d’abord, si cela s’applique à vous, soyez en sécurité. La combinaison d’opioïdes et de benzodiazépines (une autre classe de médicaments sédatifs) peut être extrêmement dangereuse, et vous devriez éviter de prendre les deux., De même, votre fournisseur devrait suivre des pratiques de prescription sûres comme vous voir au moins tous les trois mois pour évaluer si les opioïdes sont efficaces pour votre douleur, vous faire signer un accord de traitement de la douleur, examiner vos antécédents de programme de surveillance des médicaments sur ordonnance, vous prescrire une trousse d’inversion de surdose de naloxone et Bien que certaines de ces étapes puissent sembler punitives, elles sont conçues pour vous protéger et vous empêcher de développer une dépendance., De plus, à la lumière de preuves récentes démontrant que les opioïdes n’offrent que des avantages limités pour la douleur chronique non cancéreuse, et compte tenu de leurs dangers connus, il est peut-être temps de discuter d’une diminution progressive des opioïdes selon un calendrier avec lequel vous et votre fournisseur êtes à l’aise.