embolie pulmonaire de selle: souche ventriculaire droite un indicateur pour une approche chirurgicale précoce

résumé

Le traitement principal actuel de l’embolie pulmonaire (EP) comprend l’anticoagulation orale, la thérapie thrombolytique, l’embolectomie par cathéter et l’embolectomie chirurgicale aiguë. L’embolectomie chirurgicale est réservée aux patients hémodynamiquement instables (choc cardiogénique, arrêt cardiaque) et contre-indication au traitement thrombolytique., Nous rapportons un cas d’EP de selle chez une jeune femme présentant des signes échocardiographiques de dysfonctionnement ventriculaire droit (RV) qui a subi une embolectomie chirurgicale aiguë précoce avec un résultat positif. Il serait avantageux d’utiliser l’échocardiographie de chevet même chez les patients hémodynamiquement stables pour déterminer la souche RV car cela pourrait agir comme un indicateur précoce suggérant l’escalade du traitement.

INTRODUCTION

l’embolie pulmonaire (EP) est la troisième maladie cardiovasculaire la plus fréquente aux États-Unis ., Plus de 100 000 cas sont signalés chaque année et 25% présentent une mort subite, ce qui en fait une cause importante de morbidité et de mortalité . L’EP aiguë justifie donc un diagnostic rapide, une stratification des risques et doit être traitée de manière agressive . Nous rapportons un cas d’EP selle chez une jeune femme présentant des signes échocardiographiques de souche ventriculaire droite (RV) qui a subi une embolectomie chirurgicale aiguë précoce avec un résultat positif et discutons également du rôle de l’échocardiographie et de l’approche chirurgicale précoce.,

cas

Une femme de 47 ans s’est présentée aux urgences après un épisode de présyncope à la maison. La veille de la présentation, elle s’est réveillée avec des crampes dans la jambe gauche, qui a été soulagée avec de l’ibuprofène. Elle n’a pas d’antécédents médicaux. Elle fait des exercices sur tapis roulant tous les jours pendant 30 min, n’a jamais utilisé de médicaments sur ordonnance et n’a signalé aucune utilisation de pilules contraceptives orales. Elle travaille à son compte dans la fabrication d’étiquettes à bagages. Les antécédents familiaux ne sont pas contributifs.

à son arrivée, elle était anxieuse, alerte, complètement orientée et parlant en phrases complètes., Elle était normotensive (110/80 mmHg), normothermique, tachycardique (120 battements par min), tachypnéique (22 respirations par min) et saturant 98% sur 2 l d’oxygène via une canule nasale. Son examen physique a été significatif pour augmenter la pression veineuse jugulaire à 15 cmH2O, murmure aigu holosystolique de Grade III / VI en intensité dans la bordure sternale inférieure gauche qui a été mieux entendu sur l’inspiration. L’auscultation pulmonaire a révélé des râles diffus minimes bilatéralement. Les impulsions radiales et pédales étaient intactes. Le membre inférieur droit présentait un œdème 1 + et le signe de Homans était positif., Les membres supérieurs et inférieurs étaient chauds au toucher et il n’y avait pas de cyanose.

Son électrocardiogramme (Fig. 1) sur présentation a montré une tachycardie sinusale avec une fréquence cardiaque de 115 battements par minute, des inversions D’ondes T dans les dérivations III et V3 et une radiographie pulmonaire a montré un médiastin supérieur élargi (Fig. 2). Les laboratoires ont été significatifs pour le nombre élevé de globules blancs (15 000), la troponine I initiale était de 0,83 ng/ml (normale 0-0, 04), Qui a augmenté à 1,99 et le D-dimère sur présentation était >5000 ng/ml DDU. Son gaz sanguin artériel initial sur 40% de FiO2 (5 l via une canule nasale) était pH: 7.,31, PCO2: 31 mmHg, PO2: 231 mmHg, HCO3: 15,6 mEq/L, SPO2: 100% et le gradient a-a calculé était de 15 mmHg (normal <15 mmHg) et 6 h plus tard, le gaz sanguin artériel Sur 100% FiO2 (15 l via un masque facial sans: 28 mmHg, po2: 296 mmHg, HCO3: 12 mEq/l, spo2: 100% et le gradient a-a calculé était de 382 mmHg.

notre suspicion d’EP était élevée et un échocardiogramme au chevet du patient a été effectué., Il a montré une hypertrophie modérée à sévère du RV, un ventricule droit modérément hypokinétique, un mouvement anormal auriculaire et ventriculaire et septal et une légère hypertension pulmonaire (Fig. 3). Tomodensitométrie (CT) de la poitrine avec contraste intraveineux (Fig. 4) a confirmé notre diagnostic d’EP aiguë et a montré une « embole de selle » impliquant l’artère pulmonaire principale s’étendant dans les artères pulmonaires droite et gauche et les branches secondaires et tertiaires associées.,

Le scanner recto-verso veineux s’est révélé positif pour un thrombus occlusif infra-poplité aigu dans la veine musculaire du mollet droit et également positif pour une thrombose veineuse superficielle occlusive aiguë impliquant une veine céphalique allant de la fosse ante-cubitale au bras médian.

En raison de la présence d’emboles de selle submassives, d’un dysfonctionnement du RV, des preuves de Aklog et al. Ahmed et coll. et Leacche et coll. les études et la présence de l’équipe de Chirurgie cardiothoracique à l’hôpital ont décidé de procéder à une embolectomie chirurgicale., Le Patient a subi une embolectomie pulmonaire et un grand embole de selle a été retiré (fig. 5 et 6). Le Patient a été sevré d’inotropes le jour postopératoire (POD) 2 et extubé le jour postopératoire (POD) 3. L’échocardiogramme ultérieur a montré une normalisation de la fonction RV. Le Patient a été renvoyé à la maison sur le POD 6 avec une anticoagulation orale et une référence au service D’Hématologie.

DISCUSSION

La thromboembolie veineuse (TEV) comprend L’EP aiguë ainsi que la thrombose veineuse profonde (TVP) . C’est une maladie potentiellement mortelle qui entraîne généralement la mort si elle n’est pas diagnostiquée tôt et traitée de manière agressive . La triade de Virchow constitue toujours le meilleur cadre pour comprendre la pathogenèse de la TEV., Il englobe des modifications dans trois facteurs: la stase, l’hypercoagulabilité et une lésion de l’endothélium de la paroi des vaisseaux sanguins . Les thrombus qui se forment alors dans le système veineux se détachent de leurs sites de formation et s’embolisent à travers l’oreillette droite et le ventricule droit (RV) vers la circulation pulmonaire .

L’EP entraîne une élévation de la postcharge du RV et une augmentation subséquente de la tension de la paroi du RV qui peut entraîner une dilatation, un dysfonctionnement entraînant une diminution du débit de l’artère coronaire droite et une augmentation de la demande en oxygène myocardique du RV., L’ischémie du RV se produit également lorsque la compression du ventricule gauche entraîne une diminution du débit cardiaque et une perfusion coronaire. La mort résulte finalement de l’échec du VR .

la tomodensitométrie et l’échocardiographie peuvent être utilisées pour faciliter le diagnostic de L’EP aiguë. L’utilisation de l’échocardiographie dans le diagnostic et la prise en charge des patients hémodynamiquement instables a été recommandée par la société européenne de cardiologie (ESC) . Cependant, il n’y avait pas de lignes directrices sur l’utilisation de l’échocardiographie chez les patients hémodynamiquement stables ., Les Patients atteints de souche RV ont plus de 2 fois plus de risque de mortalité précoce par rapport aux patients ne présentant aucun signe de souche RV .

le traitement principal actuel de L’EP comprend l’anticoagulation, la thérapie thrombolytique, l’embolectomie par cathéter et l’embolectomie chirurgicale aiguë . Les limites du traitement médical comprennent l’incapacité de réduire de manière significative la mortalité chez les patients atteints d’EP massif . L’embolectomie chirurgicale aiguë est réservée aux patients hémodynamiquement instables (choc cardiogénique, arrêt cardiaque) et contre-indication au traitement thrombolytique .,

dans notre cas, le patient était hémodynamiquement stable avec un échocardiogramme et un scanner montrant des signes de souche RV et d’embole de selle, respectivement. Cependant, nous avons adopté une approche chirurgicale précoce, basée sur l’emplacement, la taille et l’étendue des emboles et l’effondrement hémodynamique imminent (signes de dysfonctionnement du RV).

l’embolectomie chirurgicale a été associée à des taux de mortalité élevés, mais cela peut être attribué au fait qu’elle est réservée à une population à très haut risque ., Des études ont montré que l’embolectomie chirurgicale de sauvetage a conduit à une meilleure évolution à l’hôpital par rapport à la thrombolyse répétée chez les patients atteints d’EP massif qui n’ont pas répondu à la thrombolyse .

En outre, une étude réalisée par Aklog et coll. a noté un nombre élevé d’hémorragies intracrâniennes chez les patients atteints D’EP qui ont été traités par un traitement thrombolytique dans le Registre coopératif international de L’EP. Cette étude a élargi les critères d’embolectomie chirurgicale pour inclure les patients présentant une EP anatomiquement étendue et un dysfonctionnement RV modéré à sévère malgré une hémodynamique préservée., Il a rapporté la plus grande expérience contemporaine à un seul centre avec une embolectomie pulmonaire d’urgence sur une période de 2 ans, avec un taux de survie élevé de 89% qu’ils ont attribué à des aspects de la technique chirurgicale, un diagnostic rapide, un traitement et une sélection minutieuse des patients . L’étude a révélé que la souche RV est associée à un taux accru de mortalité et d’EP récurrent . Dans les études D’Ahmed et al. et Leacche et coll. , les patients présentant une instabilité hémodynamique imminente avec un dysfonctionnement RV modéré ou sévère ont subi une embolectomie chirurgicale précoce avec de bons résultats., Les avantages de l’intervention chirurgicale diminuent fortement 24 h après le diagnostic D’EP aigu, et ils ont donc proposé une forte prise en compte de l’approche chirurgicale précoce chez les patients présentant des changements hémodynamiques précoces et une souche de RV .

la société européenne de cardiologie, 2014, Lignes directrices sur le diagnostic et la gestion de L’EP aiguë recommandent une stratification des risques après le diagnostic de L’EP sans compromis hémodynamique . Cela comprend l’évaluation de la fonction RV par échocardiographie ou angiographie CT et la troponine cardiaque., Les Patients présentant un dysfonctionnement de la RV et une troponine positive sont classés dans le groupe à risque intermédiaire élevé et il est recommandé d’envisager un traitement thrombolytique systémique à dose complète pour prévenir la décompensation hémodynamique ou l’effondrement (recommandation IIa) . Une embolectomie pulmonaire chirurgicale ou un traitement dirigé par cathéter percutané peuvent être envisagés comme une alternative, des procédures de « sauvetage » pour les patients présentant une Ep à risque intermédiaire-élevé, chez lesquels une décompensation hémodynamique semble imminente et le risque de saignement anticipé sous thrombolyse systémique est élevé (recommandation IIb) .,

Il y a eu une tendance vers une chirurgie plus rapide basée sur la reconnaissance que la souche RV est une indication d’un collapsus circulatoire imminent et d’un risque accru de mortalité . Par conséquent, une échocardiographie précoce, même chez des patients hémodynamiquement stables, serait utile car l’identification de la souche RV peut alerter les cliniciens et permettre un traitement plus agressif, y compris une embolectomie chirurgicale comme dans notre cas, avec une mortalité potentiellement améliorée.

déclaration de conflit d’intérêts

Aucune déclaration.

financement

aucun.,

approbation éthique

Maimonides Medical Center a donné la permission.

consentement

le consentement éclairé a été obtenu du patient.

garant

V. N. et S.S. sont garants de ce travail.