Les Patients du bras de l’étude simvastatine ne prenant pas de statine avant la randomisation présentaient, en moyenne, une réduction de 33% du cholestérol LDL après 12 semaines par rapport à la réduction de 49% du cholestérol LDL chez les patients naïfs de statine traités par atorvastatine. Pendant le traitement, les taux moyens de LDL-C étaient de 104 mg/dL dans le groupe simvastatine et de 81 mg/dL dans le groupe atorvastatine.,
IDEAL: Baseline and follow-up levels of LDL cholesterol
| Study arm | Baseline (mg/dL) | 1 year (mg/dL) | 5 years (mg/dL) |
| Simvastatin 20 mg | 121.4 | 102.0 | 99.8 |
| Atorvastatin 80 mg | 121.6 | 79.1 | 80.,0 |
le principal point final de décès coronarien, D’im aigu ou d’arrêt cardiaque avec réanimation est survenu chez 463 patients (10,4%) du groupe simvastatine et chez 411 patients (9,3%) du groupe atorvastatine et n’était pas statistiquement significativement différent entre les deux bras de l’étude.
le point final secondaire composite d’un événement cardiovasculaire majeur, défini comme un événement coronarien majeur et un accident vasculaire cérébral, a été significativement réduit chez les patients traités par atorvastatine., De même, on a observé une réduction du risque d’im non fatale, de tout événement de cardiopathie ischémique et de tout événement cardiovasculaire. Le risque de décès de toute cause était similaire dans les deux groupes d’étude. Il n’y avait pas de différences significatives dans les décès non cardiovasculaires entre les groupes de traitement.,
IDEAL: mesure des résultats primaires
IDEAL: mesures des résultats secondaires
en ce qui concerne la sécurité, le décès de causes non cardiovasculaires était plus élevé dans l’étude sur la simvastatine bras. Il y a eu plus d’événements indésirables non graves ayant entraîné l’arrêt du traitement dans le groupe atorvastatine et une plus grande proportion de patients présentant une élévation de l’enzyme hépatique avec l’atorvastatine 80 mg., La myopathie grave et la rhabdomyolyse étaient rares dans les deux groupes.
il s’agit de l’abaissement du LDL
Le Dr James de Lemos (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), qui a commenté les résultats D’IDEAL for heartwire , était d’accord avec Pedersen, Nissen et Cannon, affirmant qu’il n’interprétait pas l’étude comme un essai raté. Par rapport aux autres études sur les statines à forte dose, y compris les essais portant spécifiquement sur l’atorvastatine 80 mg, les résultats montrent qu’un traitement hypolipidémiant intensif est sûr et efficace aux doses les plus élevées.,
Le Dr Roger Blumenthal (Johns Hopkins University Medical Center, Baltimore, Maryland) voit également les résultats D’IDEAL sous un jour positif. Pour lui, les résultats envoient un message clair que les cliniciens devraient viser des taux de LDL-cholestérol de 80 mg / dL ou moins chez les patients coronaires stables. « L’étude n’est pas tout à fait un Home run, mais c’est à tout le moins un double stand-up », a déclaré Blumenthal.
Blumenthal a souligné, cependant, que la plupart des patients dans le bras d’étude de simvastatin « ont sacrément bien fait., »Avec une incidence plus élevée d’élévations des enzymes hépatiques chez les patients traités par atorvastatine 80 mg, l’étude suggère également qu’il n’est pas nécessaire de pousser les patients à rester sous une dose élevée d’atorvastatine.
« la pensée générale avait été que vous faisiez un grave mauvais service aux patients si vous ne leur donniez pas 80 mg d’atorvastatine », a déclaré Blumenthal. « Dans cette étude, les patients traités avec le médicament de comparaison simvastatine, 20 mg ou 40 mg, ont fait presque aussi bien, et il était mieux toléré., »
pour de Lemos, le message à retenir le plus important d’IDEAL est un recentrage sur l’importance de faibles niveaux de cholestérol LDL. Lorsque L’étude TNT est comparée à L’essai IDEAL, par exemple, de Lemos a souligné que les deux essais avaient des réductions presque identiques du cholestérol LDL et des réductions similaires des taux d’événements. Étant donné que TNT a comparé l’atorvastatine à forte dose avec l’atorvastatine à faible dose et IDEAL a comparé l’atorvastatine à forte dose avec la simvastatine à faible dose, les études suggèrent que les différentes statines réduisent les événements proportionnellement à leurs propriétés hypoglycémiantes., Si la réduction du taux d’événements était différente entre ces deux essais, on pourrait faire valoir que les différences entre les effets pléiotropes des statines étaient à l’œuvre, a-t-il déclaré.
rien de magique ne semble se produire ici qui nous ferait détourner notre attention des effets de réduction des LDL. Le point important est d’abaisser le cholestérol LDL à des niveaux suffisamment bas pour fournir des avantages supplémentaires.
« rien de magique ne semble se produire ici qui nous obligerait à nous détourner des effets de réduction des LDL », a déclaré de Lemos., « Le point important est d’abaisser le cholestérol LDL à des niveaux suffisamment bas pour fournir des avantages supplémentaires. »
en examinant les données, de Lemos soupçonne que les chercheurs idéaux ont peut-être légèrement surestimé les avantages qu’ils s’attendaient à voir avec des réductions du cholestérol LDL. De plus, les réductions observées du cholestérol LDL n’étaient pas aussi importantes que prévu par les chercheurs, ce qui affectait la puissance de l’étude. Il a ajouté que l’étude idéale n’était pas trop différente de L’essai de A à Z, dans lequel il était impliqué., Les deux essais de réduction des LDL ont manqué leur point final principal, mais des effets de traitement modestes ont tout de même été observés.
de Lemos a déclaré à heartwire que les cliniciens et les chercheurs s’orientent vers des changements importants dans la dynamique de mesure des résultats avec les thérapies à base de statines de haute intensité. Les faibles niveaux de cholestérol LDL réduisent les résultats d’événements cliniques importants, tels que l’angine instable ou L’im non mortel, plutôt que d’entraîner une réduction de la mortalité., Pour de Lemos, cependant, il n’y a pas besoin d’autres essais de mortalité, car les avantages des statines, y compris le traitement par statines à haute dose, ont déjà été prouvés.
Pedersen a accepté, en disant: « je pense que nous commençons à voir le niveau inférieur de ce qui peut réellement être atteint avec les thérapies modernes, car nous ne pouvons appliquer que beaucoup de prévention à ces patients. Je pense qu’il sera très difficile pour tout essai futur de démontrer des réductions de la mortalité cardiovasculaire., »
Le Dr Scott Grundy (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), le commentateur D’IDEAL lors de la session d’essais cliniques de fin de Cycle, a déclaré que la médecine cardiovasculaire évolue de plus en plus vers des thérapies incrémentales, il est difficile d’observer les avantages de la mortalité entre les différents régimes médicamenteux. Dans ce cas, il pourrait être approprié d’utiliser des points finaux composites plus doux, tels que le point final de l’événement coronaire majeur utilisé dans L’essai IDEAL.
Qu’en est-il des lignes directrices?,
dans son éditorial, Cannon, l’auteur principal de L’essai PROVE-IT TIMI 22, souligne que bien qu’il n’ait pas atteint le point final principal, les résultats de L’étude IDEAL confirment les résultats des essais précédents sur les statines. Par exemple, lorsque les chercheurs IDEAL ont utilisé le point final principal de L’étude TNT, qui comprenait un accident vasculaire cérébral, il y avait une réduction statistiquement significative de 13% du risque avec l’atorvastatine 80 mg. Lorsque le point final principal de PROVE-IT a été utilisé—tout événement cardiovasculaire, y compris la revascularisation—, il y avait une réduction statistiquement significative de 16%, identique à celle de PROVE-IT.,
Cannon ajoute qu’il est maintenant prévu que le Comité des lignes directrices du National Cholesterol Education Panel (NCEP) examinera les nouvelles données probantes, y compris les données de la collaboration des trialistes du traitement du cholestérol (CTT) récemment publiée, TNT et IDEAL, pour envisager d’adopter pleinement comme recommandations formelles les options thérapeutiques suggérées dans sa mise à jour de 2004., Sur la base de PROVE-IT et des données de L’étude Heart Protection Study (HPS), le panel de traitement ADULTE NCEP III (ATP III) a mis à jour les lignes directrices pour la gestion du cholestérol, en introduisant un objectif plus agressif, mais facultatif, de cholestérol LDL de <70 mg/dL pour les patients présentant un risque très élevé de maladie coronarienne, même si le cholestérol LDL initial était <100 mg/dL.
Dire que c’est difficile ce n’est pas dire que nous ne devrions pas essayer. . . . Ce que les lignes directrices disent vraiment aux cliniciens, c’est de réduire le cholestérol LDL aussi bas que possible.,
selon Grundy, auteur du rapport actualisé NCEP ATP III, les études IDEAL et TNT renforcent la recommandation des objectifs de cholestérol LDL< 70 mg / dL chez les patients à haut risque.
« Les deux essais ont montré un avantage incrémental pour les points finaux des MCV composites avec des taux de cholestérol LDL très bas, bien inférieurs à 100 mg/dL », a déclaré Grundy. « TNT a encore considérablement réduit les événements coronaires majeurs. De plus, les deux essais ont confirmé l’innocuité du traitement par statine. D’autre part, aucun des deux essais n’a réduit les décès dus aux MCV ou la mortalité totale., Les statines à forte dose entraînent également une augmentation du coût par rapport au traitement standard. Mais je prédis que, malgré ces limites, les efforts visant à atteindre de très faibles niveaux de cholestérol LDL seront de plus en plus acceptés comme traitement standard en prévention secondaire. »
interrogés sur les difficultés à amener les patients à des niveaux aussi bas de cholestérol LDL, les experts ont convenu que ce n’était pas facile. Même dans un contexte d’essai clinique, de nombreux patients sont incapables d’aller aussi bas.
« dire que c’est difficile, ce n’est pas dire que nous ne devrions pas essayer », a déclaré Nissen., « Je pense que ce que la cible du NCEP dit, c’est qu’il y a suffisamment de preuves pour ces patients à très haut risque que nous devrions essayer d’y arriver. Même si nous n’obtenons qu’une réduction de LDL de 25% ou 35%, c’est bien. Ce que les lignes directrices disent vraiment aux cliniciens, c’est de réduire le cholestérol LDL aussi bas que possible. Nous avons des thérapies combinées disponibles et nous avons des agents supplémentaires que nous pouvons ajouter à une statine. Nous allons pousser nos patients et nous-mêmes à aller à des niveaux de LDL inférieurs parce qu’il y a des avantages supplémentaires. Mais ce sera difficile, pas de question à ce sujet., »
L’étude IDEAL a été commanditée par Pfizer Inc.