contexte
l’imagerie cardiaque fournit une approche multiparamétrique à diverses maladies. En particulier, chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, ces techniques fournissent un volume élevé d’informations sur la distribution du flux sanguin, le métabolisme et la fonction régionale/globale.
parmi les interventions susceptibles d’améliorer la qualité de vie et les résultats, le TCR a été proposé chez des patients présentant une insuffisance cardiaque réfractaire aux médicaments et un bloc de branche gauche (lbbb), et l’imagerie et l’optimisation du TCR ont été basées principalement sur l’échocardiographie.,
LBBB
cette anomalie de conduction est très complexe et entraîne des changements majeurs dans le mouvement régional de la paroi, la perfusion et le métabolisme. Les Patients atteints de LBBB présentent généralement un mouvement septal ventriculaire anormal avec une diminution de la kinèse régionale, un gradient de pression anormal entre les ventricules gauche et droit et une augmentation du diamètre diastolique de l’extrémité ventriculaire gauche (1). De plus, LBBB réduit la fonction ventriculaire gauche globale et peut induire des anomalies métaboliques et de perfusion régionales., Ces effets peuvent être négligeables chez les patients dont la fonction ventriculaire globale est préservée, mais chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, ils peuvent contribuer à une diminution supplémentaire des conditions cliniques et de la classe fonctionnelle.
les effets multiples du tube cathodique
Les effets physiologiques du tube cathodique sont de corriger la non uniformité des séquences d’activation, de contraction et de relaxation ventriculaires, en réduisant la dyssynchronie interventriculaire mécanique induite par LBBB entre le ventricule droit et le ventricule gauche et la dyssynchronie intraventriculaire dans le ventricule gauche., CRT augmente le temps de remplissage ventriculaire gauche, diminue la dyskinésie septale, réduit la régurgitation mitrale, améliorant ainsi l’hémodynamique.
ces effets multiples aigus du TCR peuvent s’accompagner d’une perfusion plus complexe ou d’adaptations métaboliques pouvant entraîner des bénéfices à long terme même chez les patients qui ne présentent aucune augmentation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche. Probablement, le CRT fonctionne sur un large spectre et ces observations de” discordance » reflètent simplement les patients chez qui l’amélioration clinique n’est pas obtenue par une resynchronisation volumétrique., Ces observations démontrent que les données sur le mouvement des parois ne peuvent expliquer tous les effets du TCR.
CRT et échocardiographie
chez les répondeurs, le CRT améliore un large éventail de mesures de la fonction cardiaque et la plupart de ces mesures peuvent être obtenues et surveillées par échocardiographie. En fait, l’effet mécanique de la réduction du degré de dyssyncrony ventriculaire s’accompagne à la fois d’une augmentation de L’EF, d’une diminution de la dimension end-diastolique ventriculaire gauche et de l’ampleur de la régurgitation mitrale., Cependant, le pourcentage de non-répondeurs CRT a été décrit comme étant aussi élevé que 30% à 50% des patients présentant une insuffisance cardiaque présentant un LBBB, révélant ainsi que l’échocardiographie seule est loin de fournir une sélection optimale des candidats à CRT à son niveau d’application plus élevé (asynchronie intra et inter vetricular).
récemment, une évaluation individuelle ainsi qu’une caractérisation physiopathologique du type LBBB ont été suggérées avant l’implantation., Le site du retard ventriculaire gauche doit être évalué chez chaque patient, la raison d’être de la stimulation biventriculaire étant d’accélérer la paroi ventriculaire gauche la plus retardée (2). Cela pourrait représenter l’un des nombreux facteurs responsables de la prévalence relativement élevée des patients dont l’état est inchangé ou s’aggrave après une TCR. L’imagerie par résonance magnétique et la tomodensitométrie rapide n’ont pas encore fourni de résultats pouvant aider à l’identification des non-répondants., Théoriquement, une cartographie quantitative 3D de l’asynchronie et de l’Épaisseur/Épaississement de paroi devrait être en mesure de fournir une meilleure caractérisation, en particulier chez les patients présentant une surcharge volumique sévère chez lesquels l’échocardiographie peut présenter des artefacts ou entraîner des difficultés techniques pour les caractéristiques des patients.
TRC et métabolisme
des modifications métaboliques régionales induites par le TRC ont été démontrées chez un groupe significatif de patients atteints de LBBB et d’insuffisance cardiaque.,
ces études ont démontré qu’après le TCR, l’absorption septale de glucose s’améliore (3), et cette normalisation métabolique pourrait s’expliquer par une régulation flexible de l’expression du gène cardiomyocytaire pour le transporteur de glucose insulino-sensible GLUT-4 qui peut induire une résistance septale à l’insuline chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque et de LBBB.
cependant, une absorption septale réduite du glucose n’a aucun pouvoir pour identifier les répondeurs, et cette restauration métabolique contribue davantage à élargir la pathophisiologie de L’effet CRT plutôt qu’à aider à la sélection des patients à traiter.,
CRT et perfusion myocardique
la Perfusion évaluée par gated SPECT offre l’avantage de fournir des informations combinées sur la distribution du flux de bood et le mouvement régional de la paroi. Des articles publiés portant sur la perfusion myocardique ont conclu que le TCR pouvait induire une reperfusion septale. Une des explications possibles de cette reperfusion septale est l’effet hémodynamique de LBBB. En fait, les preuves expérimentales suggèrent que la contraction septale précoce contre une paroi libre ventriculaire gauche détendue réduit la charge de travail septale parce que la pression est encore faible et qu’aucune éjection ne se produit., D’autre part, chez les patients atteints de lbbb, l’activation tardive de la paroi latérale ventriculaire gauche se produit à un stress plus élevé, car le septum activé plus tôt a déjà développé une tension.
Une autre observation récente avec gated SPECT est que les patients présentant de graves anomalies de perfusion au repos ne montrent pas d’amélioration significative de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ou de réduction du volume cardiaque par rapport aux patients présentant des anomalies de perfusion moins graves (4).,
ainsi, la contribution de gated SPECT comprend à la fois des informations diagnostiques et physiopathologiques, fournissant un paramètre supplémentaire, la perfusion, à associer à l’approche échocardiographique standard.
réduire le taux de non-réponse CRT en augmentant l’application de techniques d’imagerie 3D., L’écart entre les populations de l’étude caractérisées par l’échocardiographie ou par des techniques 3D, les multiples effets du TCR sur le mouvement de la paroi, la perfusion et le métabolisme, la preuve que les défauts de perfusion graves limitent le bénéfice du TCR, et les avantages obtenus par les techniques d’imagerie 3D dans l’identification des répondeurs à différents traitements suggèrent que les enquêtes sur la distribution du flux sanguin ou le métabolisme peuvent contribuer à améliorer l’identification des patients pouvant bénéficier de ce traitement., En particulier, ces données de perfusion et métaboliques doivent être obtenues simultanément avec des mesures de volume, car une surcharge volumique sévère représente un point de « non-retour” pour la majorité des traitements en insuffisance cardiaque (5). C’est probablement le cas de la thérapie pharmacologique avec des bêta-bloquants, de la revascularisation du myocarde dysfonctionnel viable et de l’anévrismectomie.
aujourd’hui, gated SPECT semble offrir le match d’évaluation perfusion/volume au coût le plus bas et offre la meilleure sortie quantitative.,
Le contenu de cet article reflète l’opinion personnelle de l’auteur/s et n’est pas nécessairement la position officielle de la Société Européenne de Cardiologie.