Introduction
la fluoroscopie est couramment utilisée dans de nombreuses procédures cardiovasculaires telles que l’implantation d’un stimulateur cardiaque et d’un défibrillateur. Pendant l’implantation, les dérivations des défibrillateurs intracardiaques sont guidées à travers l’introducteur sous observation fluoroscopique pour faciliter la localisation et la fixation adéquate des dérivations dans les cavités cardiaques.,1 En outre, avec l’implantation de dispositifs biventriculaires pour la thérapie de resynchronisation, les temps de fluoro deviennent plus prolongés car il faut plus de temps pour localiser l’os du sinus coronaire pour permettre l’accès au plomb LV.2 la fluoroscopie ne fournit également qu’une vue 2D du mouvement et de la position du cathéter dans le cœur, ce qui rend parfois difficile la position adéquate des cathéters.
Jusqu’à présent, la faisabilité de la cartographie électroanatomique pour le placement adéquat des pistes de CIM était relativement inconnue., Récemment, des systèmes de navigation par cathéter 3D non fluoroscopique à travers les chambres cardiaques et les structures vasculaires ont été développés. La technologie a suffisamment progressé pour que dans la littérature la plus récente, la possibilité d’implanter des stimulateurs cardiaques à l’aide de ces outils et sans l’utilisation de la fluoroscopie soit une possibilité plus importante.3 une perspective que Del Greco et ses collègues ont pu démontrer avec l’utilisation de la cartographie électroanatomique dans l’implantation d’un dispositif CRT-ICD.,4
un autre domaine qui pousse à la mise en œuvre de la cartographie 3D électroanatomique concerne le sous-ensemble des patients chez lesquels la fluoroscopie est un risque trop élevé ou même contre-indiqué. Un de ces sous-ensembles est la population enceinte. Cette population représente un problème dans lequel l’exposition à la fluoroscopie est contre-indiquée et met en danger la mère et l’enfant. Tuzcu et al ont pu démontrer la faisabilité de la cartographie électroanatomique dans l’implantation d’une CIM chez une patiente enceinte.,5 dans l’étude de cas, ils ont pu démontrer que la cartographie électroanatomique était non seulement réalisable mais aussi une alternative sûre à l’utilisation de la fluoroscopie chez les patients où elle peut être contre-indiquée. Cette constatation peut également être appliquée à la population générale en cours d’implantation d’une CIM à deux chambres.2 Un autre sous-ensemble de la population peut être les personnes atteintes d’une maladie rénale chronique ou d’une maladie rénale proche de la phase terminale dans laquelle l’exposition au contraste peut induire une néphropathie. Cela peut s’avérer être une alternative plus sûre et permettre la prévention de l’exposition inutile au contraste.,
dans cet article, nous démontrons l’utilisation de la cartographie électroanatomique pour l’implantation d’un CIM à double chambre ainsi que son utilisation dans l’implantation d’un défibrillateur intracardiaque BiV.
Cas 1: Implantation d’un défibrillateur intracardiaque à deux chambres
Indication
la patiente était une femme de 81 ans ayant des antécédents médicaux de maladie coronarienne, d’anévrisme de la paroi inférieure, de cicatrice de la paroi inférieure et de tachycardie ventriculaire prolongée récurrente. Elle a eu deux épisodes de tachycardie ventriculaire; chacun a été soutenu avec une durée de cycle de 380 ms., La morphologie de sa tachycardie ventriculaire provenait de sa cicatrice de la paroi inférieure. Au cours de ces épisodes, le patient présentait des symptômes associés à des palpitations et à un essoufflement. Par conséquent, l’implantation d’un défibrillateur intracardiaque à deux chambres a été poursuivie pour la prévention secondaire.
procédure
Après consentement éclairé, le patient a été amené au laboratoire D’EP. Elle a ensuite été préparée et drapée de la manière stérile habituelle. Utilisation du guidage par ultrasons (SonoSite, Inc.,, Bothell, WA), la veine axillaire gauche a été visualisée, et à l’aide d’une aiguille de micropuncture, la veine axillaire gauche a été perforée et échangée plus tard contre un fil J standard. Cela a été fait à deux reprises. La patiente était sous anesthésie générale, étant donné qu’elle avait des antécédents de tachycardie ventriculaire, pour maintenir les voies respiratoires tout au long de la procédure en cas de compromis hémodynamique. La pression artérielle et les signes vitaux sont restés stables tout au long de la procédure.
Une incision oblique a été fait sur la peau. La poche a ensuite été faite dans la région pectorale gauche., Une gaine française 7 a été insérée à travers le premier fil dans la veine axillaire. Le plomb ventriculaire droit a été attaché au système de cartographie EnSite (St.Jude Medical, St. Paul, MN), et une cartographie électroanatomique a été effectuée de la veine cave supérieure (SVC), De l’oreillette droite, de la veine cave inférieure (IVC) et du ventricule droit. La Position du cathéter a été confirmée par la présence d’électrogrammes auriculaires et ventriculaires (EGM). Une fois l’anatomie obtenue, le plomb ventriculaire droit a été avancé dans l’apex ventriculaire droit. Cela a été confirmé par la cartographie électroanatomique comme le montre la Figure 1., L’hélice de plomb a été déployée dans le myocarde apical. La stimulation, la détection et l’impédance étaient satisfaisantes à cette position.
le plomb auriculaire droit a ensuite été avancé à travers une autre gaine française 6 dans le SVC et dans l’oreillette droite via la cartographie électroanatomique précédemment obtenue (Figure 1), et a été avancé dans l’appendice auriculaire droit. Avant de fixer le fil, il a été confirmé que les ondes P étaient suffisamment grandes à travers l’analyseur. Le plomb a ensuite été activement fixé dans l’appendice et suturé dans le muscle pectoral., La poche a ensuite été irriguée avec de la vancomycine et un antibiotique. Une fluoroscopie instantanée de moins de 0,1 minute a été effectuée pour confirmer les positions de plomb ventriculaire droite et auriculaire droite ainsi que le déploiement complet approprié de l’hélice.
Les fils ont été attachés à l’appareil, et l’appareil a été inséré dans la poche et suturé en place avec une hémostase adéquate.
cas 2: Insertion d’un défibrillateur intracardiaque BiV
Indication
le patient était un homme de 36 ans souffrant de cardiomyopathie non ischémique. L’angiogramme antérieur a montré une maladie coronarienne non occlusive (CAD)., Le patient avait été optimisé sur le traitement médical pendant 9 mois sans changement significatif à sa fraction d’éjection, qui a continué à être 20% malgré le traitement médical optimal. Le patient était considéré comme souffrant d’insuffisance cardiaque de classe III et devait être placé dans un défibrillateur intracardiaque BiV.
Procédure
Après consentement éclairé, le patient a été porté à l’EP de laboratoire. Le patient a ensuite été préparé et drapé de la manière stérile habituelle. Le patient a reçu une sédation modérée par le service d’anesthésie., Ensuite, la veine jugulaire interne droite a été accédée à l’aide D’un guidage SonoSite et d’une aiguille de micropuncture. Une gaine de verrouillage 7 Français a été insérée. Un cathéter décapolaire CSL (St. Jude Medical) a été avancé à travers la veine jugulaire interne droite et dans l’oreillette droite, suivi du ventricule droit. La cartographie électroanatomique a ensuite été obtenue de l’oreillette droite et du ventricule droit. Des précautions ont été prises pour identifier les jonctions de L’IVC et du SVC à l’oreillette droite. En utilisant le guidage EGM avec cartographie électroanatomique, le cathéter CSL a ensuite été avancé dans le sinus coronaire (Figure 2)., Par la suite, le plomb ventriculaire droit a été avancé à l’aide d’un guidage électroanatomique vers le ventricule droit. Au cours de l’avancement, une collection anatomique supplémentaire a été obtenue et a ensuite été avancée à une position de RV basale. Plus tard, cela a été repositionné dans une position plus apicale. Le plomb auriculaire droit a ensuite été avancé à nouveau à l’aide de la cartographie électroanatomique, et finalement placé dans l’oreillette droite et plus tard positionné dans l’appendice auriculaire droit après le positionnement du plomb ventriculaire gauche.,
ensuite, un cathéter décapolaire déflectable français 4 a été avancé à travers une gaine française 9 et à travers le cathéter externe CPS Direct SL (St.Jude Medical) avec une courbe de 115 cm. Le cathéter EP a ensuite été avancé sans difficulté sous cartographie électroanatomique et guidage EGM dans le sinus coronaire avec le guidage du cathéter CSL antérieur, qui a été engagé à partir de la veine jugulaire interne droite. La gaine externe a ensuite été suivie sur le cathéter EP sous cartographie électroanatomique.,
une cartographie anatomique plus poussée a été réalisée avec le cathéter EP, et en utilisant les films d’angiographie antérieurs montrant les affluents du sinus coronaire, nous avons pu ré-identifier les affluents des veines coronaires. Nous avons ensuite pu engager le plomb ventriculaire gauche dans la veine latérale et postérieure gauche avec la technique over-the-wire, et la stimulation, la détection et les seuils ultérieurs étaient adéquats sans preuve de stimulation diaphragmatique à 10v.
la poche a ensuite été irriguée avec de la vancomycine et un antibiotique. Fluoroscopie instantanée de 0.,3 minutes ont été faites pour confirmer les positions de plomb RV, LV et auriculaire droit. Les fils ont été attachés à l’appareil, et l’appareil a été inséré dans la poche et suturé en place avec une hémostase adéquate.
suivi
les deux patients ont eu un suivi sans complications immédiates ou tardives. Il y a eu une amélioration remarquable de l’état fonctionnel et de la fraction d’éjection ainsi qu’un rétrécissement du QRS sur L’ECG pour le patient BiV (Figures 3 et 4).,
Discussion
dans ces deux cas, nous avons pu démontrer que l’utilisation de la cartographie 3D électroanatomique était utile pour réduire la quantité de fluoroscopie à près de zéro minute. Nous avons également pu éliminer l’utilisation du contraste avec une cartographie anatomique détaillée et un guidage de l’insertion dans le sinus coronaire sans aucune utilisation de contraste. Le guidage par ultrasons SonoSite a également été utile pour identifier clairement les veines pour un accès initial sans l’utilisation de la fluoroscopie.,
à notre connaissance, il s’agit du premier rapport de cas d’implantation de CIM par fluoroscopie BIV proche de zéro.
la cartographie Électroanatomique a été utilisée par divers laboratoires pour réduire et, dans certains cas, éliminer l’utilisation de la fluoroscopie pour diverses procédures d’ablation. Actuellement, la cartographie électroanatomique est utilisée efficacement dans notre laboratoire à cet égard, y compris pour les procédures d’ablation complexes telles que la fibrillation auriculaire et les ablations VT, et nous avons pu les effectuer nonfluoroscopiquement dans certains cas.,6
cette technique nous rapproche un peu plus de la possibilité, espérons-le, d’éliminer ou de réduire l’exposition au contraste et à la fluoroscopie dans les implantations de dispositifs, de réduire les risques pour les patients et le personnel de laboratoire, ainsi que d’améliorer encore les résultats pour les patients.
des études supplémentaires seront nécessaires pour évaluer la faisabilité et l’innocuité de la cartographie électroanatomique dans la pratique clinique. Le développement de cette technique peut s’avérer d’une grande valeur et d’un avantage dans de multiples applications cliniques, comme indiqué ci-dessus.
- Kenny T. « les Procédures d’Implant.” Les écrous et les boulons de la thérapie ICD. Wiley-Blackwell, 2006., pg 28.
- Kenny T. « les Procédures d’Implant.” Les écrous et les boulons de la thérapie de resynchronisation cardiaque. Wiley-Blackwell, 2006. pg 74-75.
- Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. Une nouvelle méthode pour la cartographie électroanatomique à base de cathéter fluoroscopique du cœur. Résultats de précision In vitro et in vivo. Circulation 1997; 95: 1611-1622.
- Del Greco M, Marini m, Bonamassari R. Implantation d’un défibrillateur-cardioverteur implantable biventriculaire guidé par un système de cartographie électroanatomique. Europace 2012; 14: 107-111.
- Tuzcu V, Kilinc OU., Implantation de défibrillateur cardioverter Implantable sans utiliser de fluoroscopie chez une patiente enceinte. La Stimulation Clin Electrophysiol 2011 Sep 28. doi: 10.1111 / j1540-8159.2011.03221.x
- Mina A. résultats précoces du programme de Fibrillation auriculaire au Methodist Medical Center de L’Illinois. EP Laboratoire Digest, 2011;11:20-21.