La myalgie de tension du plancher pelvien (PFTM)

la Pftm est un diagnostic myofascial d’exclusion posé seulement après que la maladie organique a été exclue. Il nécessite généralement un traitement multidisciplinaire pour des résultats optimaux

La douleur pelvienne et rectale chronique est un problème commun et frustrant pour de nombreux patients. Il a été démontré que la prévalence est de près de 15% dans certaines populations de patients.1 l’étiologie de la douleur est souvent inconnue malgré un travail intensif., Chez certains de ces patients, la cause de la douleur est secondaire aux muscles du plancher pelvien. Malgré la prévalence de la douleur pelvienne et rectale chronique, les muscles du plancher pelvien sont souvent négligés comme source de l’inconfort. Cette douleur musculaire a été mentionnée par de nombreux noms dans la littérature, y compris la coccygodynie, le syndrome du spasme du levateur, le syndrome de l’ani du levateur, le syndrome du plancher pelvien spastique, le diaphragme du bassin et la myalgie de tension du plancher pelvien.2,3,4,5,6 tous ces termes font référence à un ensemble similaire de symptômes et de résultats cliniques., Les auteurs préfèrent le terme « myalgie de tension du plancher pelvien » (PFTM), car il semble décrire le plus précisément le syndrome.

épidémiologie

Le PFTM touche plus souvent les femmes que les hommes, et les patients en sont souvent à leur quatrième à sixième décennie de vie.2,3,6 dans une enquête menée auprès de plus de 5,000 femmes âgées de 18 à 50 ans, Mathias et al ont constaté que 14,7% ont déclaré des douleurs pelviennes chroniques (subies pendant plus de six mois) au cours des trois derniers mois.1 En outre, Drossman et al ont rapporté que 6.6% des personnes dans leur enquête avaient des symptômes compatibles avec « syndrome de levator., »7

physiopathologie

bien que l’étiologie du PFTM soit inconnue, on pense que les spasmes musculaires du plancher pelvien jouent un rôle clé, bien qu’aucune étude EMG ne le démontre définitivement. Les hypothèses ont inclus une inflammation génito-urinaire, une mauvaise posture, des troubles rectaux, un piégeage du nerf pudendal, un traumatisme, une réaction à une maladie des organes pelviens, des cicatrices post-chirurgicales, une sensibilisation à la douleur centrale et des facteurs psychologiques contribuant à la PFTM.,

« les symptômes sont souvent vagues et difficiles à localiser, mais les patients se plaignent classiquement de douleur, de pression ou d’inconfort dans le rectum, le bassin, le sacrum ou le coccyx. Les symptômes sont généralement présents pendant des mois à des années au moment du diagnostic.6 »

résultats cliniques

Les symptômes sont souvent vagues et difficiles à localiser, mais les patients se plaignent classiquement de douleur, de pression ou d’inconfort dans le rectum, le bassin, le sacrum ou le coccyx. Les symptômes sont généralement présents pendant des mois à des années au moment du diagnostic.,6 D’autres plaintes peuvent inclure une sensation de lourdeur dans le bassin, une lombalgie, une douleur à la cuisse et une dyspareunie. Les Patients peuvent remarquer que les symptômes sont pires avec une position assise prolongée, une activité physique, des selles, des règles ou une tension physique psychologique ou générale. Certains chercheurs ont noté que le côté gauche est plus souvent affecté pour des raisons inconnues.3 lors de l’examen physique, les patients présentent une sensibilité musculaire extrême d’un ou plusieurs muscles du plancher pelvien (iléococcygeus, pubococcygeus, puborectalis, coccygeus) lors de l’examen rectal et/ou vaginal numérique., L’examinateur doit essayer de palper chacun des muscles bilatéralement pour un examen complet. Alors que la plupart des patients trouveront l’examen rectal numérique inconfortable, l’inconfort devrait reproduire la douleur du patient et est souvent assez frappant. Il faut souligner que PFTM est un diagnostic d’exclusion, fait seulement après que les causes gynécologiques, urogénitales, gastro-intestinales, infectieuses et neurologiques ont été exclues.,

étude de cas

Une femme de 55 ans s’est présentée aux urgences avec des antécédents de deux semaines d’aggravation de la douleur dans la région sacrococcygienne irradiant dans ses fesses, principalement du côté gauche. La douleur s’était progressivement aggravée et a été évaluée à 6 sur une échelle de 10 — même lors de la prise d’oxycodone programmée. La douleur était pire en position couchée et s’améliorait en position debout. Elle avait des antécédents médicaux notables pour le carcinome épidermoïde de Stade IIB du col de l’utérus, et avait reçu un traitement de radiothérapie et de chimiothérapie il y a deux ans., Elle a été admise à l’hôpital et a commencé à recevoir un patch de fentanyl PCA et de fentanyl pour contrôler la douleur, mais a continué à ressentir des douleurs importantes. Le diazépam a ensuite été administré avec un soulagement modéré, bien que de courte durée, de la douleur. Des consultations de gynécologie et de gastroentérologie ont été obtenues, mais aucune source de douleur n’a été trouvée à l’examen. L’examen neurologique était normal. Le travail comprenait une IRM du bassin, une analyse osseuse, une sigmoïdoscopie flexible, un frottis pap, une analyse d’urine/culture d’urine et une échographie pelvienne transvaginale. Aucune de ces études n’a identifié de source pour la douleur du patient., Une consultation de médecine physique et de réadaptation a ensuite été ordonnée et complétée par l’un des auteurs (S. W.). L’examen du patient a été remarquable pour une légère douleur articulaire sacro-iliaque gauche à la palpation et une douleur extrêmement intense à l’examen rectal avec palpation du muscle pubococcygien gauche. La patiente a déclaré que cela reproduisait sa douleur, et le diagnostic de myalgie de tension du plancher pelvien a été posé. La thérapie physique, comprenant la relaxation du biofeedback EMG, la chaleur superficielle, la libération myofasciale, l’essai de L’unité TENS, la rééducation neuro-musculaire et l’entraînement de la posture, a été initiée., Au cours des trois premiers jours de traitement, le patient a pu interrompre l’APC et le timbre de fentanyl et a reçu son congé de l’hôpital avec des analgésiques oraux. Elle a continué avec des traitements de physiothérapie ambulatoire avec des intervalles progressivement croissants entre les séances, et a continué à avoir un excellent soulagement au cours des trois mois.

Modalités de traitement

Le traitement de PFTM est souvent assez difficile, avec de nombreux traitements montrant un succès modéré. Le traitement de PFTM dans la littérature a été très diversifié., Une approche combinée avec plusieurs formes simultanées de traitement semble être la plus bénéfique chez ces patients et peut inclure:

• Massage
• médicaments
• stimulation électrogalvanique à haute tension (HVGS)
• Biofeedback
• diathermie à ondes courtes
• Injections
• autres (thérapies de relaxation, thérapie cognitivo-comportementale, échographie, bains de sitz, hydrothérapie, exercices de renforcement et unités TENS)

une discussion de chacune des modalités ci-dessus suit.,

Massage

Thiele a été le premier à décrire les spasmes musculaires du levator Ani et des muscles coccygeus comme une source de douleur pelvienne.2 Il a appelé cela « coccygodynie » même s’il a noté que le coccyx n’était pas tendre à la palpation. Il a traité ces patients avec un massage transrectal des muscles affectés avec une bonne posture assise. Le Massage a été effectué quotidiennement pendant cinq ou six jours, puis tous les deux jours pendant une semaine ou dix jours, puis avec un sevrage progressif. Le massage consistait à appliquer autant de pression que le patient pouvait tolérer le long des fibres des muscles du plancher pelvien., Chaque côté du bassin a été massé 10 à 15 fois au cours d’une séance. Dans une étude portant sur 324 patients, il a rapporté que 62% avaient un résultat positif avec un massage seulement. Les études individuelles sur le massage font défaut. Dans une étude rétrospective de Sinaki, le « massage de Thiele » a entraîné une amélioration au moins légère des symptômes chez 76 patients sur 83, bien que de nombreux autres traitements aient également été utilisés chez ces patients.6

pharmacologie

des analgésiques et des myorelaxants ont été fréquemment utilisés pour le traitement de la myalgie de tension du plancher pelvien., Les analgésiques peuvent atténuer la douleur mais ne traitent pas l’anomalie sous-jacente. Le diazépam a été fréquemment utilisé, mais l’amélioration est temporaire. Dans une étude rétrospective, le diazépam a été utile chez 40% des patients.6

Stimulation Électrogalvanique à haute tension

la stimulation électrogalvanique à haute tension (HVGS) a été utilisée par plusieurs chercheurs pour la myalgie de tension du plancher pelvien. Une sonde intra-anale est insérée et appliquée sur les muscles dans les spasmes. La plupart des études décrivent l’augmentation de la tension tolérée à un objectif de 150-400 volts., La durée et la fréquence du traitement varient. Les effets secondaires avec HVGS sont rares. Le mécanisme exact de soulagement de la douleur avec HVGS est inconnu. On a émis l’hypothèse que la contraction soutenue du muscle du plancher pelvien entraîne de la fatigue et un soulagement des spasmes.8

en 1982, Sohn et al ont été les premiers à décrire l’utilisation de la stimulation électrogalvanique à haute tension chez les patients atteints de myalgie de tension du plancher pelvien.8 une sonde intra-anale a été utilisée pour administrer la tension, en commençant à 0 et en augmentant progressivement au fur et à mesure que le patient pouvait tolérer. La plupart des patients ont toléré environ 250-350 V., Les 72 patients ont été traités pendant une heure par jour, un total de trois fois pendant une période de 3 à 10 jours. Le taux de réussite global de ce traitement était de 90% après le suivi (6 à 30 mois après le traitement), bien que 15 de ces patients aient eu besoin de séances de traitement supplémentaires.

Nicosie et Abcarian ont également obtenu d’excellents résultats avec HVGS et ont estimé que c’était le traitement de choix après une étude sur 45 patients.9 Ils ont traité des patients pendant 15 à 30 minutes tous les deux jours pour un maximum de neuf traitements et ont déclaré un taux de réussite supérieur à 90% à la fin des traitements.,

deux autres enquêtes ont révélé un succès avec HVGS, bien que les périodes de suivi soient de courte durée ou inconnues.10,11 les enquêtes ultérieures n’ont cependant pas montré d’avantage à long terme des HVG. Dans une étude de Billingham et al, 60% des patients ont eu des réponses bonnes ou excellentes immédiatement après le dernier traitement, mais, en quelques semaines à quelques mois, cela a chuté à 40%.12 Hull et al ont rapporté dans une étude de 52 patients que 57% n’avaient aucun soulagement après un suivi moyen de 28 mois.,13 de plus, Ger et al ont rapporté qu’après une moyenne de 15 mois après la fin de la stimulation électrogalvanique, 61% des patients atteints de « spasme du levateur” avaient de mauvais résultats.14

Biofeedback

l’utilisation de la biofeedback pour PFTM est courante, avec des résultats variables rapportés dans la littérature. On pense que le Biofeedback est bénéfique dans PFTM en enseignant aux patients comment détendre correctement la musculature du plancher pelvien. Grimaud et al ont rapporté des résultats impressionnants en 1991 dans une étude de 12 patients atteints de Douleur anale idiopathique chronique.,15 Ils ont effectué un biofeedback à l’aide d’une sonde anale sur une période de traitement de 30 minutes. Les Patients ont reçu des séances hebdomadaires jusqu’à la disparition de la douleur, suivies de traitements mensuels pendant trois mois, puis de séances une fois tous les trois mois. La douleur a été soulagée après une moyenne de 8 semaines (plage: 5 à 13 Semaines). Au suivi après une moyenne de 16 mois, le soulagement de la douleur a persisté chez 11 patients sur 12.

Heah et al ont rapporté en 1997 sur 16 patients atteints du « syndrome de levator. »16 tous les patients présentaient une » Douleur anale chronique  » (durée moyenne 32.,5 mois) qui a été reproduit par l’examen rectal numérique. Tous les patients prenaient des AINS au début de l’étude et le score médian de douleur était de 8 sur 10. Le Biofeedback a été effectué à l’aide d’un ballon rectal et d’un transducteur de pression anale lors de séances d’une heure une fois par semaine pendant quatre semaines. Après la fin des séances de biofeedback, le score médian de douleur était de 2 sur 10, et seulement 2 patients sur 16 prenaient des AINS. À un suivi moyen de 12,8 mois, ils n’ont constaté aucune aggravation de la douleur.

Gilliland et al ont eu des résultats variables en utilisant le biofeedback pour la douleur rectale intraitable.,17 dans leur étude rétrospective, seulement 35% des patients ont signalé une amélioration des symptômes. La majorité des patients, cependant, ont arrêté le traitement avant la fin du protocole tel que déterminé par le thérapeute certifié de biofeedback. Chez les patients qui ont suivi le protocole à la satisfaction du thérapeute, 86% se sont améliorés.

Ger et al ont rapporté de mauvais résultats avec le traitement par biofeedback des patients atteints de « spasme du levateur.”14 un thérapeute certifié en biofeedback a traité 14 patients pendant 30 à 60 minutes par semaine pendant au moins six séances. Les résultats ont été classés comme « pauvres” chez 50% des patients.,

d’autres études ont trouvé un bon succès avec le biofeedback non invasif utilisant des électrodes de surface pour l’enregistrement EMG. Clemens et al ont utilisé le biofeedback non invasif dans le cadre de leur traitement chez les hommes souffrant de douleurs pelviennes chroniques.18 à la suite d’un programme bihebdomadaire de 12 semaines, ils ont signalé une amélioration des scores de douleur sur l’échelle analogique visuelle de 5 sur 10 à 1 sur 10.

diathermie à ondes courtes

la diathermie à ondes courtes est utilisée dans plusieurs centres pour les patients atteints de PFTM. Il applique une énergie électromagnétique à haute fréquence, ce qui entraîne un chauffage profond des tissus., La diathermie à ondes courtes est efficace pour chauffer une zone relativement grande en peu de temps. Ce chauffage facilite la relaxation, réduit les spasmes et améliore la douleur.

Sinaki et al ont publié la seule étude sur la diathermie à ondes courtes pour PFTM. Dans cette étude rétrospective, 86 des 94 patients avaient reçu une diathermie rectale ou en bobine.6 Bien que de bons résultats globaux aient été rapportés, les patients ont tous reçu plusieurs formes de traitement, il est donc difficile de déterminer le bénéfice incrémental de la diathermie à ondes courtes.,

Injections

des injections locales de stéroïdes et/ou d’anesthésiques ont été utilisées avec des effets minimes à long terme. Ger et al ont administré des blocs caudaux épiduraux avec de la xylocaïne et du Depo-Medrol chez 11 patients présentant une douleur rectale chronique.14 neuf des patients ont eu une certaine amélioration initiale, mais seulement deux ont eu un succès à long terme.

la toxine botulique peut être bénéfique chez les patients atteints de PFTM. Il inhibe la libération présynaptique de l’acétylcholine à la jonction neuromusculaire, entraînant une diminution des spasmes musculaires., Ce mécanisme d’action peut être bénéfique dans PFTM, car le but du traitement est de détendre les muscles du plancher pelvien. Des études sur les résultats de qualité doivent toutefois être réalisées.

autres

Plusieurs autres traitements ont été utilisés pour PFTM, y compris les thérapies de relaxation, la thérapie cognitivo-comportementale, l’échographie, les Bains de siège, l’entraînement postural, l’hydrothérapie, les exercices de renforcement et les unités TENS. Les résultats de ces traitements ont varié, et il y a peu de données pour soutenir ou réfuter leur efficacité.,

approche multidisciplinaire

Une approche multidisciplinaire du traitement est probablement la plus bénéfique chez les patients atteints de PFTM. Cela inclut souvent un physiothérapeute, médecin(s), de l’intestin/vessie infirmière, psychologue, etc. L’assurance est importante après que d’autres diagnostics ont été exclus, car de nombreux patients souffrent de symptômes depuis des mois ou des années sans aucun diagnostic.,

au centre de référence tertiaire des auteurs, les patients dirigés vers le service de médecine physique et de réadaptation avec PFTM sont traités avec une combinaison des éléments suivants: diathermie à ondes courtes, biofeedback assisté par EMG, entraînement à la relaxation, massage, entraînement à la posture et renforcement du dos/abdominal. Les Patients reçoivent un traitement fréquent (deux fois par jour pendant une semaine), en mettant l’accent sur la réduction des spasmes, l’augmentation de la relaxation et la formation des patients à la maîtrise de soi de leurs muscles du plancher pelvien., Un programme à domicile est établi avec une diminution assez rapide de la fréquence de traitement, bien que des séances de recyclage ultérieures puissent être nécessaires. Ce schéma thérapeutique fonctionne bien pour de nombreux patients des auteurs, mais les résultats cliniques formels et le suivi à long terme n’ont pas été effectués à ce jour.

résumé

la myalgie de tension du plancher pelvien est un diagnostic myofascial d’exclusion après que la maladie organique a été exclue. La sensibilité exquise des muscles du plancher pelvien à l’examen rectal qui reproduit les symptômes du patient est la caractéristique requise du diagnostic., Le traitement doit être multidisciplinaire dans le but d’entraîner la relaxation des muscles du plancher pelvien. Aucune forme de traitement n’est universellement réussie, et des traitements fréquents ou récurrents sont généralement nécessaires pour cette maladie chronique.