Résumé
arrière-plan. La résection abdominale opérinéale (TAEG) a été associée à une altération de la survie chez les patients atteints d’un cancer rectal non métastatique. On ne sait pas si ce résultat défavorable est dû à la procédure chirurgicale elle-même ou est une conséquence des caractéristiques liées à la tumeur. Conception De L’Étude. Les Patients ont été identifiés à partir de la base de données sur la Surveillance, L’Épidémiologie et les résultats finaux., L’impact de L’APR par rapport à l’anastomose coloanale (CAA) sur la survie a été évalué par régression de Cox et appariement du score de propension. Résultat. Chez 36 488 patients atteints de résection du cancer du rectum, le taux de TAEG est passé de 31,8% en 1998 à 19,2% en 2011, avec un changement de tendance significatif en 2004 à 21,6% (). Afin de minimiser un biais potentiel de tendance temporelle, l’analyse de survie a été limitée aux patients diagnostiqués après 2004. Le TAEG a été associé à un risque accru de mortalité spécifique au cancer après analyse non ajustée (HR = 1,61, IC à 95%: 1,28-2,03, ) et ajustement multivariable (HR = 1,39, IC à 95%: 1,10–1,76, )., Après ajustement optimal des caractéristiques des patients fortement biaisées par appariement du score de propension, L’APR n’a pas été identifié comme facteur de risque de mortalité spécifique au cancer (HR = 0,85, IC à 95%: 0,56-1,29,). Conclusion. L’analyse actuelle ajustée par le score de propension fournit des preuves que des résultats oncologiques moins bons chez les patients subissant un APR par rapport à un CAA sont causés par différentes caractéristiques du patient et non par l’intervention chirurgicale elle-même.
1., Introduction
la résection Abdominoperineal (APR) a longtemps été considérée comme la norme de soins pour le traitement curatif du cancer rectal distal. Récemment, ce dogme a été de plus en plus remis en question . Outre le fait que L’APR définit la fortune du sphincter en créant une colostomie permanente , il a également été associé à une altération du résultat oncologique et de la survie par rapport aux opérations de restauration, même si elle est réalisée pour le cancer rectal distal avec anastomose coloanale (CAA) .,
la prise de décision pour la préservation du sphincter par rapport à la résection du sphincter est liée à de nombreuses caractéristiques liées à la tumeur et au patient. La question de savoir si un résultat défavorable est dû à l’un ou à une combinaison de ces facteurs ou à la procédure chirurgicale de L’APR elle-même fait l’objet d’un débat . Un facteur important est la distance d’une tumeur aux sphincters anaux. Étant donné qu’une large marge distale était auparavant considérée comme particulièrement importante, les tumeurs à moins de 5 cm du bord anal ne pouvaient être opérées que par APR., Comme il a ensuite été prouvé que la récidive locale et la survie globale n’étaient pas altérées par une marge limitée, la marge de résection distale recommandée a été progressivement réduite de 5 cm à 1 cm et même à 0,5 cm dans des cas particuliers de tumeurs qui ont été rétrogradées après une chimioradiothérapie néoadjuvante . Cependant, chez les patients présentant des grades tumoraux plus élevés, une marge distale plus large est recommandée ., D’autres facteurs qui pourraient conduire à effectuer un APR et non une procédure de préservation du sphincter sont un stade t plus élevé , le sexe masculin avec un bassin étroit , un âge plus élevé et une altération de la fonction sphincter préopératoire pour éviter l’incontinence postopératoire .
dans la littérature, il existe des contradictions quant à l’impact de L’APR sur les résultats oncologiques et la survie . Il convient de noter que certains des facteurs favorisant le TAEG par rapport aux opérations de restauration (par exemple, le stade T, l’âge et la distance au bord anal) sont des facteurs de risque indépendants de mauvais résultats oncologiques après le TAEG ., De plus, le taux de TAEG a considérablement diminué au cours des deux dernières décennies . Par conséquent, une comparaison entre le TAEG et le CAA devrait tenir compte d’un tel biais de sélection et de tendance temporelle.
Par conséquent, les objectifs de la présente étude basée sur la population étaient d’abord de définir la période d’étude optimale par analyse des tendances temporelles, puis d’évaluer l’impact putatif de L’APR par rapport à L’ACA sur la survie dans des analyses de régression proportionnelle des risques de Cox non ajustées et multivariables., Enfin, un ajustement statistiquement optimal pour les déséquilibres dans les caractéristiques des patients a été entrepris par l’appariement du score de propension afin d’approfondir l’impact pronostique de L’APR.
2. Matériaux et méthodes
2.1. Définition de cohorte: Surveillance, Épidémiologie et résultats finaux
Les données du programme Surveillance, Épidémiologie et résultats finaux (SEER) du National Cancer Institute aux États-Unis, couvrant environ 28% des cas de cancer aux États-Unis, ont été à l’origine de la présente analyse basée sur la population ., Les données SEER ont été recueillies et déclarées à l’aide d’éléments de données et de codes documentés par L’Association Nord-Américaine des registres centraux du Cancer (NAACCR) . Le site primaire du cancer et l’histologie ont été codés selon les critères de la troisième édition de la Classification internationale des maladies pour L’oncologie (CIM-O-3) . Les patients atteints de cancer du rectum ont été identifiés par le code de site C20.9 de la CIM-O-3 et le code de comportement 3 (articles 522 et 523 du NAACCR)., Les Patients diagnostiqués à l’autopsie ou seulement par certificat de décès ont été exclus, ainsi que les patients sans cancer histologiquement confirmé (Naaccr points 490 et 2180) et les patients présentant une autre tumeur maligne antérieure au cancer du rectum (Naaccr point 380)., L’analyse a également été limitée aux patients atteints d’adénocarcinome identifiés par les codes histologiques de la CIM-O-3 8140, 8144, 8210, 8211, 8220, 8221, 8261, 8262, et 8263 (article 522 du NAACCR), les patients sans métastases à distance (article 790 du NAACCR de 1998 à 2003 et article 3000 de 2004 à 2011) et les patients sans rayonnement peropératoire (article 1360 du NAACCR). Pour l’analyse des tendances, les patients présentant une résection du cancer du rectum ont été inclus (article 1290 du NAACCR, codes 30 à 80)., Pour analyser l’impact de L’APR sur le pronostic, la cohorte a également été limitée aux patients diagnostiqués entre 2005 et 2011 et ayant subi une résection de L’APR ou du cancer rectal avec préservation du sphincter et ACA (article 1290 du NAACCR, codes 50 et 40). Les Patients subissant une résection du cancer rectal avec anastomose colorectale n’ont pas été inclus dans l’analyse de survie car ils ont été mélangés avec des patients subissant une résection antérieure sans excision mésorectale complète et des patients traités par la procédure de Hartmann (article 1290, code 30 du NAACCR).
2.2., Analyse statistique
Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel statistique R (https://www.r-project.org/). Une valeur bilatérale < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les données continues sont exprimées en médianes (plage interquartile). Les statistiques du Chi carré et les tests de Mann-Whitney ont été utilisés pour comparer les proportions et les variables continues. Dans l’analyse de régression, toutes les valeurs ont été calculées par des tests de rapport de vraisemblance. Les intervalles de confiance de type Wald ont été estimés.,
pour analyser la tendance temporelle du taux de TAEG, la régression logistique et les tests de Davis ont été appliqués pour tester les points dans le temps où un changement significatif du taux de TAEG s’était produit. Une analyse de régression Joinpoint a été appliquée pour définir le meilleur point d’Ajustement pour un changement de la tendance temporelle du taux TAEG. Les tendances dans les deux segments définis par le joinpoint ont été caractérisées par la variation annuelle en pourcentage . Pour l’analyse de sensibilité, la tendance temporelle a finalement été évaluée par analyse de régression LOESS .,
Après avoir comparé les patients avec APR et CAA dans l’analyse descriptive, APR a été évalué comme un facteur pronostique pour la survie globale et spécifique au cancer dans L’analyse de Kaplan-Meier et dans les analyses de régression de Cox avec et sans ajustement du risque pour le stade tumoral selon L’American Joint Committee on Cancer (AJCC, 6e édition) pour les ganglions lymphatiques régionaux récupérés, le classement, l’année de diagnostic, l’âge, le sexe, l’origine ethnique et l’état matrimonial (ensemble de risques)., La régression de Cox du modèle complet a été élucidée par une procédure de sélection de variables rétroactives à partir du modèle complet basée sur le critère D’information D’Akaike. L’hypothèse de danger proportionnel a été testée par des résidus de Schoenfeld à l’échelle et par l’inspection des placettes du rapport de danger (HR). Par la suite, les prédicteurs de L’APR dans l’ensemble de risques ont été évalués dans une régression logistique multivariable afin d’évaluer le biais concernant L’APR. De plus, une analyse du score de propension a été effectuée en tant que méthode statistique supérieure et plus raffinée pour ajuster toutes les variables de base pouvant confondre dans l’ensemble de risques ., La correspondance du score de propension a été effectuée en tant que correspondance exacte. Dans cette procédure, chaque patient subissant un APR a été apparié à tous les patients possibles subissant un CAA avec exactement les mêmes valeurs sur toutes les covariables, formant des sous-classes de telle sorte qu’au sein de chaque sous-classe, les deux groupes avaient exactement les mêmes valeurs de covariables après attribution de poids à chaque individu. Les Patients sous APR qui n’avaient pas de contrepartie parmi les patients sous CAA et vice versa ont été exclus de cette analyse., Enfin, la survie globale et la survie spécifique au cancer chez les patients subissant L’APR ont été évaluées dans une analyse de régression de Cox à l’aide des poids obtenus par l’analyse du score de propension correspondant.
3. Les résultats
3.1. Analyse des tendances
l’analyse des tendances a été basée sur 36 488 patients ayant subi une résection d’adénocarcinome rectal non métastatique. Le taux de TAEG a considérablement diminué, passant de 31,8% en 1998 à 19,2% en 2011 (). En analysant plus avant cette tendance (Figure 1), l’analyse de régression joinpoint a identifié un changement notable dans le taux de TAEG au 4e trimestre de 2004 ()., L’intervalle de confiance de 95% pour cette rupture de la tendance temporelle a été estimé entre le 4e trimestre de 2002 et le 3e trimestre de 2006. Il n’y avait aucune preuve de changements pertinents supplémentaires dans la tendance (). Du 1er trimestre 1998 au 4e trimestre 2004, le taux de TAEG observé est passé de 30,4% à 21,6%, ce qui correspond à une variation annuelle en pourcentage de -7,1% (IC à 95%: -9,1% à -5,2%,). Par la suite, le taux de TAEG a encore diminué pour atteindre 18,8% au 4e trimestre de 2011 (), mais dans une mesure beaucoup plus faible. La variation annuelle en pourcentage après 2004 était de -2,0% (IC à 95%: -3,6% à -0,3%)., Une régression du LOESS a été effectuée pour l’analyse de sensibilité et a confirmé une baisse plus faible après 2004 (Figure 1).
3.2. Caractéristiques des patients pour la résection abdominale Opérinéale
l’analyse comparative des résultats oncologiques après L’APR par rapport à L’ACA a été limitée aux patients diagnostiqués après 2004 afin de minimiser un biais potentiel de tendance temporelle, laissant 4 700 patients admissibles à cette partie de l’analyse., Parmi ceux-ci, 3 898 patients (82,9%) ont subi un APR et 802 (17,1%) ont subi une résection rectale avec CAA. Le tableau 1 résume les caractéristiques des patients pour les deux groupes. Les Patients atteints D’APR avaient des stades de cancer plus avancés, moins de ganglions lymphatiques régionaux récupérés, un classement plus avancé et plus d’applications de radiothérapie, étaient significativement plus âgés, étaient moins souvent Afro-Américains et étaient moins souvent mariés.
3.3.,ction as a Prognostic Factor for Survival
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3.4., Ajustement pour les caractéristiques du Patient avec un Score de propension correspondant
pour corroborer davantage le biais de L’APR dans les caractéristiques du patient et son influence potentielle sur la survie, une analyse de régression logistique avec ajustement multivariable a été effectuée (Tableau 3). Les Patients subissant L’APR avaient des stades de cancer plus avancés et plus de traitements de radiothérapie, étaient significativement plus âgés, étaient moins souvent Afro-Américains et étaient moins souvent mariés.
4., Discussion et Conclusions
la présente étude est, au meilleur de notre connaissance, la première analyse SEER appliquant l’appariement du score de propension pour déterminer la pertinence pronostique de L’APR par rapport à L’ACA. Sur la base de la cohorte évaluée de patients atteints d’un cancer rectal non métastatique, la présente étude a révélé les deux résultats centraux suivants.
Tout d’abord, le taux de TAEG est passé de 31,8% en 1998 à 19,2% en 2011, avec un changement significatif de cette tendance à la fin de 2004., Deuxièmement, le TAEG a été associé à un désavantage significatif de survie dans l’analyse univariée et après ajustement multivariable conventionnel. Cette constatation contrastait avec le manque d’influence de L’APR sur la survie lors de l’ajustement optimal par correspondance exacte du score de propension. Par conséquent, l’association entre le TAEG et une survie moins bonne observée dans l’analyse conventionnelle n’est pas due au TAEG lui-même mais à des caractéristiques du patient fortement biaisées.,
la baisse du taux D’APR confirme des recherches antérieures qui indiquaient une diminution de 23% des résections rectales Non réparatrices entre 2005 et 2010 dans les régions couvertes par le registre SEER . En Angleterre, l’analyse de la base de données administrative nationale entre 1996 et 2004 a montré que le taux de TAEG a considérablement diminué, passant de 29% à 21% . Outre la tendance à la baisse du TAEG, les taux de TAEG varient énormément dans la littérature. Dans leur analyse rétrospective des données sur les rejets de 21 États américains de 2002 à 2004, Ricciardi et al. documenté un taux TAEG de 50%.,
Le changement de tendance observé en 2004 dans la présente étude pourrait s’expliquer par la mise en œuvre croissante de la chimioradiothérapie préopératoire à cette époque. En 2004, Sauer et coll. a démontré un meilleur contrôle local et une diminution du taux D’APR chez les patients préopératoires par rapport à la chimioradiothérapie postopératoire ., Une autre raison du changement de tendance en 2004 pourrait être l’utilisation accrue de L’IRM à bobine à réseau phasé , qui s’est révélée être une technique de diagnostic plus précise dans la prédiction d’une marge de résection circonférentielle positive et d’une infiltration du sphincter et pourrait donc avoir minimisé le surtraitement potentiel par APR. En outre, l’utilisation plus répandue des agrafeuses pourrait avoir contribué à la baisse du taux de TAEG . Inévitablement, pour une partie des patients, c’est-à-dire ceux atteints de tumeurs infiltrantes du sphincter, L’APR est toujours le seul traitement curatif., À l’avenir, l’application d’une thérapie préopératoire ciblée au cancer rectal non métastatique pourrait réduire encore le taux de stagnation .
le risque de mortalité pour le TAEG comparé au CAA a été analysé exclusivement chez les patients diagnostiqués après 2005, une période Avec seulement des changements modérés dans le taux de TAEG. Ainsi, le biais de tendance temporelle a été minimisé. Dans cette analyse, le TAEG était associé à un risque significativement accru de mortalité, qui était d’environ 60% après analyse univariée et d’environ 38% après ajustement multivariable conventionnel., En revanche, après l’appariement exact du score de propension, aucun risque accru de mortalité n’a été observé après L’APR. Pour élaborer cette divergence, les caractéristiques du patient et de la tumeur ont été prises en compte.
Il est à noter que l’analyse multivariable conventionnelle ne peut pas s’ajuster complètement pour tenir compte des facteurs de confusion; par exemple, elle ne peut pas tenir compte de l’effet combiné de deux facteurs de confusion (p. ex., l’âge et le sexe). En outre, des effets tels que la colinéarité ne peuvent être exclus., En revanche, le score de propension pondéré exact qui a été appliqué dans la présente étude est une méthode statistique moderne et supérieure pour construire deux groupes identiques, simulant ainsi la randomisation et excluant le biais de sélection . Il y avait un biais statistiquement significatif et cliniquement pertinent dans les caractéristiques des patients et des tumeurs entre les groupes APR et CAA qui favorisait fortement CAA contre APR. Les facteurs de risque indépendants pour un mauvais résultat oncologique après APR se sont produits plus souvent dans le groupe APR., Les Patients subissant L’APR étaient plus âgés, avaient des stades de cancer plus avancés et avaient moins de ganglions lymphatiques régionaux récupérés. Le risque de mortalité après APR par rapport à CAA diminuait avec un degré d’ajustement plus élevé et était nul lorsqu’un ajustement optimal était effectué par correspondance exacte du score de propension. Par conséquent, l’association entre L’APR et une survie globale et spécifique au cancer pire n’est pas causée par L’APR lui-même, mais reflète plutôt les caractéristiques désavantageuses du patient et de la tumeur.,
la relation entre le niveau d’Ajustement pour les caractéristiques du patient et de la tumeur et le résultat oncologique explique certaines des conclusions contradictoires de la littérature . Une analyse basée sur le SEER de 1998 à 2007 a révélé un risque accru de mortalité de 35% pour le TAEG après une régression de Cox ajustée multivariable conventionnelle . Une analyse basée sur la population suédoise de 1995 à 2003 et deux analyses centralisées de 1989 à 2002 et de 1990 à 2006 n’ont pas révélé un tel impact négatif ., En revanche, dans une analyse groupée de cinq essais européens entre 1987 et 2003 publiée par den Dulk et al., L’APR a été associé à un taux plus élevé d’une marge circonférentielle positive et de récidives locales ainsi qu’à une diminution de la survie, bien que la probabilité de subir L’APR ait été incluse dans l’analyse multivariable . Une autre enquête sur les données de l’Audit Colorectal chirurgical Néerlandais menée entre 2010 et 2011 par le même groupe de recherche n’a pas révélé d’augmentation du taux de marge circonférentielle positive après L’APR .,
l’introduction récente d’une technique opératoire plus radicale pourrait expliquer une amélioration potentielle des résultats oncologiques après L’APR. En 2005, Marr et ses coauteurs ont montré que dans L’APR standard, le spécimen a un diamètre plus petit à l’emplacement de la tumeur par rapport à la résection antérieure avec excision mésorectale totale (TME). Les conséquences d’un diamètre plus petit étaient une distance médiane plus petite de la tumeur à la marge de résection circonférentielle (CRM) et plus de spécimens positifs CRM . Au début du 21ème siècle, Holm et al., a commencé à effectuer un APR plus étendu, en arrêtant la dissection abdominale au-dessus du début des levateurs et en disséquant plus radicalement par le bas pour éliminer complètement ces muscles . West et coll. démontré en 2010 que cette approche APR cylindrique ou extralevator a conduit à des taux réduits de CRM positifs et de perforations peropératoires . Des revues systématiques récentes et des méta-analyses ont montré beaucoup moins de récidives locales après la procédure plus étendue ., Les données sur l’effet sur la survie sont encore rares; certaines études montrent une amélioration , tandis que des analyses plus petites n’ont pas donné de résultats oncologiques significativement meilleurs par rapport à L’APR standard . L’adaptation partielle ou complète de cette nouvelle forme de TAEG au cours des dernières années, qui n’est pas mentionnée dans la plupart des études, pourrait ajouter aux résultats contradictoires concernant les résultats oncologiques.
Nous tenons à reconnaître les limites de la présente enquête., Premièrement, les données correspondant à la hauteur de la tumeur, au traitement adjuvant, aux comorbidités, à la qualité du TME et à l’implication du CRM ne sont pas disponibles dans le registre SEER. Par conséquent, la mesure dans laquelle ces paramètres ont pu influencer le pronostic reste incertaine. Bien que nous ayons effectué un ajustement du risque pour les facteurs de confusion connus, un biais potentiel dû à un facteur de confusion inconnu ne peut être exclu. De plus, la survie n’est pas le seul résultat oncologique dans les soins aux patients atteints de cancer., La Continence, la fonction génito-urinaire et le critère supérieur de qualité de vie sont essentiels pour décider quel type d’opération effectuer. Malheureusement, la base de données SEER ne fournit pas de données sur la qualité de vie. Selon une récente méta-analyse Cochrane, des conclusions fiables concernant la qualité de vie après APR par rapport à CAA n’ont pas été possibles à ce jour . De plus, les données sur la morbidité postopératoire après APR et CAA sont rares, avec des preuves d’un taux similaire après les deux procédures .,
La principale force de la présente enquête vient de la grande puissance associée à sa grande taille de l’échantillon. Étant donné que les essais contrôlés randomisés comparant directement les résultats après APR et CAA sont manquants et difficiles à réaliser pour des raisons éthiques, la présente analyse est probablement le plan d’étude le plus approprié.
5. Conclusion
En résumé, la présente étude basée sur la population de patients atteints d’un cancer rectal non métastatique fournit des preuves que L’APR lui-même n’est pas associé à une survie globale ou à une survie spécifique au cancer plus mauvaise., L’APR est réalisée en présence de mauvais facteurs pronostiques, tels que l’âge et le stade tumoral. Par conséquent, la survie globale et spécifique au cancer ne devrait pas être un problème lors de la décision d’effectuer L’APR.
Intérêts divergents
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflit d’intérêts.
Contributions des auteurs
Rene Warschkow et Sabrina M. Ebinger ont également contribué à ce travail.