Joshua Bates savait que quelque chose n’allait pas. Il avait une forte fièvre, pouvait à peine bouger et ressentait une vive douleur à l’estomac chaque fois qu’il toussait.
le jeune homme de 28 ans a appelé son colocataire, qui s’est précipité chez lui ce jour-là en juillet 2018. Le couple s’est rendu à la salle d’urgence la plus proche, le Carolinas Medical Center à Charlotte, en Caroline du Nord., Après plusieurs tests, y compris un scanner de son abdomen, L’équipe d’urgence a déterminé Bates avait une appendicite aiguë.
« ils ont dit que mon appendice était à quelques minutes de la rupture”, a déclaré Bates.
Il n’a pas été mentionné, a-t-il dit, que l’hôpital était hors réseau avec le régime d’assurance fourni par son travail. Malgré tout, il n’aurait pas pu sauter et aller ailleurs. Son appendice était sur le point d’éclater.
il a été opéré cette nuit-là, qui s’est bien passé, et est rentré chez lui le lendemain.
« tout semblait conforme au plan”, a déclaré Bates.
puis le projet de loi est venu.,
Patient: Joshua Bates, recruteur technique pour un cabinet de recrutement, qui vit à Charlotte, en Caroline du Nord. Le régime D’assurance Continental Benefits comprend une franchise de 2 000 $et un maximum annuel de 6 350 annual.
facture totale: 41 212 covering couvrant la chirurgie, une nuit à l’hôpital et les frais de salle d’urgence. Après les paiements par Bates et son assureur, L’hôpital a envoyé à Bates une facture pour le solde, un peu plus de 28 000$.
fournisseur de services: Carolinas Medical Center, propriété D’Atrium Health, un système de santé à but non lucratif basé à Charlotte.,
Ce Qui Donne: Bates a été « facturé à l’équilibre” parce qu’il est allé dans un hôpital hors réseau-et, même s’il s’agissait d’une urgence, il est tombé sous les protections limitées de la loi existante.
« terrifiant”, C’est ainsi que Bates décrit le sentiment lorsqu’il a vu la facture de 28 000 $pour la première fois. Ne vous inquiétez pas, son assureur lui a dit, il négocierait avec l’hôpital.
« Si vous payez votre franchise complète, tout cela disparaîtra”, a rappelé Bates à l’assureur en disant. « Je paie. Ça ne se résout pas., »
Plus d’un an plus tard, alors que les négociations entre l’hôpital et son assureur sont au point mort et que sa cote de crédit diminue parce que la dette de 28 000 $est allée aux recouvrements, un Bates frustré a contacté » facture du mois. »
« d’après ce que mon assurance me dit, l’hôpital n’est tout simplement pas sensible à ce qu’ils essaient de négocier ce prix”, a-t-il déclaré.
Sa situation n’est pas inhabituelle. Une étude récente a révélé qu’environ 18% des visites aux urgences ont au moins une charge de ce type pour les soins hors réseau.,
une facture d’équilibre est la différence entre ce que les assureurs paient pour une facture et les « frais de liste” d’un fournisseur, que les installations se fixent et qui ont souvent peu ou pas de relation avec les coûts réels.
dans le cas de Bates, L’assureur a payé 8 944 $pour les frais de 41 212$, selon son explication des avantages de son assureur. En plus de cela, Bates a payé à l’hôpital environ 4 000$, une combinaison de sa franchise annuelle et de sa coassurance pour les soins d’urgence. Cela a laissé 28 295 $des frais de l’hôpital impayés.,
le site en ligne Healthcare Bluebook, qui calcule les coûts sur la base des données des assureurs-maladie, estime qu’une appendicectomie laparoscopique varie de 9 678 $à plus de 30 000 B dans le code postal de Bates. Le « juste prix » qu’il suggère pour la chirurgie est de 12 090 $ – complètement dans le stade des 12 944 that Que Bates et son assureur ont déjà payés à l’hôpital. Fair Health, un autre site qui recueille des données sur les réclamations, estime les coûts totaux d’une appendicectomie hors réseau à 19 292 $-environ 11 000 less de moins que ce que L’hôpital dit que Bates doit toujours.
« C’est ridicule., C’est un jeune enfant qui va à la salle d’urgence et il a une assurance”, a déclaré Duane Sunby, le courtier d’assurance de L’employeur de Bates.
Bates dit qu’il était « terrifiant” de voir une facture de 28 000 following suite à son appendicectomie d’urgence.(Logan Cyrus pour KHN)
Sunby a ajouté que le paiement de Continental à l’hôpital était presque 2½ fois plus que ce que Medicare aurait payé pour des services similaires, mais L’établissement poursuit Bates pour plus de sept fois ce que le gouvernement fédéral paierait., Un tollé croissant au sujet de ces projets de loi d’équilibre a attiré l’attention des États et du Congrès, mais les protections actuelles pour les patients sont souvent insuffisantes.
Le Congrès a débattu l’année dernière de plusieurs projets de loi qui auraient fourni une protection fédérale à l’échelle nationale, en particulier pour les patients des urgences. Mais les efforts bipartisans ont achoppé à la fin de l’année à la suite d’un lobbying intense des fournisseurs, y compris des groupes de médecins soutenus par le capital-investissement, sur la façon de calculer ce que les assureurs devraient payer aux fournisseurs.,
Bates est le genre de personne qui serait aidée par une loi fédérale, parce que son employeur « autofinance” son régime d’assurance-tous ces régimes sont réglementés par le gouvernement fédéral.
en l’absence de règles fédérales, environ 21 États ont pris des mesures, bien qu’une étude menée par des experts en politiques de L’Institut de politique de santé de L’Université de Georgetown n’en cite que neuf comme ayant des protections complètes.
la Caroline du Nord, où vit Bates, a des protections partielles pour les personnes dans les plans réglementés par l’état, selon l’étude., Il limite, par exemple, le montant dû par les patients dans les cas d’urgence hors réseau. Mais la loi de L’état ne couvre pas le type D’assurance basée sur L’emploi de Bates.
« Nous avons vraiment besoin d’une solution fédérale”, a déclaré Maanasa Kona, professeur de recherche adjoint au Center on Health Insurance Reforms à Georgetown.
Joshua Bates, un recruteur technique pour une entreprise de recrutement, qui vit à Charlotte, en Caroline du Nord, a été « facturé en solde” par un hôpital hors réseau, même s’il a reçu des soins d’urgence., La Loi de Caroline du Nord a des protections partielles pour les cas d’urgence hors réseau, mais la loi ne couvre pas le type d’assurance basée sur L’emploi de Bates.(Logan Cyrus pour KHN)
l’assureur de Bates a fait appel à une tierce partie Advanced Medical Pricing Solutions, qui a examiné son projet de loi et appelé les près de 28 000 charges « frais excessifs. »Il a demandé en septembre un ajustement ou une explication des accusations.
cela est arrivé peu de temps après que Bates ait reçu un avis de paiement « final” d’un groupe de recouvrement lié à l’hôpital., Une agence d’évaluation du crédit « m’a dit que cela continuerait d’avoir un impact sur ma cote de crédit”, a déclaré Bates.
résolution: APRÈS QUE KHN et NPR aient posé des questions sur sa facture à l’hôpital, à l’assureur et aux AMP, Bates a reçu un appel d’un haut dirigeant du Carolinas Medical Center.
« Il semblait vraiment impatient de m’aider”, a déclaré Bates, « ce qui est fou après deux ans à tendre la main et à essayer de communiquer avec eux. Ils appellent peu de temps après avoir pris vent de l’histoire. »
cependant, dans un courriel à KHN, un porte-parole D’Atrium Health a essentiellement indiqué à l’assureur une solution.,
« Nous croyons qu’il est impératif que les compagnies d’assurance couvrent les coûts pour les patients qui sont incapables de choisir où ils sont traités en raison d’une urgence médicale”, a écrit Dan Fogleman. « Nous continuons à être disposés à travailler avec ce patient pour poursuivre tout paiement supplémentaire qui pourrait leur être dû de la part de l’assureur. Betsy Knorr, PDG de Continental Benefits, a refusé de commenter: « c’est une question juridique à ce stade et nous ne voulons pas nuire au processus.”
Bates est dégonflé.,
« L’hôpital essaie de mettre tout le fardeau sur l’assurance, et l’assurance essaie de leur mettre le fardeau. Je suis de retour à la case départ, essentiellement. »
Les plats à emporter: les maximums annuels des régimes d’assurance ne s’appliquent que si vous restez en réseau. Donc, si possible, vérifiez à l’avance si votre hôpital est en réseau-et l’état du réseau de toute personne qui pourrait être impliquée dans vos soins.
parfois, ce n’est pas possible, comme dans le cas de Bates. Alors, quoi?,
Si vous recevez une facture de solde après que votre assureur a payé le fournisseur, vérifiez les lois de l’état et auprès des régulateurs d’assurance de votre état pour voir quelles protections vous pourriez avoir, a déclaré Kona, en particulier si votre facture résultait d’une visite aux urgences.
demandez à votre assureur ou à votre employeur de payer la facture ou de négocier un rabais avec le fournisseur, a déclaré Mark Hall, professeur de droit à L’Université de Wake Forest qui étudie le droit des contrats et les questions de facturation médicale.,
consultez les sites Web de données sur les réclamations en ligne, tels que Healthcare Bluebook et Fair Health, pour rechercher ce que les assureurs paient pour des soins similaires dans votre région. Utilisez cette fourchette de prix dans les négociations sur ce que vous pourriez devoir.
même si votre régime d’employeur est exempté des lois de l’état limitant la responsabilité des patients pour les soins d’urgence hors réseau, demandez au fournisseur d’honorer cet avantage. Ils n’ont pas à être d’accord, mais cela peut valoir le coup.,
Hall a également déclaré que les patients pourraient être en mesure d’embaucher un avocat et d’aller au tribunal pour contester si le montant facturé est raisonnable, bien que cela puisse être coûteux et que le succès ne soit pas garanti.
NPR a produit et édité le rapport audio par Selena Simmons-Duffin de NPR.