résumé
objectif. L’objectif de cette étude était de décrire les indications et les résultats d’un trou de bavure exploratoire réalisé à l’Hôpital Départemental D’enseignement du Borgou (Bénin). Méthode. Il s’agissait d’une étude rétrospective réalisée de janvier 2008 à février 2011. Il concernait des patients présentant une lésion cérébrale traumatique fermée (TBI) dans laquelle un trou de bavure exploratoire a été effectué., Les critères de sélection étaient la mydriase unilatérale associée à des déficits neurologiques du côté opposé ou l’apparition d’une diminution de la conscience associée à l’apparition d’un déficit moteur après un intervalle lucide. Résultat. Parmi les 74 patients opérés, 23 (31%) ont subi un trou de bavure exploratoire pour lequel l’âge moyen était de 24,8 ± 17,3 ans. Le sexe ratio homme/femme était de 3,6. Le TBI était dû à un accident de la route (56,5%), à une chute (26,1%) et à une agression (17,4%). Il était sévère (47.8%), modérée (39.1%), légère (13.1%). La mydriase a été observée dans 69.,6% des cas ainsi que le déficit neurologique chez tous les patients. Une lésion a été observée dans 15 cas (65,2%). Conclusion. Le trou de bavure exploratoire semblait être une pratique ancienne, encore non pratiquée en pleine pratique au Bénin, et est une approche diagnostique et thérapeutique. De meilleures conditions techniques permettraient des options thérapeutiques plus pertinentes.
1. Introduction
la tomodensitométrie cérébrale et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont eu un impact considérable sur le diagnostic et la prise en charge chirurgicale des lésions cérébrales traumatiques . Cette pratique est bien codifiée et largement répandue dans les pays développés ., Au Bénin et dans de nombreux pays africains, ces moyens d’image médicale font encore défaut. Quand ils sont en place, c’est soit leur coût élevé, soit leur nombre restreint et parfois le fait qu’ils ne sont situés que dans les grandes villes les rend inaccessibles aux patients ainsi qu’aux praticiens. Néanmoins, le TBI reste une affection fréquente dans notre pays . Même si la pratique exploratoire des trous de bavure est très ancienne et abandonnée ou extrêmement limitée dans une gestion moderne des TBI , elle est toujours actuelle dans les pays où le système de santé est médiocre ., Le but de cette étude était de rendre compte des indications et des résultats d’un trou de bavure exploratoire réalisé chez des patients atteints de TBI fermé sans scanner cérébral dans un hôpital sous-équipé au Bénin.
2. Matériaux et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée entre janvier 2008 et juin 2011, à l’Hôpital Départemental D’enseignement du Borgou (Bénin). Ce centre de santé est le seul hôpital de référence dans le nord du Bénin. L’étude concernait des patients ayant subi un trou de bavure exploratoire après un TCC.
L’hôpital est situé à 450 km de la capitale., L’Unité de neurochirurgie est hébergée par un service de chirurgie générale. La capacité de ce service est de 45 lits avec une moyenne d’admission de 11.000 patients par an. L’Unité de soins intensifs (USI) est nouvelle et n’en est qu’à ses débuts. Il n’y a pas de scanner à l’hôpital, mais toutes les analyses peuvent être effectuées dans un cabinet privé situé à 6 km de l’hôpital.
Tous les patients sélectionnés ont un TBI fermé, et aucun d’entre eux n’a subi de scanner cérébral., Pour tous les cas de trou de bavure exploratoire effectués, les critères de sélection des patients étaient soit une mydriase unilatérale associée à un déficit moteur En site opposé, soit l’apparition d’un niveau de conscience décroissant associé à l’apparition d’un déficit moteur après un intervalle lucide.
quel que soit le nombre de trous effectués, le premier est toujours réalisé sur la région temporale et du côté de la mydriase ou du côté opposé de la diminution neurologique après le premier trou effectué dans l’os temporal, et un autre est réalisé dans l’os frontal ou occipital., Un maximum de trois trous ont été effectués sur le patient.
3. Les résultats
3.1. Épidémiologie et clinique
au cours de la période d’étude, 866 patients ont été admis pour TCC, dont 199 (23%) cas de TCC sévère, 103 (11,9%) cas de TCC modéré et 564 (65,1%) cas de TCC léger. 74 (8,5%) patients ont subi une intervention chirurgicale. Au cours de cette étude, la période de panne globale du scanner a été de 19 mois. Seulement 29 (39,2%) patients ont subi une tomodensitométrie cérébrale, 22 (29,8%) ont été opérés sur la base de données cliniques et radiographiques et 23 (31%) ont subi un trou de bavure exploratoire sans imagerie., Parmi ces 23 patients, 19 (82,6%) n’ont pas subi de tomodensitométrie cérébrale en raison d’une panne technique ou d’un manque de moyens financiers, et pour 4 (17,4%), leur état clinique ne leur permettrait en aucun cas d’être déplacés. L’âge moyen de ces patients était de Ans (plage de 2 ans à 60 ans) et représentait 18 hommes et 5 femmes (ratio hommes-femmes 3,6). Les TCC survenues dans 13 cas (56,55%) étaient dues à des accidents de la route, 6 (26,1%) à une chute et 4 (17,4%) à une agression. Sur la base de L’échelle de Coma initiale de Glasgow, le TBI était sévère chez 11 patients (47,8%) et modéré chez 9 patients (39).,1%), et doux dans 3 (13,1%). La mydriase observée dans 16 cas (69,6%) et la survenue d’une diminution neurologique chez tous les patients étaient les signes prédominants lors de l’examen. Les symptômes ou signes observés sont rapportés dans le tableau 1.
Le temps d’Admission au théâtre était de Jours (Plage de 2 heures à 15 jours).
chez 8 patients (34,8%), une diminution du niveau de conscience ou l’apparition d’un déficit moteur s’est produite après un intervalle lucide.
dans 15 cas (65,2%), tous les patients ont subi un trou de bavure exploratoire à l’emplacement temporel avec un lien vers un autre emplacement., Le tableau 2 montre le nombre et l’emplacement des trous de bavure par patient.
3.2. Lésion observée et évolution
parmi les 23 trous de bavure exploratoires effectués, il n’y a pas eu de lésions apparentes chez 8 patients (34,8%). Une craniotomie décompressive a été réalisée dans ces cas. Un hématome sous-dural aigu a été repéré dans 7 cas (30,4%) et une contusion hémorragique dans 2 cas (8,7%). Le trou de bavure dans ces cas a été converti en craniotomie. Un hématome sous-dural chronique a été trouvé dans 2 cas (8,7%) et un hématome épidural dans 4 cas (17.4%). Le trou de bavure dans ces cas a été converti en craniotomie., L’emplacement de ces lésions a été indiqué au tableau 3. Le taux de mortalité était de 39,1% (9/23) chez les patients ayant subi un trou de bavure et de 24,1% (7/29) chez les patients opérés sur la base des données de tomodensitométrie. La différence n’était pas statistiquement significative (; ). Cette mortalité était de 55,6% (5/9) chez les patients pour lesquels le trou de bavure exploratoire était négatif et de 26,7% (4/15) chez les patients où une lésion chirurgicale était présente. Au cours de la période d’étude, le taux de mortalité chez les patients non opérés était de 6,7% (52/792); 75% des patients décédés avaient un TCC sévère., La différence de taux de mortalité entre les patients morts non opérés et les patients ayant subi un trou de bavure exploratoire était statistiquement significative (, ). Parmi les 15 patients sur lesquels le trou de bavure était positif, 3 (20%) avaient un rétablissement complet après la chirurgie.,5″>
4. Discussion
Les lésions cérébrales traumatiques demeurent un problème majeur de santé publique, et leur prise en charge, une grande préoccupation dans les hôpitaux sous-équipés . Un accident de la Route est la première cause et survient principalement chez les hommes. L’imagerie est particulièrement entrée CT-scan du cerveau dans ce domaine, n’est plus un problème, néanmoins sa disponibilité et l’organisation du système de santé sont encore très problématiques dans les pays du Tiers Monde.
la survenue d’une mydriase unilatérale et la première de la deuxième apparition d’un déficit moteur sont une indication urgente des besoins en tomodensitométrie cérébrale ., L’absence de scanner ou l’impossibilité d’en avoir ou d’en faire pour quelque raison que ce soit a révélé la seule opportunité d’effectuer un trou de bavure exploratoire pour lequel les résultats sont bien connus . Même si le trou de bavure exploratoire est encore fréquemment pratiqué, ce n’est pas un choix thérapeutique systématique dans notre pratique; c’est juste une illustration de nos difficultés concernant la gestion satisfaisante des TBI . Cette situation est similaire à celle rapportée par Natarajan et al. en 1989, en Inde ou Viswanathan et coll. en Ethiopie en 2008., Effectuer un trou de bavure exploratoire dans une telle condition est le résultat d’une discussion sérieuse dans laquelle le neurochirurgien est toujours en première ligne. Sans être abusif, Le Trou de bavure exploratoire devient une alternative bien justifiée dans un centre médical sous-équipé, mais les raisons sont opposées par Nelson et Rinker et al. , Smith et coll. , ou Springer et Baker pour qui le choix d’effectuer un trou de bavure exploratoire était dû à des circonstances exceptionnelles; le temps de faire une analyse ou de transférer les patients vers un centre spécialisé était plus nocif en raison de leur état clinique.,
sur la base du diagnostic, nos performances de trous de bavure exploratoires étaient positives dans 60,9% des cas où Natarajan et al. déclaré 55.4% dans leur série. Ce bon taux est dû à nos critères de sélection rigoureux. Notre stratégie de procédure thérapeutique est résumée dans la Figure 1. Mais le trou de bavure exploratoire basé exclusivement sur les signes cliniques peut créer un biais dans le recrutement des patients. Ne pas avoir de scanner cérébral peut créer une sous-estimation des lésions neurochirurgicales traumatiques; l’orientation diagnostique des signes d’examen peut être très complexe lorsque les lésions sont bilatérales., Du point de vue thérapeutique, le trou de bavure exploratoire avait un effet salvateur comme l’indique la différence significative de taux de mortalité entre les patients chez qui l’exploration avait montré une lésion et pour lesquels elle était négative. Mais, en tenant compte de tous les patients sur lesquels un trou de bavure exploratoire a été effectué, le taux de mortalité global était plus élevé que les patients opérés avec des données de tomodensitométrie. Néanmoins, le scanner cérébral reste très nécessaire quel que soit le choix thérapeutique ., La mortalité observée était due à la gravité de la blessure ainsi qu’au manque de connaissances associées aux lésions intracrâniennes. La différence insignifiante dans le taux de mortalité observée chez les patients opérés avec ou sans tomodensitométrie cérébrale montre les critères de sélection rigoureux des patients sur lesquels le trou de bavure exploratoire a été effectué.
diagramme indiquent que le BH a montré et ce qui a été fait avec l’information.,
Dans notre étude de l’impact du retard de la trou de trépan rapporté par Smith et coll. et Stuart et coll. sur la mortalité n’a pas été évaluée. Quels que soient le motif et les résultats, le trou de bavure exploratoire effectué dans un centre sous-équipé ou inadéquat est un appel à nos dirigeants politiques et décideurs sur les choix et les stratégies du système de santé. Des travaux importants ont déjà été réalisés sur le TBI ., Le centre de santé publique devrait être équipé de moyens techniques tels que des scanners, un service de soins intensifs continus et un service de préadmission pour leur permettre de faire face et de faire face à la pandémie croissante de TCC.
la mesure préventive dont l’efficacité a déjà été prouvée devrait être prise en compte dans les pays à faibles ressources. En attendant, l’accent devrait être mis sur une formation adéquate et une répartition équitable des neurochirurgiens, des radiologues, des infirmières de soins intensifs et des anesthésistes sur tout le territoire national., Toutes ces mesures devraient permettre de considérer le trou de bavure exploratoire effectué sur les patients TCC comme une mesure exceptionnelle plutôt que comme le premier choix thérapeutique en 2011.
5. Conclusion
a L’Hôpital Départemental D’enseignement du Borgou au Bénin, le trou de bavure exploratoire fait encore à peu près partie de la neurochirurgie en pratique. Les indications sont précises et restreintes.
du point de vue diagnostique et thérapeutique, ce fut une expérience utile. Mais nous devons garder à l’esprit que cela doit rester une pratique exceptionnelle., Le principal défi auquel doivent faire face les pays sous-équipés serait la mise en place d’un système de santé efficace ainsi que l’amélioration des moyens techniques et des conditions pour faire face efficacement aux TCC, qui sont la première cause de mortalité chez les jeunes.