jeux JEMS 2013
En mars 2013, un patient souffrant de choc hémorragique fera partie des victimes prises en charge lors de la compétition clinique des jeux jems à la conférence EMS Today & exposition., Cet article clinique complet aidera les équipes participantes, les participants et les lecteurs à comprendre cet événement médical complexe et a été accrédité par le Conseil de coordination de la formation continue pour EMS (CECBEMS) pour 1 heure de crédit de formation continue.
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les Objectifs d’Apprentissage
>> Identifier les principales composantes anatomiques du système cardio-vasculaire.,
>> Décrire les composantes physiologiques de la pression artérielle.
>> Différencier rémunéré, non rémunéré, et irréversible de choc.
>> Utiliser une évaluation complète pour formuler un plan de traitement pour un patient souffrant d’un choc.
termes clés
choc hémorragique: choc associé à la perte soudaine et rapide de quantités importantes de sang souvent causée par des blessures traumatiques graves., Il en résulte une perfusion inadéquate pour répondre aux exigences métaboliques de la fonction cellulaire.
choc compensé: catégorie de choc qui survient tôt, alors que le corps est encore capable de compenser un déficit dans une ou plusieurs des trois zones de perfusion.
choc Non compensé: catégorie de choc qui se produit lorsque les mécanismes compensatoires échouent et que l’état du patient se détériore.
choc irréversible: la catégorie terminale de choc qui conduira à la disparition du patient parce qu’il ne peut pas être inversé.,
blessure Troncale: blessures à la poitrine, à l’abdomen ou au bassin, où l’hémorragie peut être difficile à détecter et à contrôler pour les prestataires préhospitaliers.
présentation du cas
par une soirée froide et pluvieuse, L’équipage de Rescue 4 est secoué à l’attention par un répartiteur annonçant, « répondre à une fusillade à 7th Street et Main. »L’ambulancier paramédical principal reconnaît l’adresse comme un endroit au sein d’une communauté avec une longue histoire de crimes violents. La police locale a déjà sécurisé les lieux., L’équipage de L’EMS arrive pour remarquer un jeune homme gisant dans une mare de sang avec une blessure par balle visible (GSW) à l’abdomen droit.
il est conscient mais lent à répondre aux questions. L’équipage évalue rapidement son état initial des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation. Bien que sa peau soit fraîche au toucher, il a un pouls radial palpable. L’oxygène à haut débit est appliqué pendant une évaluation supplémentaire. Un membre de l’équipage effectue rapidement un examen rapide de la tête aux pieds pour découvrir un deuxième GSW à la cuisse antérieure gauche, qui saigne activement du sang rouge vif., Le fournisseur D’EMS place immédiatement un garrot à proximité de la plaie et arrête rapidement l’hémorragie.
lorsque l’équipage fait rouler le patient pour évaluer ses surfaces postérieures et le place sur un panneau arrière, ils notent une plaie de sortie juste latérale à la colonne vertébrale à peu près au niveau de la huitième côte sur le thorax postérieur droit. L’orifice de sortie est d’environ la taille d’un quart. Les signes vitaux comprennent une pression artérielle de 108/74, un taux de respiration de 30 et un pouls de 128 battements par minute (bpm) son score sur L’échelle de coma de Glasgow est de 14, et il est confus quant à l’heure et au lieu.,
une Fois à l’intérieur de l’ambulance, le patient est rapidement réévaluée. Le médecin en chef place rapidement deux lignes IV périphériques pendant que l’unité est en route vers l’hôpital. Pendant le trajet de 15 minutes, le patient se détériore rapidement. Sa pression artérielle tombe à 74/50; sa fréquence cardiaque augmente à 144 et ses respirations sont de 38. Soupçonnant un pneumothorax de tension possible, le médecin insère un cathéter de calibre 14 dans la poitrine du patient, et une poussée d’air s’ensuit. Le médecin en chef administre ensuite un bolus de 500 cc de solution saline normale., La fréquence respiratoire et le pouls du patient diminuent immédiatement et sa pression artérielle s’améliore à 95/50. Le médecin principal fournit un rapport radio concis à l’hôpital et arrive peu de temps après, après avoir stabilisé ce patient critique.
Les Patients présentant des saignements internes ou externes sont à risque de développer un choc. Dans certains cas, comme celui illustré ci-dessus, l’apparition de choc sera rapide. Les fournisseurs EMS doivent être en mesure de prédire que le choc se produira avant de découvrir les signes distinctifs., Cet article traitera des considérations clés liées à la détermination du risque de développer un choc, à la détection du choc lorsqu’il est présent et à la fourniture d’évaluations et d’interventions rapides pour améliorer les résultats des patients.
Anatomie& physiologie
Le corps répond à ses exigences métaboliques grâce à une série de caractéristiques anatomiques et de mécanismes physiologiques. Dans le contexte des saignements et des chocs, le fournisseur D’EMS doit avoir une connaissance approfondie de l’anatomie et de la physiologie du système cardiovasculaire., Il est tout aussi important de comprendre comment le système tente de compenser pendant les périodes de blessure.
Le Cœur
Le cœur est au cœur du système cardio-vasculaire. C’est un organe à quatre chambres qui doit constamment pomper le sang vers les poumons et le corps dans son ensemble. Le sang est reçu dans les deux chambres supérieures, connues sous le nom d’oreillettes. Les chambres inférieures sont connues sous le nom de ventricules. L’oreillette droite reçoit son sang de la veine cave inférieure et supérieure., Le sang est ensuite pompé au-delà de la valve tricuspide dans le ventricule droit, qui éjecte ensuite le sang à travers la valve pulmonaire, dans l’artère pulmonaire, où il est livré aux poumons pour être oxygéné. Le sang « frais » retournera dans l’oreillette gauche via les veines pulmonaires.
Il passera ensuite à travers la valve mitrale dans le ventricule gauche, qui est considéré comme le côté haute pression du cœur. Le sang est éjecté du ventricule gauche au-delà de la valve aortique dans l’aorte. Il est ensuite distribué dans tout le corps.,
distribution du sang& Composition
Le système de distribution du sang de l’organisme comprend tous les vaisseaux. Les artères, à l’exception de l’artère pulmonaire, délivrent du sang hautement oxygéné dans tout le corps. Ces vaisseaux sont relativement épais et sont composés de trois couches: la tunique intima (couche la plus interne), la tunique media (couche intermédiaire) et la tunique adventitia (couche la plus externe).
Les artères se ramifient pour devenir de plus petits vaisseaux, appelés artérioles., Ces petits vaisseaux apportent du sang aux capillaires, qui sont de minuscules vaisseaux à paroi mince qui permettent la diffusion de l’oxygène et des nutriments au profit des cellules du corps. Les déchets sont ensuite diffusés à partir des cellules dans le côté veineux des capillaires. Les vaisseaux plus petits, appelés veinules, transportent ce sang dans les veines. Le sang veineux est plus faible en oxygène mais pas dépourvu de celui-ci. Les veines finissent par se connecter à la veine cave pour renvoyer le sang au cœur pour sa prochaine boucle dans le cycle.
le sang est composé à la fois d’éléments liquides et formés., Le liquide est connu sous le nom de plasma, qui contient des protéines importantes, y compris des facteurs de coagulation critiques. Les éléments figurés inclure les globules rouges (érythrocytes), les globules blancs (leucocytes) et les plaquettes. Les leucocytes travaillent pour combattre les infections. Cependant, les érythrocytes et les plaquettes sont plus importants à apprendre dans le contexte des saignements et des chocs.
Lorsque le système fonctionne correctement, les cellules, les tissus et les organes sont bien perfusé., La Perfusion est un processus compliqué qui peut être simplifié jusqu’à ce point critique: pour que les cellules fonctionnent correctement, elles ont besoin d’un flux adéquat d’oxygène et de nutriments associé à la nécessité d’éliminer les déchets nocifs. La Perfusion est réalisée lorsque le cœur, les vaisseaux sanguins et le sang travaillent en harmonie. Ainsi, le cœur doit fonctionner, les vaisseaux sanguins doivent avoir un tonus approprié (résistance) et une quantité suffisante de sang doit être présente. Les fournisseurs D’EMS mesurent grossièrement la perfusion en évaluant la pression artérielle., Mathématiquement, la pression artérielle est un produit de la fréquence cardiaque multipliée par le volume d’AVC multiplié par la résistance vasculaire périphérique.
la fréquence cardiaque doit être suffisante pour assurer une bonne circulation sanguine. La fréquence cardiaque moyenne des adultes se situe entre 60 et 100 bpm au repos. Des diminutions ou des augmentations significatives de la fréquence cardiaque ont un impact direct sur la perfusion.
Le volume de L’AVC est le volume de sang pompé de chaque ventricule à chaque battement et est généralement de 70 mL pour l’homme adulte moyen., Le volume de l’AVC peut être diminué par des facteurs tels qu’une résistance accrue, un mauvais fonctionnement du cœur ou des valves et un volume sanguin insuffisant.
la résistance vasculaire Périphérique le ton dans les vaisseaux sanguins. Parce que notre corps doit constamment combattre les forces de gravité et pomper le sang dans tout le corps, les vaisseaux doivent avoir une certaine pression ou « presser ». »If si tous vos vaisseaux se dilataient, votre tension artérielle chuterait car le sang s’accumulerait dans les zones où la gravité l’entraînait., Ainsi, les vaisseaux périphériques maintiennent ce ton afin d’égaliser les effets des changements de position (gravité) et de « régler” la pression artérielle d’une seconde à l’autre.
dans des conditions normales, l’ensemble du système fonctionne de concert pour s’assurer que le sang circule dans tous les organes, tissus et cellules. Lorsque le corps a été compromis, comme lorsque l’hémorragie d’une blessure par balle se produit, il tentera de compenser toute réduction.,
par exemple, si la pression artérielle baisse, le cœur réagira en pompant plus rapidement et avec plus de force, et les vaisseaux se contracteront et redirigeront le sang des zones périphériques vers le noyau dans le but de préserver les organes vitaux. Ainsi, les soignants préhospitaliers devraient tenir compte de tous les facteurs qui réduiraient le flux sanguin global en ce qui concerne la fréquence cardiaque, le volume d’AVC et la résistance vasculaire périphérique.
en cas de saignement externe ou interne, le volume de l’AVC sera évidemment affecté à cause de la perte de sang., Si le patient a une fréquence cardiaque rapide, alors le volume et la résistance devront augmenter pour « compenser” pour le changement. Si les vaisseaux sanguins manquent de tonus adéquat, la fréquence cardiaque devra augmenter tout comme la force des contractions. Il est important de comprendre l’interdépendance de la fréquence cardiaque (HR), du volume d’AVC (SV) et de la résistance vasculaire périphérique (PVR).
physiopathologie
en termes simples, le choc est un État de perfusion inadéquate. Le choc hémorragique se produit lorsque, à la suite d’une perte de sang aiguë, les cellules sont affectées négativement parce qu’elles sont insuffisamment perfusées., Par conséquent, ils ne reçoivent pas un apport suffisant d’oxygène ou d’élimination des déchets.
trois types de chocs existent: compensés, non compensés et irréversibles. Le fournisseur préhospitalier peut avoir le plus grand effet si le choc peut être évité, en prévenant la perte de sang. Si cela n’est pas possible en raison de facteurs indépendants de la volonté du fournisseur, les soignants doivent agir rapidement pour éviter que le choc compensé ne devienne un choc non compensé. Tous les efforts doivent être entrepris pour éviter un choc irréversible.,
Le choc compensé survient tôt alors que le corps est encore en mesure de compenser un déficit dans une ou plusieurs des trois zones de perfusion (HR, SV et / ou PVR). Les signes et symptômes de ce stade de choc comprennent la tachycardie et la tachypnée, ainsi que la peau pâle et diaphorétique. La pression artérielle du patient peut être dans les limites normales pendant le choc compensatoire. L’état Mental peut également être normal à ce stade précoce.
un choc Non compensé se produit lorsque les mécanismes compensatoires échouent et que l’état du patient se détériore., Le signe distinctif du choc non compensé est une réduction de la pression artérielle. Les autres signes incluent une diminution de l’état mental, une tachycardie, une tachypnée, une soif, une température corporelle réduite et une peau fraîche, en sueur et pâle. S’il n’est pas traité ou insuffisamment traité, le patient peut tomber dans un choc irréversible. Comme son nom l’indique, cette dernière catégorie de choc entraînera la disparition du patient car elle ne peut pas être inversée.
nouveaux Concepts
revenons maintenant à notre victime par balle. Comment prévenir la cascade d’événements physiologiques qui conduit à l’état de choc irréversible?, La clé est la prévention du choc en premier lieu. Les fournisseurs D’EMS sont dans une position critique parce que leurs actions dans la première heure après la blessure, souvent appelée « heure D’or” (ou « platine 10 Minutes” Minutes) peuvent faire la différence entre un patient stable et celui qui développe rapidement un État de choc non compensé puis irréversible, entraînant la mort.
Les recherches menées dans les centres de traumatologie et l’expérience des champs de bataille D’Irak et D’Afghanistan ont suggéré de nouvelles approches pour éviter et gérer les chocs dans l’environnement préhospitalier., Les blessures aux extrémités sont traitées avec un contrôle immédiat de l’hémorragie, avec un pansement sous pression ou un garrot. Pour les patients présentant une lésion troncale (plaie à la poitrine, à l’abdomen ou au bassin), une administration prudente et judicieuse de liquide sur le terrain peut aider à minimiser l’hémorragie et à préserver le volume sanguin critique, donnant ainsi au patient une meilleure chance de se rendre dans la salle d’opération où un tel saignement interne peut être directement contrôlé.
Les soins urgents et vitaux de cette victime de la fusillade commencent par une évaluation rapide mais approfondie de ses blessures., Cela nécessite une visualisation et une palpation de l’ensemble du torse et des extrémités pour les plaies. Ce patient dans cet exemple montre une plaie pénétrante à l’abdomen avec une plaie de sortie postérieure à environ la huitième côte, ce qui soulève la possibilité d’une blessure thoracique, telle qu’un pneumothorax de tension.
rouler le patient pour évaluer les plaies postérieures est une étape critique qui peut facilement être manquée dans l’évaluation d’une victime de tir. Dans ce cas, cela a révélé une plaie pouvant compromettre la fonction pulmonaire et cardiaque., En outre, une plaie à la cuisse qui saigne activement est notée dans le cadre de l’examen de la tête aux pieds.
la prise en charge de ces plaies (extrémité et torse) nécessite une action rapide de la part du médecin pour éviter l’apparition du choc, minimiser les saignements internes et remédier à la détérioration rapide du patient. Les deux plaies du torse ne saignent pas visiblement; cependant, on suppose qu’il peut y avoir une hémorragie interne importante.
Tout d’abord, le fournisseur D’EMS arrête immédiatement la perte de sang rapide de la plaie de la cuisse par l’application rapide d’un garrot proximal à la plaie., Cette intervention rapide et simple peut sauver des vies en empêchant l’apparition d’un choc. La recherche sur les blessures sur le champ de bataille en Irak démontre une amélioration de près de 25 fois (96% contre 4%) de la survie lorsque l’hémorragie était contrôlée par des garrots avant le début du choc.
en fonction de l’état du patient et du temps de transport, ce garrot peut être laissé en place jusqu’à l’arrivée aux urgences (ED) ou, si possible, remplacé par un pansement de pression efficace.,
Si un garrot est laissé en place, le fournisseur D’EMS doit alerter le personnel de L’urgence qu’un garrot est en place, afin qu’il ne soit pas négligé pendant que les autres blessures, plus évidentes, sont gérées. Si un pansement sous pression est placé, le garrot doit être laissé en place et la plaie de la cuisse fréquemment réévaluée par le fournisseur de L’EMS pour détecter la poursuite du saignement. Ensuite, si le saignement se reproduit, le garrot peut alors être simplement resserré.
Une fois l’hémorragie de la cuisse arrêtée, les médecins ont placé deux IV de gros alésage. Cela a été une pratique recommandée dans la gestion précoce des traumatismes pendant des décennies., Cependant, bien que le placement de ces « lignes de vie” soit toujours recommandé pour donner accès aux médicaments et aux liquides, des recherches plus récentes indiquent que moins de liquide IV peut être préférable pour les plaies tronquées. L’hémorragie grave des plaies troncales est interne et incontrôlable par le médecin contrairement aux plaies des extrémités, qui présentent une hémorragie externe et sont contrôlables, avec une pression directe ou un garrot.
pour une hémorragie interne, le médecin doit aider la capacité naturelle du corps à former un caillot., La recherche indique que cette formation de caillots est perturbée par une augmentation rapide de la pression artérielle avec des fluides cristalloïdes IV, tels qu’une solution saline normale. De plus, le cristalloïde dilue les facteurs de coagulation qui sont essentiels à la formation et au renforcement de ces caillots fragiles. Sur la base de cette recherche, la nouvelle recommandation est « ne pas faire éclater le caillot” by par l’utilisation d’un excès de liquide IV sur le terrain., Pour les patients présentant une hémorragie interne qui ne sont pas en état de choc non compensé (leur pression artérielle systolique est supérieure à 80-90 mm/Hg, ou un pouls radial est présent et la mentation est normale), les liquides IV doivent être retenus jusqu’à ce que le patient puisse recevoir un contrôle définitif de cette hémorragie interne en salle
Les études de réanimation démontrent que cette stratégie minimise les hémorragies et les besoins transfusionnels subséquents., Cependant, dans le cas d’un patient qui présente des signes de choc non compensé (la pression artérielle systolique est inférieure à 80-90, ou le patient a une perte de pouls radial ou une diminution de la mentation), l’administration de bolus judicieux de cristalloïde pour soutenir la pression artérielle peut être nécessaire pour amener le patient à l’urgence vivant. L’Administration de bolus de 500-1, 000 cc à la fois, avec une réévaluation après chaque bolus pour maintenir la TA systolique au-dessus de 80-90 mm/Hg est recommandée., Cette stratégie consistant à minimiser le liquide IV par de tels bolus calibrés contraste avec notre ancienne pratique consistant à administrer sans discernement de grands volumes de liquide IV à tous les patients traumatisés.
enfin, le patient avait initialement une TA systolique de 108, puis se décompensait rapidement, démontrée par une aggravation de l’hypotension et une augmentation de la tachycardie et de la tachypnée. Le médecin astucieux a réalisé que, avec une possible blessure à la poitrine, ce patient peut manifester un pneumothorax de tension., Dans cette condition, le pneumothorax s’agrandit progressivement, augmentant la pression dans la poitrine au point que le retour du sang vers le cœur est compromis, entraînant une diminution du SV, et un État de choc s’ensuit. Le traitement immédiat et salvateur consiste à décompresser le pneumothorax de tension en plaçant un cathéter IV de gros calibre dans le deuxième espace intercostal dans la ligne Mi-claviculaire.
il en résulte une diminution immédiate de la pression intrathoracique et une amélioration du sang veineux remplissant le cœur, rétablissant le SV et le débit cardiaque., Nos médecins ont reconnu et traité CE patient avec une décompression thoracique suivie d’un bolus calibré de 500 cc de crytalloïde, avec des signes vitaux améliorés trouvés lors de la réévaluation. Ces médecins ont empêché l’apparition d’un choc irréversible et sauvé la vie de ce patient grâce à leurs interventions rapides et expertes.
Conclusion
de nouveaux concepts dans la gestion des traumatismes font la distinction entre l’hémorragie contrôlable des extrémités et l’hémorragie interne incontrôlable des blessures troncales. L’objectif de la gestion des traumatismes est la prévention des chocs non compensés et irréversibles.,
le contrôle rapide de la perte de sang des extrémités avec un pansement sous pression ou un garrot est une priorité immédiate et doit être mis en œuvre lors de l’examen primaire du patient traumatisé. Le contrôle des saignements internes des blessures troncales est facilité par « ne pas faire éclater le caillot. »These ces patients peuvent être pris en charge dans leur état de choc compensé (BP au-dessus de 80-90 mm/Hg) en évitant l’excès de liquides intraveineux préhospitaliers. Des bolus IV judicieux et calibrés sont utilisés pour soutenir la BP en dessous de ce niveau.,
enfin, rappelez-vous qu’une lésion thoracique pénétrante face à un choc peut représenter un pneumothorax de tension et nécessiter une thoracostomie immédiate à l’aiguille pour rétablir le débit cardiaque. JEMS