résumé
l’importance de l’hypercétonémie chez les adultes diabétiques présentant au service d’urgence une maladie aiguë, non due à une urgence hyperglycémique diabétique, n’a pas été bien caractérisée., Les patients adultes diabétiques se présentant au service des urgences et dont les taux de gaz veineux et de bêta-hydroxybutyrate ont été mesurés au service des urgences ont été évalués rétrospectivement pour déterminer la relation entre le BHB et les résultats cliniques. Sur 6 mois, 404 patients diabétiques ont eu au moins un taux de bêta-hydroxybutyrate mesuré aux urgences. Il y a eu 23 admissions pour acidocétose diabétique (ACD) ou état hyperosmolaire. Parmi les autres patients, 58 présentaient un bêta -; ce groupe présentait un taux de glucose plus élevé à la présentation (19,0 (8,8) contre 10,4 (9).,9) mmol/l), HbA1c plus élevé (8,8 (5,4) versus 8,0 (3,3)%), bicarbonate plus faible (22,6 (6,2) versus 24,8 (4,7) mmol/L) et écart d’anions plus élevé (14,8 (6,1) versus 12,6 (4,2)) que chez les personnes atteintes . Il n’y avait pas d’association entre la présence de cétose et la durée du séjour (4,2 (7,3) par rapport à (3,0) (7,2) jours). La maladie aiguë chez les personnes diabétiques associées à une cétose en l’absence de DKA est associée à un contrôle glycémique plus faible que chez les personnes sans cétose., La cétose peut représenter un état intermédiaire de dérégulation métabolique plutôt que d’être associée à une maladie aiguë plus grave, comme le suggère l’absence de relation entre la BHB et la durée du séjour.
1. Introduction
Les corps cétoniques—bêta-hydroxybutyrate (BHB), acétoacétate et acétone—sont une source d’énergie importante pendant la restriction énergétique. Ils sont principalement produits à partir d’acides gras par le foie . La prévalence et la signification clinique de la cétose dans la maladie aiguë chez les patients adultes diabétiques, en l’absence d’urgence hyperglycémique, n’ont pas été bien définies., Le degré D’élévation de la BHB en cas d’urgence hyperglycémique a été bien caractérisé, avec chez l’enfant ou > 3,8 mmol/L chez l’adulte étant un signe présumé d’acidocétose diabétique . Normalement, les niveaux de BHB en circulation sont inférieurs à 0,5 mmol/L , mais avec la famine, les niveaux peuvent augmenter jusqu’à 6 mmol / l. Une étude réalisée dans une population pédiatrique se présentant à la de a révélé une association entre les taux de cétone et la fièvre, et les taux de cétone étaient plus élevés chez les enfants admis . Cela suggère que la cétose se produit dans le cadre d’une réponse au stress à la maladie., BHB, en plus de son rôle traditionnel de source de carburant pendant le jeûne, a également un rôle important en tant que lien de signalisation entre les systèmes métabolique et immunitaire . Il y a une pénurie d’informations sur le degré attendu de cétose chez les adultes atteints d’une maladie aiguë. Il est devenu plus important de définir le degré attendu de cétose en cas de maladie aiguë, étant donné la possibilité d’effectuer des tests de BHB au point de service et le fait que les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2i) peuvent précipiter le DKA euglycémique en cas de maladie intercurrente .,
Les objectifs de cette étude sont d’examiner si la cétose est associée à un dérèglement métabolique plus important en examinant la relation entre le BHB et le glucose, le HCO3, l’écart d’anions (AG) et l’excès de bases (BE) et si la cétose est associée à une maladie aiguë plus grave, déterminée par une durée de séjour plus Afin d’explorer si la BHB peut faire partie d’une réponse au stress systémique, la fréquence du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) en fonction de la présence de cétose sera évaluée.
2., Méthodes
2.1. Conception et cadre
la population de l’étude était composée de patients adultes fréquentant L’hôpital Ed of Prince Of Wales, un hôpital universitaire de référence tertiaire situé dans une zone urbaine D’Australie. Les Patients étaient admissibles si une mesure du BHB au point de soins (POC) et une mesure du gaz sanguin veineux (VBG) avaient été effectuées lors de la présentation au service D’urgence. Les tests de BHB avaient été encouragés dans L’ED en raison des rapports de DKA euglycémique, compte tenu de l’utilisation accrue d’inhibiteurs de cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2i) dans la communauté .
2.2., Extraction de données
Les données démographiques, ainsi que les variables cliniques et de laboratoire obtenues au moment de la présentation et consignées dans le dossier médical électronique (Cerner Millennium), ont été récupérées rétrospectivement et utilisées pour cette analyse., Nous avons recueilli des informations épidémiologiques (âge, sexe, Durée du séjour et équipe d’admission), des antécédents médicaux (gestion du diabète à la présentation et présence de comorbidités pour déterminer le score de Charlson, ainsi que la présence d’autres facteurs de risque de cétose , y compris la réduction de l’apport oral ou de l’Éthanol), des caractéristiques biochimiques (glucose, BHB, lactate, écart anionique (AG), excès de base (BE), débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) et nombre de globules blancs (WCC)) et des observations cliniques à la Présentation (Fréquence Cardiaque, Pression artérielle et température)., Les mesures VBG ont été effectuées à L’aide D’ABL800 Flex (Radiometer Medical ApS, Danemark). Les niveaux de BHB ont été mesurés à l’aide d’une machine POC (Nova Biomedical Corporation, États-Unis), qui a été bien validée par rapport aux mesures en laboratoire . AG a été calculé en soustrayant la somme des concentrations de chlorure et de bicarbonate de la somme des concentrations de sodium et de potassium . La présence ou l’absence de diabète était telle que documentée dans le résumé d’admission ou de sortie et incluait les nouveaux diagnostics posés au cours de cette admission., Une réduction de la consommation orale, des vomissements ou une consommation aiguë d’éthanol ont été enregistrés si le dossier médical le documente. DKA et HHS ont été définis par Kitabchi et al. avec la triade de l’acidose métabolique, de l’hyperglycémie et de la cétose, bien que la mesure du BHB ait été effectuée en utilisant le niveau de POC BHB plutôt que par mesure en laboratoire . La DKA euglycémique a été définie par Kitabchi et al. mais encore une fois avec BHB mesuré à l’aide d’une machine POC.
le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) est un processus inflammatoire, indépendant de sa cause, observé dans une gamme de conditions, y compris la septicémie ., Il a été défini comme deux ou plusieurs des éléments suivants: ou >38°C, respirations respiratoires/min, battements cardiaques/minute, ou >, ou >formes de bande à 10%. Les données permettant de calculer L’évaluation séquentielle rapide (liée à la septicémie) de L’Insuffisance Organique (qSOFA) ont également été recueillies, avec 2 ou plus des variables suivantes considérées comme un score positif: respiratoire /minute, sang systolique ou altération de la mentation . La présence de conditions de comorbidité préexistantes a été définie par le score de L’indice de comorbidité de Charlson .
2.3., Analyse
étant donné que des taux de BHB ne dépassant pas 0,9 mmol/l ont été observés chez les patients sous SGLT2i , le BHB ne dépasse pas 1 mmol/L, indépendamment du glucose en l’absence de maladie intercurrente dans le T1DM , et que l’hypercétonémie a déjà été définie à un seuil de 1 mmol/L , quel que soit le statut du diabète, les patients ont été regroupés selon que le taux de BHB était<1 mmol/l (Faible-BHB ou groupe sans cétose), ou BHB était ≥1 mmol/L Sans DKA (groupe à BHB élevé ou groupe cétose), ou la présence de DKA ou de HHS.,
les données ont été exprimées sous forme de médianes et d’intervalles interquartiles (IQR), sous forme de moyenne et d’écart type, ou en pourcentage. Les statistiques ont été obtenues à L’aide de SPSS version 25 (IBM SPSS Statistics for Windows, version 25.0 Armonk, NY, IBM Corporation). Le test de Kruskal-Wallis a été utilisé pour des comparaisons entre groupes de variables continues. Lorsqu’il y avait des différences significatives, une analyse post-hoc a été effectuée à l’aide de la procédure de Dunn avec un ajustement de Bonferroni. Pour les variables catégorielles, un test a été effectué., L « approbation de l » éthique a été obtenue du Comité d « éthique de la recherche humaine du District de santé local du Sud-Est de Sydney, qui a renoncé à la nécessité d » un consentement.
3. Les résultats
3.1. Nombre et caractéristiques des Participants
sur une période de 6 mois en 2018, 404 patients diabétiques se présentant à la de avaient au moins un taux de VBG et un taux de BHB mesurés pendant la de., Il y avait 23 urgences diabétiques au total, y compris DKA chez 12 patients atteints de T1DM, DKA due à un SGLT2i chez un patient atteint de T2DM, DKA chez 2 patients atteints de T2DM et DKA chez 2 patients diabétiques dus à une maladie pancréatique exocrine; HHS était présent dans 6 cas. Trois cent vingt-trois patients avaient une BHB inférieure à 1 mmol/L, et 58 patients avaient mais sans DKA.
Les caractéristiques démographiques de la cohorte, stratifiées pour la cétone et l’état d’urgence diabétique, sont présentées dans le tableau 1. Les personnes présentant un DKA étaient plus jeunes (l’âge médian était de 48,9 ans, mais il n’y avait aucune différence entre les autres groupes)., T1DM était le type de diabète le plus fréquent dans le groupe DKA, mais sinon, les types de diabète ne variaient pas entre les groupes à faible et à forte cétone. La fréquence d’utilisation de l’insuline ne différait pas entre les groupes, et l’utilisation globale de SGLT2i était faible, 3,4 et 5,2% des groupes à faible et à forte cétone, respectivement. Le fardeau des comorbidités préexistantes, tel que reflété par le score de Charlson, était similaire dans tous les groupes.
3.2. Relation entre BHB et état métabolique
3.3., Sévérité de la maladie aiguë et autres relations avec la BHB
La LOS ne différait pas entre les groupes cétoniques, comme le montre le tableau 1 (LA LOS médiane pour le groupe à faible teneur en cétone était de 3,0 (7,2) jours, pour le groupe à forte teneur en cétone de 4,2 (7,3) jours et pour le groupe DKA de 3,2 (4,1) jours). Il n’y avait pas de différences dans la mortalité des patients hospitalisés entre les groupes cétoniques. LOS est corrélé avec le lactate (,) mais pas avec BHB (). La fréquence des SIRS était la plus faible chez les personnes exemptes de cétose (22,6%), avec une fréquence similaire dans les autres groupes (41,4-50%). Le BHB médian du groupe à forte teneur en cétone était de 0,4 (0.,9) mmol / L versus 0,2 (0,3) mmol/L dans le groupe sans cétose (). Le score qSOFA ne différait pas entre les groupes. Le Coe était le plus élevé chez les personnes atteintes de cétose ou de DKA, comme le montre le tableau 1. La fréquence de la consommation aiguë d’éthanol documentée était la plus élevée chez les personnes présentant un DKA (16,7%) et la deuxième plus élevée chez celles présentant une cétose (8,6%). Dans aucun de ces cas, la cétose n’a été attribuée à un diagnostic d’acidocétose alcoolique. Les Patients atteints de cétose ou de DKA étaient susceptibles d’avoir une diminution de la prise orale ou des vomissements, comme le montre le tableau 1.
4., Discussion
L’Hypercétonémie définie comme , en l’absence d’un diagnostic de DKA ou de HHS, était présente chez 14% de cette série de patients diabétiques fréquentant un service d’urgence pour adultes dont les taux de VBG et de BHB avaient été mesurés. Les résultats de HCO3, AG et BE chez les personnes atteintes de cétose étaient intermédiaires entre ceux qui n’étaient pas atteints de cétose et ceux atteints de DKA. Les personnes atteintes de cétose avaient un contrôle glycémique antérieur plus faible, comme en témoigne un taux D’HbA1c plus élevé que chez les personnes sans cétose, et présentaient une hyperglycémie aiguë plus importante lors de la présentation., Ces résultats suggèrent que la cétose en l’absence d’urgence diabétique reflète chez un patient vulnérable une plus grande décompensation métabolique avec une maladie aiguë plutôt que la gravité de la maladie aiguë telle que reflétée par LOS, qui n’était pas différente entre les groupes à faible et à forte cétone.
le taux de cétose dans notre cohorte est inférieur à celui observé chez les enfants souffrant d’un malaise aigu sans diabète se présentant à la dysfonction érectile, alors que ceux atteints ou plus représentaient 34,4% de la cohorte ., Cependant, la fréquence de l’hypercétonémie dans la dysfonction érectile de notre série était plus élevée que celle observée chez les patients sans diabète à jeun pour les interventions chirurgicales, où elle n’était que de 3% . Cette différence dans le taux de cétose peut suggérer que le jeûne ou la réduction de l’apport oral seul n’est pas responsable du développement de la cétose. Les adultes diabétiques, en particulier s’ils sont mal contrôlés, ou atteints d’hyperglycémie peuvent justifier de subir un test de BHB en présence d’une maladie aiguë., Parmi les personnes atteintes de diabète de type 1 et de diabète dû à une maladie pancréatique, où il existe une hyperglycémie ou une préoccupation pour l’acidocétose diabétique due à une acidose métabolique ou des symptômes de cétose tels que des nausées et des vomissements, le test de BHB est justifié. Compte tenu de la gravité des résultats avec la DKA induite par SGLT2i dans les rapports antérieurs , les tests de BHB chez tout patient présentant une maladie aiguë sous cette classe de médicaments seraient prudents même si le taux de cétone chez ceux qui prennent ce médicament ne diffère pas de ceux qui ne sont pas sous sglt2i., En présence d’une acidose métabolique inexpliquée, le test de BHB peut aider au bilan diagnostique.
Les personnes atteintes de cétose, de DKA ou de HHS avaient un contrôle glycémique antérieur plus faible, comme en témoigne une HbA1c plus élevée, et présentaient une hyperglycémie plus importante lors de la présentation. L’hyperglycémie et la T2DM sont associées à des taux de BHB plus élevés en l’absence de maladie aiguë . Nous n’avons pas vu de relation entre BHB et LOS, ce qui suggère que la survenue d’une cétose ne reflète pas une présentation aiguë plus sévère. À l’appui de cela, le lactate était en corrélation avec LOS, mais il n’y avait aucune relation entre BHB et LOS., Nous avions évalué le lactate en tant que marqueur de substitution ou prédicteur de résultats hospitaliers plus médiocres et de maladies plus graves lors de la présentation , mais nous n’avons pas recueilli de données sur la présence éventuelle d’hyperlactatémie de type A ou B.
outre son rôle en tant que source de carburant de remplacement, il existe également des preuves que le BHB fournit un lien de signalisation entre les systèmes métabolique et immunitaire . Il existe des preuves substantielles d’une augmentation de l’inflammation survenant dans des conditions d’hypercétonémie ., L’augmentation des niveaux d’acétoacétate du corps cétonique entraîne une augmentation du stress oxydatif dans les globules rouges, comme le montre l’augmentation de la peroxydation lipidique et la réduction du glutathion . L’hypercétonémie peut également augmenter la sécrétion alpha du facteur de nécrose tumorale et augmenter l’adhésion des monocytes à l’endothélium vasculaire . Il a été démontré que l’acétoacétate régule à la hausse la NADPH oxydase 4, contribuant au stress oxydatif des cellules endothéliales . Bien que nous ayons montré une association entre BHB et SIRS, notre méthode limite toute interprétation ultérieure., La réponse du SRSS ne reflétait pas la septicémie étant donné que les scores qSOFA n’étaient pas différents entre les groupes. Il est possible que les composants de SIRS de notre série aient été anormaux en raison d’une contraction du volume due à une réduction de la prise orale ou d’une augmentation de la pulsion respiratoire en réponse à une augmentation de l’écart anionique. Cependant, dans une cohorte pédiatrique à jeun pour la chirurgie, une cétose plus faible a été associée à une meilleure pression artérielle moyenne , ce qui suggère que la cétonémie en elle-même est potentiellement nocive pour l’état hémodynamique., Une relation en forme de U inversé entre le BHB et les effets physiologiques a été proposée, une légère élévation étant bénéfique et des niveaux plus élevés étant nocifs .
la fréquence de la cétose variait avec l’état nutritionnel aigu. Cette constatation est similaire à celle d’une ED pédiatrique où une forte corrélation entre les niveaux de BHB et une consommation orale réduite a été trouvée . On ne sait pas si le développement de la cétose a contribué à la réduction de la consommation et des vomissements dans notre cohorte de cétose., Bien qu’aucun patient de notre série n’ait reçu un diagnostic d’acidocétose alcoolique, un taux élevé de consommation aiguë d’éthanol documentée avant la présentation dans les groupes DKA et cétose a été observé. Il a été suggéré que les cas d’acidocétose alcoolique peuvent être omis ou sous-déclarés dans L’urgence avec une présentation attribuée à d’autres diagnostics tels que la gastrite aiguë , et donc le test de BHB peut être utile si cela est suspecté.
notre étude a plusieurs limites, en particulier que les données sont observationnelles, ce qui limite toute conclusion sur la causalité., Les Patients diabétiques non diagnostiqués peuvent ne pas avoir été inclus. On ne sait pas si le résultat de la BHB a influencé la prise en charge glycémique et, par conséquent, les résultats. La LOS en tant que reflet de la gravité de la présentation est ouverte à des facteurs de confusion tels que les comorbidités; cependant, nous avons tenté de résoudre ce problème en évaluant le score de Charlson, qui ne différait pas entre les groupes. SIRS en tant que marqueur de l’inflammation ou de la réponse au stress n’est pas spécifique , et comme discuté, le score peut plutôt refléter les réponses physiologiques aux dérèglements métaboliques., Une autre limite est que la mesure de l’acétoacétate n’a pas été évaluée. La mesure de l’acétoacétate peut être utile dans l’évaluation des patients présentant une augmentation de la BHB et une maladie aiguë .
En conclusion, Cette étude montre que la cétose peut être observée avec une maladie aiguë chez les adultes diabétiques. La cétose peut représenter un stade intermédiaire de dérèglement métabolique associé à une maladie aiguë. La cétose est associée à la présence de Sir lors de la présentation à l’hôpital, et la question de savoir si la cétose fait partie d’une réponse aiguë au stress nécessite une exploration plus approfondie.,
disponibilité des données
Les données utilisées pour étayer les conclusions de cette étude sont incluses dans l’article.
divulgation
cette recherche n’a pas reçu de financement spécifique, mais a été réalisée dans le cadre de l’emploi des auteurs par le South Eastern Sydney Local Health District. AMSL Australie a fourni des bandes de test de cétone pour une utilisation dans le service d’urgence au cours de 2018.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs n’ont rien à déclarer.