Timothy C. hain, MD, Chicago IL.• Page Last modified: October 25, 2020
lésions de la substance blanche chez un patient présentant une migraine compliquée bien documentée (c.-à-d. migraine avec accident vasculaire cérébral).
L’IRM peut révéler des lésions de la substance blanche chez les jeunes migraineux. Ceux-ci peuvent être et sont souvent confondus avec des lésions de la substance blanche dues à la sclérose en plaques ou des lésions de la substance blanche qui surviennent chez les personnes âgées (lésions périventriculaires de la substance blanche).,
Brownlee (2018) a commenté dans un éditorial intitulé « diagnostic erroné de la sclérose en plaques », que, comme Abraham Maslow a commenté, « si vous avez un marteau, tout ressemble à un clou ? »Il discute du problème que les neurologues surdiagnostiquent souvent la SEP en fonction des lésions de la substance blanche et en étant trop généreux pour attribuer les symptômes à la SEP., Selon un article récent dans Neurology par Solomon et al, les critères ne sont « applicables qu’aux patients présentant des présentations cliniques typiques telles que la SEP telles que la névrite optique unilatérale, les syndromes du tronc cérébral et la myélite transversale partielle ». En d’autres termes, les taches blanches en elles-mêmes ne suffisent pas. De plus, il doit y avoir « des preuves objectives d’une lésion ». En d’autres termes, l’engourdissement et les picotements avec des taches blanches ne suffisent pas non plus. Cet article récent souligne le problème que de nombreuses personnes souffrant de migraine (et de taches blanches sur leur IRM) sont diagnostiquées à tort comme SEP., Le diagnostic erroné de la SEP est très coûteux tant pour les patients que pour la société, car le traitement actuel de la SEP est extrêmement coûteux en raison du coût des médicaments.
chez les personnes âgées atteintes de lésions de la substance blanche, la migraine n’est généralement pas invoquée comme cause potentielle car il existe de nombreux autres processus à blâmer. L’image ci-dessus montre une IRM Flair d’un patient avec une migraine compliquée bien documentée (c.-à-d. migraine avec accident vasculaire cérébral)., Des images IRM similaires sont observées chez les personnes atteintes du type de migraine le plus courant, la migraine sans aura, et certainement chez les personnes sans migraine du tout (où elles sont généralement blâmées pour « maladie des petits vaisseaux »). Cette situation anything goes en ce qui concerne les lésions de la substance blanche et la migraine reflète probablement le manque d’homogénéité sous-jacent dans la migraine-c’est-à-dire que la « migraine » n’est vraiment pas une « maladie », mais plutôt un ensemble de symptômes énumérés par une société de maux de tête. La Migraine est très inclusive — et il y a de la place dans la liste des symptômes pour de nombreuses maladies distinctes.,
Bashir et al (2014) ont séparé trois types de changements structurels dans le cerveau des personnes migraineuses: les anomalies de la substance blanche (le sujet de cette page), les lésions de type infarctus et le rétrécissement. Il nous semble que les lésions de type infarctus pourraient facilement inclure des anomalies de la substance blanche. Bashir et ses associés n’ont pas tiré de conclusions solides, ils ont déclaré que la migraine « peut être un risque » de changements structurels et que « la signification clinique et fonctionnelle de ces lésions cérébrales est incertaine ».,
pour en revenir aux patients migraineux, entre 12 et 47% des patients migraineux présentent ces lésions de la substance blanche, contre 2 à 14% des témoins (Evans et Olesen, 2003; de Benedittis et Lorenzetti, 1995; Toghae et al, 2015). Une étude récente a suggéré que ceux-ci sont principalement observés chez les femmes (Palm-Meinders et al, 2012). Cela a également été notre expérience générale dans notre pratique, car nous notons à peu près un ratio de 4:1 de femmes par rapport aux hommes dans notre population migraineuse. Nous avons vu plusieurs patients chez qui nous pensons que la SEP a été mal diagnostiquée, sur la base de l’observation de lésions de la substance blanche., Comme la SEP est rare et la migraine extrêmement fréquente (environ 14% de la population), il existe un risque important d’erreur diagnostique faussement positive. Des études plus récentes n’ont pas suggéré une différence aussi dramatique entre la Migraine et tout le monde, mais il existe certainement des sous-groupes dans le groupe de troubles « migraine » qui ont plus de lésions de la substance blanche que d’autres personnes du même âge.
dans une étude sur des enfants migraineux, Mar a rapporté que 6% avaient des lésions similaires (10% dans la migraine avec aura, 4% dans la migraine sans aura)., Ces lésions n’étaient pas plus fréquentes que les témoins normaux et n’étaient pas associées à un accident vasculaire cérébral (Mar et al, 2013). Dans une autre étude sur des enfants et des adolescents, des lésions de la substance blanche ont été trouvées dans 17% des cas, sans relation entre le type de migraine et la présence d’un PFO (foramen ovale breveté). Bayram et al (2013) ont constaté que seulement 4,4% présentaient des lésions de la substance blanche. Tous conviennent que ces lésions chez les enfants ne sont pas progressives ou associées à une détérioration neurologique. Hamedani et al (2013) ont suggéré qu’ils ne sont pas particulièrement progressifs chez les adultes et qu’ils surviennent probablement à un âge plus jeune.,
bien que ces lésions puissent sembler alarmantes chez les personnes migraineuses, d’après notre expérience, elles ne sont généralement associées à aucune perturbation neurologique. Selon de nombreux auteurs, la signification clinique de ces lésions dans la migraine n’est pas claire (Evans 2003; Dahlof 2005; Bashir et al, 2014). C’est également la conclusion de Palm-Meinders et al (2012), qui ont signalé qu’il n’y avait pas de déclin cognitif. Les possibilités incluent la relation avec la migraine, une découverte accidentelle, d’autres conditions médicales ou la comorbidité d’autres maladies., Comme l’hypertension est associée à plus de lésions de la substance blanche (Sprint group, 2019) et que les maux de tête sont également associés à l’hypertension, ces lésions de la substance blanche sont peut-être simplement le reflet de pics de pression artérielle incontrôlés chez les personnes souffrant de douleurs à la tête sévères.
une affection héréditaire appelée CADASIL doit être suspectée chez les patients migraineux présentant une aura typique prolongée et des lésions de la substance blanche. La myopathie mitochondriale, les anticorps antiphospholipides, le LED et la SEP doivent également être pris en compte dans cette situation.,
les lésions de la substance blanche suggèrent-elles qu’il existe un autre processus de la maladie que la « migraine » à la vanille ?
le phénomène de CADASIL souligne que la Migraine peut ne pas être une maladie. Comme la Migraine est un « diagnostic de comité », il peut facilement contenir en son sein de nombreuses maladies distinctes, et en outre, un traitement des maladies peut ne pas fonctionner pour un autre. Des études génétiques récentes sur la migraine soutiendraient également cette idée., Il se peut qu’il existe un gène ou un groupe de gènes, associé aux maux de tête, responsable des lésions de la substance blanche. À l’avenir, nous voudrons peut-être diviser la migraine en subvariantes, dont l’une est la migraine avec des lésions de la substance blanche. Dans notre pratique à Chicago, nous commençons souvent par le vérapamil pour la prévention de la migraine avec des lésions de la substance blanche.,
traitement des lésions de la substance blanche associées à la migraine
selon Sacco et Kurth (2014), « il n’existe actuellement aucune preuve directe à l’appui qu’un traitement prophylactique contre la migraine réduira le risque d’AVC futur en prévention secondaire. »Ou en d’autres termes, les médicaments qui réduisent les maux de tête ne sont pas actuellement démontrés pour réduire les lésions de la substance blanche, qui reflètent probablement des lésions cérébrales. Nous sommes en désaccord « l’absence de preuve d’un effet » est le même que « la preuve de l’absence d’un effet ».,
Néanmoins, lorsque des lésions abondantes de la substance blanche sont observées, l’auteur de cette revue a pour Politique d’encourager le patient à envisager l’utilisation de médicaments prophylactiques contre la migraine, en particulier ceux qui réduisent la pression artérielle (voir ci-dessous), et à éviter les médicaments vasoconstricteurs tels que les « triptans ». Notre pensée est que, chez les personnes atteintes de migraine et avec un nombre modéré à grand de lésions pour l’âge, il est plus sûr de supposer qu’elles sont causées par la migraine et de tenter vigoureusement de traiter la migraine avec des médicaments prophylactiques., Les médicaments que nous voudrions généralement éviter dans cette situation sont les vasoconstricteurs (c’est-à-dire les triptans, « midrin », « Excedrin Migraine » et la famille de médicaments CGRP. Comme la venlafaxine peut augmenter la pression artérielle, nous serions également biaisés contre son utilisation. La supplémentation en œstrogène augmente la coagulabilité, et nous serions également réticents à l’utiliser comme traitement de la migraine dans cette situation.
à notre avis, les médicaments qui abaissent la tension artérielle et la migraine (tels que le vérapamil ou les bêta-bloquants), réduisent les symptômes neurologiques focaux et réduisent probablement également le taux de maladie de la substance blanche., On pourrait s’attendre à une augmentation réduite de la maladie de la substance blanche de tout médicament qui abaisse la tension artérielle (Sprint group, 2019).