Chapitre 2
anatomie de l’uretère
anatomie de l’uretère pertinente pour l’hystérectomie laparoscopique dans un cas simple
ce qui suit est une description de l’anatomie normale (Figure 1). Il peut ne pas être pertinent dans les cas où l’anatomie est évidemment perturbée par une pathologie utérine ou pelvienne existante., Les exemples incluent un fibrome cervical ou un grand ligament large, une endométriose sévère avec altération grossière de l’anatomie pelvienne, de multiples interventions chirurgicales antérieures ou une maladie inflammatoire pelvienne grave (PID). Dans de tels cas, le chirurgien peut ressentir le besoin d’un stenting urétéral préopératoire. Cependant, de l’avis de l’auteur principal, cela place l’uretère dans une situation de vulnérabilité accrue. Comme indiqué à de nombreuses reprises dans le texte de ce livre et illustré de manière éclatante dans les vidéos, rester central et proche du corps utérin protège les uretères., C’est un plan d’action raisonnable car la pathologie d’intérêt occupe la position centrale dans le bassin. Il est à noter que d’autres chirurgiens préfèrent faire une dissection urétérale avant de commencer l’hystérectomie. L’auteur principal de ce livre ne le fait pas.
la Figure 1 anatomie Normale de l’uretère
Dans la majorité des patients, le cours de l’uretère est facilement délimitées à partir du niveau du bassin de bord., En général, on voit l’uretère traverser les vaisseaux iliaques externes du latéral au médial à la base des ligaments infundibulopelviques. Il traverse en outre le long de la paroi pelvienne latérale antérieure et médiale jusqu’à l’artère iliaque interne. Il se déroule ensuite médialement et peut être vu disparaître dans le tunnel urétéral 1-1, 5 cm latéral à l’insertion utérosacrale. Anatomiquement, l’uretère est à 1-1, 5 cm des fornices vaginales avant d’entrer dans le Trigone de la vessie., Dans un cas simple d’hystérectomie laparoscopique, c’est la partie terminale de l’uretère près des fornices et au niveau de l’insertion dans la vessie ainsi que la partie de l’uretère à la base du ligament infundibulopelvic qui sont à risque de blessure pendant le processus chirurgical en raison soit d’un traumatisme direct causé par des ciseaux conduisant à une transection, soit d’une lésion thermique due à la dispersion de la source d’énergie si les mesures de protection précoces de l’uretère sont inadéquates.
Comment éviter les lésions urétérales lors d’une hystérectomie laparoscopique?,
Dans un cas simple d’hystérectomie laparoscopique, les uretères restent toujours latéralement à l’écart de la zone opératoire si l’on effectue les opérations suivantes.
- du début à la fin de la chirurgie vaginale adjoint est chargé de pousser le fond utérin céphalique.
- une dissection adéquate de la vessie au-delà du fornix antérieur qui est délimité par le renflement de la protection du manipulateur est obligatoire.,
- la Dissection de la feuille postérieure du ligament large de chaque côté, comme décrit précédemment, place l’uretère dans une position plus latérale et à l’écart du champ opératoire.
Si le chirurgien utilise les trois principes énumérés ci-dessus, la distance de l’uretère du point réel de la coagulation du pédicule utérin et de ses vaisseaux augmente de 1,5 cm à 4-5 cm. Lorsque les uretères sont déplacés latéralement de cette manière, une longueur adéquate du vaisseau utérin est visible pour coaguler.,
dans la mesure du possible lésion urétérale lors de la salpingo-ovariectomie, le chirurgien doit tenir l’annexa avec un préhenseur et le tirer vers la paroi abdominale antérieure plus vers la ligne médiane afin d’avoir une bonne traction sur le ligament infundibulopelvic. La cautérisation du ligament est réalisée à côté de l’annexea afin d’éviter la propagation thermique à l’uretère à la base du ligament.