gestion médicale
de nombreux médicaments et procédures sont disponibles pour traiter la myasthénie grave (MG), chacun avec des avantages et des inconvénients distincts.,ORL, la gravité de la maladie et le rythme de progression, quatre thérapies de base sont utilisées pour traiter la MG:
- traitements symptomatiques (agents anticholinestérasiques)
- traitements immunomodulateurs chroniques (glucocorticoïdes et autres médicaments immunosuppresseurs)
- traitements immunomodulateurs rapides (plasmaphérèse et immunoglobuline intraveineuse)
- traitement chirurgical (thymectomie)
médicaments connus sous le nom de cholinestérase les inhibiteurs soulagent les symptômes en bloquant L’action de L’acétylcholinestérase et en augmentant la quantité D’acétylcholine à la jonction neuromusculaire., (Pour une explication plus détaillée du fonctionnement de ces médicaments, Voir Causes/héritage.)
Les médicaments immunothérapeutiques couramment utilisés en MG sont la prednisone, l’azathioprine, la cyclosporine et le mycophénolate mofétil. Dans certaines circonstances, en particulier chez les patients atteints de MG réfractaire, d’autres agents tels que le rituximab, les immunoglobulines intraveineuses périodiques (IGIV), le cyclophosphamide pulsé mensuel et le tacrolimus peuvent être envisagés.
la plasmaphérèse et les IGIV sont des immunothérapies rapides qui sont généralement réservées à certaines situations, telles que la crise myasthénique., Ils travaillent rapidement mais ont une courte durée d’action. Ils sont utilisés en préopératoire avant la thymectomie, tout en initiant des immunothérapies à action plus lente, ou comme adjuvant à d’autres médicaments immunothérapeutiques chez les patients atteints de MG réfractaire.
La thymectomie est bénéfique pour certains patients qui sont positifs pour l’anticorps du récepteur de l’acétylcholine, cependant, l’élimination du thymus prend des mois à des années pour montrer des avantages pour les patients MG., Les médicaments immunosuppresseurs peuvent être utilisés pour attaquer la maladie à sa source, mais ils augmentent la sensibilité aux maladies infectieuses et la plupart d’entre eux portent d’autres effets secondaires potentiellement graves.
Les avantages et les risques de ces traitements doivent être comparés les uns aux autres et aux besoins du patient. Votre médecin ou le directeur du Centre de soins MDA peut vous aider à déterminer quels traitements vous conviennent.,
inhibiteurs de la cholinestérase
ces médicaments, également appelés anticholinestérases, sont utilisés pour traiter le MG depuis le début des années 1990 et peuvent soulager les symptômes en quelques minutes. Le plus couramment utilisé est le bromure de pyridostigmine (Mestinon).
Les inhibiteurs de la cholinestérase augmentent les niveaux D’ACh non seulement à la jonction neuromusculaire, mais également dans le système nerveux autonome (qui contrôle les fonctions corporelles involontaires). Parfois, les médicaments peuvent causer de la diarrhée, des crampes abdominales et/ou une salive excessive., Pour minimiser ces effets secondaires, votre médecin pourrait réduire la dose d’inhibiteurs de la cholinestérase ou prescrire de l’atropine, qui bloque les récepteurs ACh sur les cellules nerveuses.
Les Patients présentant des symptômes des membres et des bulbaires répondent généralement mieux à la pyridostigmine que ceux atteints de ptosis et de diplopie. Dans de rares cas, les inhibiteurs de la cholinestérase s’avèrent suffisants pour gérer la MG, mais la plupart des gens ont également besoin d’un traitement d’immunosuppression qui restreint les actions du système immunitaire., L’utilisation d’inhibiteurs de la cholinestérase en synergie avec des médicaments immunosuppresseurs permet également à un médecin de réduire la dose de médicaments immunosuppresseurs, ce qui peut réduire les effets secondaires qui y sont associés.
mises en garde et autres préoccupations
de nombreux médicaments sur ordonnance peuvent démasquer ou aggraver les symptômes de MG., anti-arythmiques, tels que tous les bêta-bloquants et le procaïnamide
peu de rapports montrent un lien entre les traitements aux statines (une classe de médicaments hypolipidémiants) et l’aggravation de la MG.,7,8,9
lorsque vous prenez un nouveau médicament sur ordonnance pour la première fois, il est essentiel de consulter votre médecin au sujet de ses effets possibles sur la MG. En outre, vous voudrez peut-être garder un bracelet ou une carte MedicAlert à portée de main pour informer le personnel médical d’urgence que vous avez MG et que certains médicaments peuvent être nocifs pour vous.
outre les médicaments, le surmenage, le stress émotionnel, les infections (des abcès dentaires à la grippe), les menstruations et la grossesse peuvent également entraîner une faiblesse accrue en MG.,
immunothérapies chroniques
la deuxième modalité thérapeutique en MG est l’administration d’agents immunomodulateurs appelés corticostéroïdes. Ces médicaments (qui comprennent la prednisone et la prednisolone) reproduisent les actions des hormones corticostéroïdes, qui sont faites par la couche externe de la glande surrénale. Ils ont de larges effets anti-immuns et anti-inflammatoires, ce qui en fait des traitements puissants pour MG.
ils ne sont pas aussi rapides que les inhibiteurs de la cholinestérase, mais ils sont plus rapides que certains autres immunosuppresseurs, produisant une amélioration en quelques semaines à quelques mois., Ils sont également relativement peu coûteux.
un inconvénient des corticostéroïdes est qu’ils peuvent produire de nombreux effets secondaires — certains potentiellement graves — y compris l’ostéoporose (affaiblissement des os), les troubles de l’Humeur, les problèmes gastro-intestinaux, la prise de poids, l’hypertension artérielle, les cataractes et le retard de croissance (chez les enfants). Pour beaucoup de gens, ces effets secondaires peuvent être gérés avec d’autres thérapies; par exemple, les bisphosphonates peuvent être utilisés pour prévenir l’ostéoporose.,
pour d’autres, les corticostéroïdes sont utilisés comme défense de première ligne contre le MG, puis progressivement effilés et complétés ou remplacés par des immunosuppresseurs à action plus lente qui ont moins d’effets secondaires. La plupart de ces autres médicaments ont été développés pour prévenir le rejet d’organes transplantés, mais ont depuis été cooptés pour une utilisation contre MG et d’autres maladies auto-immunes.
L’Azathioprine (Imuran) a été le premier immunosuppresseur non stéroïdien à être largement utilisé, dans les années 1970, contre le MG., Le médicament inhibe la synthèse des acides nucléiques et interfère avec la prolifération des cellules immunitaires adaptatives. Il est constaté que le nombre d’anticorps du récepteur ACh est réduit avec le traitement à l’azathioprine. La posologie commence à 50 mg par jour et peut être augmentée à 50 mg par incréments toutes les deux à quatre semaines jusqu’à ce qu’une dose d’entretien de 2 mg à 3 mg par kilogramme de poids corporel total soit atteinte. Une surveillance mensuelle de la numération globulaire complète et de la fonction hépatique est nécessaire tous les six mois. Les contrôles peuvent être moins fréquents une fois que la numération formule sanguine et la fonction hépatique se stabilisent., L’Azathioprine agit plus lentement que les corticostéroïdes, produisant une amélioration après six à 12 mois, et a généralement peu d’effets secondaires. Parfois, cependant, il peut produire des effets secondaires graves, y compris une inflammation du pancréas, une toxicité hépatique, une suppression de la moelle osseuse et éventuellement un risque accru de cancer.
Le Mycophénylate mofétil (CellCept) est un immunosuppresseur relativement nouveau, mais jusqu’à présent, il a montré des résultats prometteurs contre le MG dans les essais cliniques., Dans deux petits essais achevés en 2001, environ 65% des patients MG ont connu des gains de force ou un besoin réduit de prednisone après avoir pris CellCept pendant plusieurs mois. Des analyses plus récentes ont montré que certaines personnes prennent plus de temps à répondre au médicament, mais que près de 75% montrent finalement une amélioration, avec des effets secondaires occasionnels relativement non sérieux tels que des nausées et de la diarrhée.
la Cyclosporine (Neoral, Sandimmune) est un traitement utile, d’action relativement rapide pour le MG et améliore les symptômes du MG chez 90% des patients., Cependant, la cyclosporine peut avoir des effets secondaires, notamment une augmentation de la pression artérielle, une fonction rénale anormale, des poils indésirables et des maux d’estomac.
le Cyclophosphamide (Cytoxan, Neosar) est considéré comme efficace contre le MG, mais parce qu’il a de nombreux effets secondaires potentiellement graves, il est souvent réservé à une utilisation uniquement lorsque d’autres médicaments échouent. Il est réservé aux seuls cas graves DE MG.,
le Tacrolimus est moins néphrotoxique (toxique pour les reins) que la cyclosporine, mais il a des effets secondaires cliniquement significatifs, tels que l’hyperglycémie (glycémie élevée), l’hypomagnésémie (faible magnésium), les tremblements et les paresthésies (sensation de »picotements”).
le méthotrexate est un agent immunosuppresseur qui diminue la synthèse de la purine et de la pyrimidine (les composants qui construisent L’ADN). Sur la base des résultats d’une étude, le méthotrexate a été suggéré comme agent immunosuppresseur de deuxième ligne pour le traitement de MG.,
Soliris approuvé pour le traitement de la MG généralisée
Alexion Pharmaceuticals a annoncé le 10 octobre 2017. 23, 2017, que la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé l’eculizumab (marque Soliris) comme traitement pour les adultes atteints de myasthénie grave généralisée (gMG) qui sont positifs aux anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine. Soliris est le premier d’une nouvelle classe de médicaments à être approuvé pour MG aux États-Unis.,
Soliris a été testé dans le cadre d’essais cliniques chez des personnes qui ne répondaient pas auparavant au traitement immunosuppresseur et qui continuaient à présenter des symptômes significatifs de la maladie non résolus tels que des difficultés à voir, marcher, parler, avaler et respirer. Les Participants prenant Soliris avaient des scores améliorés sur des échelles conçues pour évaluer la qualité de vie et le fardeau des symptômes, y compris la vision double, le ptosis (chute des paupières) et la difficulté à avaler, à parler, à respirer et à utiliser les bras et les jambes.,
Soliris est conçu pour empêcher la destruction de la NMJ
Soliris est un inhibiteur terminal du complément qui cible une partie du système immunitaire appelée système du complément, qui est responsable d’aider les anticorps à éliminer les cellules endommagées et les microbes potentiellement toxiques qui pourraient causer des infections. En MG, les anticorps dont le travail consiste à cibler ces agents pathogènes toxiques recrutent plutôt de manière inappropriée le système du complément et ciblent l’espace à travers lequel les fibres nerveuses transmettent des signaux aux fibres musculaires, appelé la jonction neuromusculaire (NMJ).,
chez les personnes atteintes de MG d’anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine positif, le système immunitaire du corps tourne sur lui-même pour produire des anticorps contre les récepteurs de l’acétylcholine situés sur les cellules musculaires à la NMJ. La liaison inappropriée des anticorps aux récepteurs de l’acétylcholine active le système du complément, ce qui conduit à une destruction localisée de la NMJ. En conséquence, la communication entre le nerf et le muscle est altérée, ce qui entraîne une perte de la fonction musculaire normale.
on pense que Soliris agit en MG en inhibant la voie du complément pour empêcher la destruction de la NMJ.,
le traitement par Soliris ne guérira pas la MG généralisée, mais il peut améliorer les symptômes de la maladie, la capacité à mener des activités de la vie quotidienne et la qualité de vie.
crise myasthénique
en particulier chez les personnes présentant des symptômes bulbaires ou respiratoires, la MG peut parfois s’aggraver jusqu’à la crise myasthénique, une maladie potentiellement mortelle impliquant un épisode extrême de faiblesse qui aboutit à une insuffisance respiratoire et au besoin de ventilation mécanique., Dans certains cas, les muscles respiratoires eux-mêmes donnent, et dans d’autres, la faiblesse des muscles de la gorge provoque l’effondrement des voies respiratoires.
lorsque la MG est correctement traitée, la crise est très rare, avec un risque de 2% à 3% pour les patients MG. Et en cas de crise, il a un bon taux de récupération grâce à la large gamme de traitements pour MG et à la qualité des soins respiratoires dans la plupart des hôpitaux. La plupart des cas de crise myasthénique ont lieu dans les premières années après le diagnostic.,
parfois, une crise myasthénique peut survenir sans avertissement, mais elle a souvent un déclencheur identifiable, comme de la fièvre, une infection respiratoire, une lésion traumatique, du stress ou l’ingestion d’un des types de médicaments mentionnés sur cette page. Si vous avez MG, vous devriez avoir ces conditions surveillées par un médecin, et si vous ressentez une respiration laborieuse ou une faiblesse inhabituelle, vous devriez consulter immédiatement un médecin.,ne globuline (IGIV)
plasmaphérèse h3>
dans la plasmaphérèse, également connue commel’échange de plasma, une ligne intraveineuse est utilisée pour éliminer les anticorps du sang., La thérapie IVIG est essentiellement une injection d’un anticorps non spécifique (immunoglobuline) qui pourrait réduire la production de ses propres anticorps par le système immunitaire, tout comme l’air chaud indique à un thermostat d’arrêter de pomper de la chaleur.
Ces traitements apportent un soulagement rapide mais de courte durée de MG, et sont principalement utilisés jusqu’à ce que d’autres médicaments prennent effet, avant la chirurgie ou pour une crise myasthénique. Cependant, certaines personnes reçoivent régulièrement une plasmaphérèse ou des IGIV en complément des médicaments immunosuppresseurs.,
la plasmaphérèse n’est pas couramment utilisée comme traitement à long terme car chaque traitement nécessite cinq échanges plasmatiques en une ou deux semaines. Ce besoin d’échanges répétés entraîne souvent des problèmes d’accès veineux.
Grossesse
Dans de rares cas, la grossesse semble déclencher l’apparition de MG. Chez les femmes qui ont déjà MG, la grossesse peut entraîner une aggravation des symptômes (généralement après la naissance mais parfois au cours du premier trimestre). Ces tendances ne sont pas cohérentes d’une grossesse à l’autre.,
certains médicaments pour MG sont sûrs à utiliser pendant la grossesse et l’allaitement, mais d’autres ne sont pas recommandés. Si vous prévoyez de tomber enceinte, vous devriez consulter votre médecin, et si vous êtes une mère qui allaite, consultez le pédiatre de votre enfant.
entre 10% et 20% des bébés nés de mères avec MG développent mg néonatale transitoire parce que les anticorps qui causent MG peuvent passer à travers le placenta., Des symptômes (tels que des pleurs faibles, des difficultés d’alimentation ou une faiblesse générale et respiratoire) sont souvent détectés dans les heures à jours suivant la naissance, et une diminution des mouvements peut être détectée à l’intérieur de l’utérus.
comme son nom l’indique, la MG néonatale transitoire n’est que temporaire. La plupart des bébés ont besoin de médicaments et de soins de soutien, mais se rétablissent généralement complètement quelques semaines après la naissance. La faiblesse permanente ou la récurrence de MG plus tard dans la vie est extrêmement rare.10
thymectomie
La thymectomie — ablation chirurgicale du thymus — est recommandée pour le thymome et pour la plupart des cas de MG généralisée., On pense que c’est la seule thérapie capable de produire une rémission sans médicament à long terme de MG, mais la plupart des données concernant son utilisation proviennent d’études de cas plutôt que d’essais cliniques.
on estimait initialement que la thymectomie produisait une rémission D’UN AN DE MG chez moins de 20% des personnes, mais au cours des sept à 10 dernières années, le taux de rémission a augmenté jusqu’à 50%.11, 12, 13 La thymectomie est également connue pour augmenter la force ou réduire le besoin de médicaments chez 50% des patients qui la reçoivent. Ces améliorations peuvent prendre plusieurs mois à plusieurs années après la chirurgie.,
La thymectomie a généralement les résultats les plus favorables chez les personnes de moins de 60 ans. En outre, la thymectomie est recommandée lorsque les symptômes sont suffisamment contrôlés. Parce que le thymus est nécessaire au développement du système immunitaire, la plupart des médecins préfèrent ne pas effectuer la chirurgie sur les enfants prépubères. La chirurgie n’est généralement pas recommandée pour les patients âgés de plus de 60 ans, sauf si un thymome est présent. Cependant, la procédure peut toujours être effectuée en fonction de l’état de santé général du patient et s’il souhaite vraiment subir la chirurgie.,14
pour en savoir plus sur la prise en charge de la MG, voir:
- gérer la myasthénie
- garder votre concentration: soins oculaires dans les troubles neuromusculaires
- pas toujours en douceur: tracer un cours de corticostéroïdes
- grandes attentes: grossesse et accouchement avec maladie neuromusculaire
- faire face à L’anesthésie