résumé
la nécrose graisseuse du sein est un diagnostic difficile en raison des diverses apparitions de la mammographie, de l’échographie, de la tomodensitométrie, de la TEP-tomodensitométrie et de l’IRM. Bien que la mammographie soit plus spécifique, l’échographie est un outil très important pour diagnostiquer la nécrose graisseuse. L’IRM a un large spectre de résultats pour la nécrose des graisses et l’apparition est le résultat de la quantité de réaction inflammatoire, de la quantité de graisse liquéfiée et du degré de fibrose., Bien que la tomodensitométrie et la TEP-TDM ne soient pas des examens d’imagerie de première intention pour le diagnostic du cancer du sein ou de la nécrose graisseuse, elles sont fréquemment effectuées dans le cadre de la surveillance et de la stadification de la maladie. La connaissance de la façon dont la nécrose des graisses présente ces techniques d’imagerie supplémentaires est importante pour éviter une mauvaise interprétation des résultats de l’imagerie. Macroscopiques et microscopiques des apparences de nécrose graisseuse dépend de l’âge de la lésion; l’examen histologique de la nécrose adipeuse est généralement simple., La connaissance des apparences variables de la nécrose graisseuse sur une vaste gamme de modalités d’imagerie améliorera la précision d’un radiologue dans l’analyse et l’interprétation de la nécrose graisseuse par rapport à d’autres diagnostics.
1. Introduction
la nécrose graisseuse est un processus inflammatoire non suppuratif Bénin du tissu adipeux. Il est important de diagnostiquer la nécrose graisseuse car elle peut souvent imiter le carcinome du sein. La nécrose graisseuse dans le sein est une affection pathologique courante avec une grande variété de présentations sur la mammographie, l’échographie et L’IRM.,
l’incidence de la nécrose graisseuse du sein est estimée à 0,6% dans le sein, ce qui représente 2,75% de toutes les lésions mammaires. La nécrose graisseuse représente 0,8% des tumeurs du sein et 1% dans les cas de mammoplastie de réduction mammaire. L’âge moyen des patients est de 50 ans .
la nécrose graisseuse est le plus souvent le résultat d’un traumatisme au sein (21-70%), d’une radiothérapie, d’une anticoagulation (warfarine), d’une aspiration de kyste, d’une biopsie, d’une tumorectomie, d’une mammoplastie de réduction, d’un retrait d’implant, d’une reconstruction mammaire avec transfert tissulaire, d’une ectasie des canaux et, D’autres causes rares de nécrose graisseuse comprennent la polyartérite nodosa, la maladie de Weber-Christian et l’angiopanniculite granulomateuse. Chez certains patients, la cause de la nécrose graisseuse est inconnue .
la présentation clinique typique de la nécrose graisseuse peut aller d’une découverte bénigne accidentelle à une grosseur. Cependant, dans environ la moitié des cas, les patients ne signalent aucune blessure au sein et sont cliniquement occultes. Suite à une lésion du tissu mammaire, une hémorragie dans la graisse entraîne une induration et une fermeté, qui délimitent et peuvent entraîner une cavité causée par une dégénérescence kystique., Les caractéristiques cliniques de la nécrose graisseuse varient de nodules ronds lisses simples ou multiples indolents à des masses fixes et irrégulières cliniquement inquiétantes avec rétraction cutanée sus-jacente . Les autres caractéristiques cliniques associées à la nécrose des graisses comprennent l’ecchymose, l’érythème, l’inflammation, la douleur, la rétraction ou l’épaississement de la peau, la rétraction du mamelon et parfois la lymphadénopathie . Il y a peu de différence dans les présentations cliniques de la nécrose graisseuse, qu’elles soient liées ou non à un traumatisme. Dans les cas liés à un traumatisme, la majorité des patients présentaient une grosseur mammaire., Le temps moyen des patientes à présenter une grosseur mammaire à partir du moment du traumatisme est de 68,5 semaines. La nécrose graisseuse est couramment observée dans les tissus mammaires superficiels et les régions subaréolaires chez les femmes obèses avec des seins pendants . Le but de cet article est de passer en revue les caractéristiques histopathologiques et radiologiques de la nécrose graisseuse du sein qui la distingue d’un cancer.
2. Résultats histopathologiques de la nécrose graisseuse
l’apparence grossière et microscopique de la nécrose graisseuse dépend de l’âge de la lésion. Macroscopiquement, les lésions précoces apparaissent comme des foyers hémorragiques ou des zones de graisse indurée., Avec le temps, la lésion peut devenir jaune vif (saponification), blanc crayeux (calcification) ou jaune-gris (fibrose). Certaines lésions peuvent développer une cavité centrale en raison d’une nécrose liquéfiée (Figure 1). Poppiti Jr. et coll. fait référence à des lésions kystiques telles que la nécrose graisseuse membraneuse . Au microscope, les lésions précoces montrent une hémorragie, des adipocytes anucléés, des histiocytes mousseux (chargés de lipides) et des cellules géantes multinucléées (Figure 2). Les lésions plus anciennes développent une fibrose avec quelques histiocytes mousseux et des cellules géantes multinucléées (Figures 3 et 4)., Cependant, ces derniers sont généralement observés même dans les foyers plus anciens de nécrose graisseuse qui ont subi une transformation ultérieure. Les macrophages chargés d’hémosidérine peuvent être considérés comme un signe morphologique d’hémorragie à distance (Figure 1). Une calcification dystrophique peut survenir dans les lésions plus anciennes. L’examen morphologique de la nécrose graisseuse est généralement simple. Si nécessaire, l’histogenèse des histiocytes mousseux peut être confirmée par des IMMUNOSTAINES positives CD68 et négatives pan cytokératine., Cependant, des lésions plus anciennes avec une fibrose proéminente peuvent justifier un examen plus minutieux de l’échantillon et de l’immunomarquage de la cytokératine pan afin d’exclure un carcinome lobulaire invasif dans lequel des cellules discohésives avec de petits noyaux monomorphes infiltrent le stroma .,div>
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3., Résultats d’imagerie de nécrose graisseuse
lors de la mammographie, les résultats courants de nécrose graisseuse sont les kystes huileux (Figure 5), les calcifications grossières, les asymétries focales, les microcalcifications ou les masses spiculées. Les kystes lipidiques sont pathognomoniques de la nécrose graisseuse bénigne, bien que le bord fibreux du kyste puisse se calcifier ou s’effondrer et produire une apparence qui est indéterminée par mammographie et nécessite une biopsie pour exclure la malignité (Figure 3). Des Calcifications peuvent se former dans les parois du kyste et sont fréquemment observées sur la mammographie, généralement lisses et rondes ou curvilignes., Les Calcifications peuvent être les seules découvertes, mais peuvent être préoccupantes si elles sont ramifiées, en forme de tige ou angulaires . Les microcalcifications pléomorphes groupées peuvent être indiscernables de celles de la malignité (Figure 4) . Lorsque la fibrose est présente mais que la graisse radiolucente n’est pas complètement remplacée, le kyste huileux peut avoir des parois épaissies, irrégulières, spiculées ou mal définies. La fibrose peut entraîner le remplacement de la graisse nécrotique radiolucente, entraînant l’apparition d’une densité asymétrique focale, d’une masse dense focale ou d’une masse spiculée irrégulière lors de la mammographie ., Les kystes d’huile avec des niveaux de graisse-liquide ou des contenus séreux-hémorragiques, les kystes effondrés et les kystes contenant des densités sphériques sont tous des caractéristiques atypiques de la nécrose graisseuse.
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en échographie, L’apparition de nécrose graisseuse va d’une masse hypoéchoïque solide avec ombrage acoustique postérieur à des masses intracystiques complexes qui évoluent au fil du temps. Ces caractéristiques représentent l’évolution histologique de la nécrose graisseuse. La nécrose graisseuse peut apparaître sous forme de masses kystiques ou solides. Les lésions kystiques apparaissent Complexes avec des nodules muraux ou des bandes échogéniques internes., Les masses solides ont des marges circonscrites ou mal définies et sont souvent associées à une distorsion du parenchyme mammaire . Dans une étude rétrospective des caractéristiques cliniques, mammographiques et échographiques de la nécrose graisseuse par Bilgen et al., 26,9% des lésions ont montré une échogénicité accrue du tissu sous-cutané avec ou sans petits kystes, 16,6% étaient des masses anéchoïques avec amélioration acoustique postérieure, 14,2% étaient des masses à Apparence solide, 11,1% avaient des masses kystiques avec échos internes et 3,9% avaient des masses kystiques avec nodules muraux ., Un indicateur échographique spécifique de la nécrose graisseuse est une masse avec des bandes internes échogènes qui changent d’orientation avec des changements de position du patient . Les masses hyperéchogènes représentent très rarement une malignité; en fait, les cancers hyperéchogènes sont rapportés dans moins de 0,8% des tumeurs . Bien que rares, les lésions hyperéchogènes malignes comprennent le carcinome canalaire et lobulaire invasif, le lymphome, l’angiosarcome et le liposarcome . Les caractéristiques échographiques associées (marge, forme et hypervascularité) sont importantes à prendre en compte lors de la détermination du suivi ou de la nécessité d’une biopsie à l’aiguille centrale .,
L’IRM a également un large spectre de résultats pour la nécrose des graisses et l’apparition est le résultat de la quantité de réaction inflammatoire, de la quantité de graisse liquéfiée et du degré de fibrose. L’aspect le plus commun de la nécrose graisseuse à L’IRM est un kyste lipidique, une masse ronde ou ovale avec un signal hypointense pondéré en T1 sur les images de saturation des graisses . La nécrose graisseuse est généralement isointense à la graisse ailleurs dans le sein (Figure 2) et montre une faible intensité du signal lors de L’IRM pondérée en T1, ce qui peut être dû à son contenu hémorragique et inflammatoire ., La nécrose graisseuse peut montrer une amélioration focale ou diffuse et homogène ou hétérogène après l’administration D’un produit de contraste paramagnétique IV. La quantité d’amélioration est corrélée à l’intensité du processus inflammatoire . Comme le signal élevé de graisse interfère avec la détection de l’amélioration des lésions sur L’IRM, la suppression de la graisse est importante pour identifier l’amélioration des cancers du sein ou l’amélioration des régions de nécrose de la graisse sur L’IRM . Comme mentionné précédemment, la nécrose graisseuse est généralement isointense à la graisse ailleurs dans le sein, une clé du diagnostic (Figure 6)., Dans les cas où la nécrose graisseuse n’est pas isointense, le signal pondéré en T1 peut être plus faible que la graisse ailleurs dans le sein . Une autre technique utile pour exclure les tumeurs nécrotiques consiste à utiliser des images non enrichies non saturées de graisses pondérées en T1 pour évaluer le degré de formation de kystes lipidiques, à la recherche d’un mince bord d’amélioration . De plus, le signe « trou noir” a été décrit comme une autre caractéristique de L’IRM pour aider à diagnostiquer la nécrose graisseuse, une hypointensité centrale marquée de la lésion sur de courtes images de récupération d’inversion tau (STIR) par rapport à la graisse environnante ., La nécrose graisseuse peut imiter une malignité avec des apparences variables à L’IRM. Le bord mince de l’amélioration (Figure 1) est commun bien qu’il puisse également être épais, irrégulier ou spiculé, qui sont des caractéristiques du cancer récurrent ou résiduel. Un autre facteur confondant dans le diagnostic est l’apparence différente que la nécrose graisseuse peut avoir chez le même patient. L’analyse cinétique peut être de peu d’aide parce que la nécrose de graisse montre le spectre complet des modèles bénins et malins d’amélioration. La nécrose graisseuse peut également montrer une absorption de FDG sur le PET .,
la tomodensitométrie n’est généralement pas incluse dans le protocole d’imagerie pour la détection du cancer du sein; cependant, les patientes cancéreuses peuvent subir une tomodensitométrie thoracique dans le cadre de la stadification et de la surveillance. La tomodensitométrie peut montrer des zones de nécrose graisseuse et la connaissance de l’apparence de la tomodensitométrie aidera à prévenir une mauvaise interprétation des résultats de l’imagerie. L’aspect CT est basé sur les principaux composants présents dans la nécrose des graisses: graisse liquéfiée, fibrose et inflammation., La graisse liquéfiée se présenterait sur la tomodensitométrie sous forme de faibles coefficients d’atténuation, la fibrose se présenterait sous forme de coefficients de tissus mous similaires au tissu fibroglandulaire ou de densités linéaires ressemblant à des bandes fibreuses, et l’inflammation se présenterait avec une amélioration après injection de contraste . Les Calcifications ne sont généralement évidentes que plus tard dans l’évolution de la nécrose graisseuse lorsqu’elles deviennent de grande taille.,
bien que la TEP / TDM F18-FDG ne soit pas recommandée pour la détection primaire du cancer du sein, elle peut jouer un rôle dans la détection de récidives locales ou de métastases à distance dans le cadre d’un cancer du sein localement avancé lorsque d’autres modalités d’imagerie sont équivoques ou confuses . Il existe plusieurs entités dans le sein qui montreront une activité FDG accrue sur TEP/CT avec F18-FDG. Ceux-ci comprennent l’inflammation aiguë et chronique, la lactation physiologique et les masses mammaires focales bénignes, y compris la nécrose graisseuse, entre autres., La nécrose des graisses a augmenté L’absorption de FDG secondaire à la présence de cellules inflammatoires métaboliquement actives dans les premiers stades du processus . La nécrose graisseuse du sein est souvent hypermétabolique sur TEP / TDM et peut montrer une activité FDG intense dans le cadre de la reconstruction du lambeau myocutané transverse rectus abdominis (TRAM) si le tissu riche en graisse est endommagé en peropératoire ., La présentation d’une patiente ayant des antécédents de cancer du sein après une mastectomie, une masse palpable et une activité accrue en TEP/TDM peut être préoccupante, bien que cette entité soit plus susceptible d’être une nécrose graisseuse qu’une tumeur récurrente.
4. Conclusion
la nécrose graisseuse du sein peut être un diagnostic difficile car elle présente une grande variété de présentations sur la mammographie, l’échographie, la tomodensitométrie, la TEP-tomodensitométrie et L’IRM (Tableau 1). L’étendue de la fibrose associée, de la graisse liquéfiée et des calcifications détermine les résultats d’imagerie de la nécrose graisseuse., La mammographie est plus spécifique, bien que l’échographie soit encore un outil très important dans le diagnostic-augmentation de l’échogénicité du tissu sous-cutané; en cas de traumatisme récent, c’est la présentation la plus courante et les masses hyperéchogènes sont presque toujours bénignes. L’IRM peut être utile dans le diagnostic, par exemple, lorsque les caractéristiques du signal interne sont identiques à celles de la graisse adjacente et qu’aucune preuve d’amélioration n’est observée après le contraste IV.,e intensité du processus inflammatoire
(iii) l’aspect le plus commun est kyste lipidique, masse ronde ou ovale avec hypointense signal pondéré T1 sur les images de saturation de graisse
(iv) il est généralement isointense à la graisse ailleurs dans le sein
(v) signe « trou noir”, hypointensité marquée sur les images D’agitation par rapport à la graisse environnante
(vi) il peut »>
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts concernant la publication de ce papier.