Gastroentérologie & Hépatologie
janvier 2015, Volume 11, numéro 1
Kris Kowdley, MD, directeur, réseau de soins du foie et recherche sur les soins des organes, centre médical Suédois, professeur clinique de Médecine, Université de Washington, Seattle, Washington
G&h Qu’est-ce que la péritonite bactérienne spontanée?,
KK la péritonite bactérienne spontanée est une infection qui se produit dans l’ascite, un liquide dans l’abdomen qui peut se développer chez les patients atteints de cirrhose. Le côlon contient un grand nombre de bactéries, plus que le nombre de cellules dans tout le corps humain. Chez les patients atteints d’une maladie du foie, le système immunitaire est souvent endommagé dans une certaine mesure, ce qui nuit à la capacité du corps à éliminer les antigènes bactériens. En conséquence, le liquide dans la cavité abdominale agit comme une sorte de boîte de Pétri où les bactéries peuvent coloniser, conduisant potentiellement à une infection clinique., Les bactéries avec lesquelles cela se produit sont généralement issus de l’intestin. La péritonite bactérienne spontanée peut être une complication majeure chez les patients atteints d’une maladie du foie.
G&H quels sont les mécanismes par lesquels se produit la péritonite bactérienne?
KK L’accumulation de liquide dans l’abdomen se produit à travers une série d’événements qui ne sont pas bien comprises. Un foie cirrhotique entraîne une augmentation de la pression dans la veine porte, qui draine le sang dans le foie., Cette condition est appelée hypertension portale et peut entraîner une dérivation du sang du portail vers la circulation systémique. L’hypertension portale peut également entraîner une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale (ascite).
Plusieurs modifications hémodynamiques se produisent à la suite de l’hypertension portale. Les artères systémiques se dilatent, la pression artérielle diminue généralement et les artères rénales deviennent vasoconstrictrices., Un résultat de cette conglomération d’événements est que le sel et l’eau sont retenus dans le corps, conduisant à l’accumulation de liquide dans l’abdomen qui attend essentiellement d’être infecté. Le liquide ascitique, en particulier chez les patients dont la fonction hépatique commence à se décompenser, entraîne une migration bactérienne à travers les parois de l’intestin, entraînant une péritonite bactérienne.
G& H certains patients atteints de cirrhose sont-ils plus susceptibles que d’autres de développer une péritonite bactérienne spontanée?,
KK Le risque de péritonite bactérienne spontanée au niveau de la fonction hépatique. Plus la fonction hépatique est décompensée, plus le risque de péritonite est grand. Chez certains patients atteints de cirrhose compensée, l’ascite peut se développer de manière transitoire en raison d’une maladie aiguë et disparaît généralement lorsque la maladie survient. En revanche, l’ascite qui reste persistante et ne se résout pas est généralement un signe ou une conséquence d’une maladie hépatique décompensée. Cela peut alors être infecté, entraînant une péritonite bactérienne spontanée.
un Autre facteur de risque est la fonction immunitaire., En particulier, les patients atteints de cirrhose alcoolique avec des niveaux extrêmement faibles de certaines immunoglobulines peuvent avoir une activité opsonique réduite. Normalement, les cellules immunitaires nettoient les bactéries lorsque la population dépasse un certain niveau. Cependant, cette capacité peut être altérée lorsque le corps n’a pas assez de protéines pour fabriquer des anticorps et des immunoglobulines., En raison de la fonction immunologique réduite et de la fonction de barrière intestinale réduite, la paroi du côlon qui empêcherait normalement les bactéries d’entrer dans l’ascite devient fuyante, et une fois que les bactéries pénètrent dans l’ascite, une réponse immunitaire efficace pour éliminer ces bactéries ne peut pas être montée.
G& H la consommation d’inhibiteurs de la pompe à protons augmente-t-elle le risque de péritonite bactérienne spontanée?
KK Oui, l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons a été associée à cette maladie et à une augmentation des taux de mortalité en raison de cette maladie.,
G&h Quelle est la dangerosité de la péritonite bactérienne spontanée?
KK si elle n’est pas traitée, cette affection peut être fatale. Ainsi, il est crucial que la péritonite bactérienne spontanée soit diagnostiquée tôt. Les Patients atteints de cette maladie présentent un certain niveau d’immunosuppression dû à la cirrhose et peuvent donc ne pas manifester tous les signes évidents d’infection, tels que fièvre, frissons et douleurs abdominales. Par conséquent, les cliniciens doivent être à l’affût de la péritonite bactérienne spontanée, en particulier parce qu’elle est associée à une diminution de la survie., Même un seul épisode place un patient atteint de cirrhose et d’ascite dans une catégorie à haut risque. En outre, les patients qui présentent 1 épisode de péritonite bactérienne spontanée sont susceptibles d’avoir des épisodes ultérieurs.
G& H y a-t-il des signes visibles de péritonite bactérienne spontanée?
Les symptômes spécifiques de KK comprennent des douleurs abdominales sévères, de la fièvre, des frissons et un nombre élevé de globules blancs. Il existe également plusieurs symptômes non spécifiques., Si un patient atteint de cirrhose développe une confusion, une pression artérielle basse ou une détérioration de la fonction rénale, ces symptômes peuvent être des signes de décompensation. La péritonite bactérienne spontanée pourrait être la cause sous-jacente de la décompensation.
cependant, il est important de souligner que les patients peuvent ne présenter aucun symptôme ou signe évident, de sorte qu’un niveau élevé de suspicion clinique est nécessaire pour considérer la péritonite bactérienne spontanée chez tout patient atteint de cirrhose et d’ascite avec toute forme de maladie clinique aiguë ou de détérioration.,
G&H pourquoi les patients atteints de cirrhose décompensent-ils?
KK Cette question est au centre des recherches actuelles. Nous savons depuis longtemps que les patients atteints de cirrhose ont un très bon taux de survie si aucune complication ne se développe. Cependant, une fois que l’ascite se produit et est compliquée par une infection, le temps de survie peut être considérablement réduit.
de plus en plus de recherches suggèrent que des produits bactériens de faible qualité pourraient pénétrer dans le foie et le liquide ascitique par la veine porte, et pourraient produire une variété de toxines., Ces toxines peuvent être le point de basculement qui transforme un patient d’une maladie hépatique compensée à une maladie hépatique décompensée.
G&H l’utilisation de l’échographie endoscopique améliorer le diagnostic de la péritonite bactérienne spontanée?
KK Oui, mais cette approche n’est pas meilleure que la paracentèse avec échographie transcutanée standard.
G& H cette affection peut-elle être traitée?
KK la péritonite bactérienne spontanée est facile à traiter car la plupart des patients sont infectés par des bactéries gram-négatives ou entériques., Ces bactéries sont très sensibles aux antibiotiques. Les Patients atteints de cette maladie sont généralement traités avec des céphalosporines. Pour les patients qui répondent à ce traitement, il est important de poursuivre les antibiotiques suppressifs pour prévenir les récidives.
Après l’infection aiguë, des antibiotiques suppresseurs à faible dose doivent être administrés. Ce traitement maintient la concentration des bactéries vers le bas et a été utilisé comme thérapie prophylactique pendant un certain temps.
G&H quels nouveaux traitements sont à l’étude?
KK plusieurs antibiotiques sont à l’étude., Il y a beaucoup d’intérêt à modifier le microbiome comme moyen de prévenir l’infection. Les probiotiques ou les antibiotiques oraux non absorbables peuvent avoir un effet nettoyant dans l’intestin. Ce domaine de recherche est très actif car nous essayons de comprendre comment le microbiome peut être manipulé pour éviter les épisodes récurrents. Avec cette nouvelle approche, nous examinons la possibilité de modifier la composition bactérienne du côlon, plutôt que de supprimer les concentrations bactériennes., L’objectif est de permettre aux bactéries plus favorables d’avoir un avantage sur les bactéries moins favorables en utilisant des probiotiques ou des antibiotiques non absorbables qui ne pénètrent pas dans le système.
G&h Comment utiliser des antibiotiques non absorbables?
Les antibiotiques KK non absorbables peuvent permettre de nettoyer certaines bactéries défavorables. Les bactéries dans le côlon produisent des toxines et des substances vasoactives, ce qui pourrait être un point de basculement dans la transformation de la cirrhose compensée à la cirrhose décompensée.,
Plusieurs études en cours cherchent à déterminer si des antibiotiques non absorbables peuvent être utilisés pour nettoyer le côlon des bactéries toxiques et permettre à des bactéries plus favorables de se développer. Dans une étude, un antibiotique non résorbable est administré aux patients atteints d’ascite afin de déterminer si le risque ultérieur de décompensation est réduit.
G&h Comment les probiotiques pourraient-ils être utilisés chez ces patients?
KK il peut être possible d’utiliser des probiotiques pour permettre à certaines bactéries favorables de s’accumuler. Le concept est très similaire à celui de la recherche sur les antibiotiques non absorbables.,
des données expérimentales sur des animaux et des humains nous fournissent une meilleure compréhension du microbiome chez les patients atteints de péritonite bactérienne spontanée par rapport aux patients sans péritonite. Certaines données animales montrent que les probiotiques peuvent réduire le taux de transfert des bactéries à travers l’intestin.
G&h Quand les résultats des études en cours sont-ils attendus?
KK un essai clinique portant sur l’antibiotique non résorbable rifaximine (Xifaxan, Salix) est entièrement inscrit et les résultats sont attendus dans les 6 à 12 prochains mois., Certaines études d’observation à un seul centre sur les probiotiques devraient également donner des résultats au cours de la prochaine année ou deux.
G& H y a-t-il des inquiétudes quant à la surutilisation des antibiotiques en ce qui concerne leur utilisation pour la prévention de cette maladie?
KK Oui. La résistance aux antibiotiques est une préoccupation majeure, et la multirésistance a été observée. Cette préoccupation est la justification de l’utilisation de probiotiques ou d’antibiotiques non absorbables qui n’entraîneront pas de résistance aux médicaments., Cependant, les cliniciens attendent des données supplémentaires pour savoir si l’utilisation de ces antibiotiques non absorbables augmente le risque de résistance.
Le Dr Kowdley n’a aucun conflit d’intérêts pertinent à divulguer.
lecture suggérée
de Mattos AA, Costabeber AM, Lionço LC, Tovo CV. Bactéries Multi-résistantes dans la péritonite bactérienne spontanée: une nouvelle étape dans la prise en charge? Monde J Gastroenterol. 2014;20(39):14079-14086.
Kwon JH, Koh SJ, Kim W, et coll. Mortalité associée aux inhibiteurs de la pompe à protons chez les patients cirrhotiques atteints de péritonite bactérienne spontanée. J Gastroenterol Hépatol., 2014;29(4):775-781.
Min YW, Lim KS, Min BH, et coll. L’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons augmente considérablement le risque de péritonite bactérienne spontanée chez les patients atteints de cirrhose et d’ascite 1965: une étude de cohorte appariée avec un score de propension. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):695-704.
O’Leary JG, Reddy KR, Wong F, et al; Consortium Nord-Américain pour L’étude de la maladie du foie au stade terminal. L’utilisation à Long terme d’antibiotiques et d’inhibiteurs de la pompe à protons prédit le développement d’infections chez les patients atteints de cirrhose . Clin Gastroenterol Hépatol. doi:10.1016/j.cgh.2014.07.060.,
Pande C, Kumar A, Sarin SK. L’ajout de probiotiques à la norfloxacine n’améliore pas l’efficacité dans la prévention de la péritonite bactérienne spontanée: un essai randomisé contrôlé par placebo en double aveugle. Eur J Gastroenterol Hépatol. 2012;24(7):831-839.
Piroth L, Pechinot A, Di Martino V, et al. L’évolution de l’épidémiologie et de la résistance aux antimicrobiens dans la péritonite bactérienne spontanée: deux ans d’une étude observationnelle. BMC infectent Dis. 2014;14(1):287.