PMC (Français)

DISCUSSION

le balayage Duplex, ainsi que la cartographie des flux Doppler pulsés et en couleur, a été le pilier du diagnostic du FAP. Les critères utilisés pour diagnostiquer un pseudoaneurysme comprennent: le flux de couleur tourbillonnant vu dans une masse séparée de l’artère affectée, le flux de couleur dans un tractus menant de l’artère à la masse compatible avec le col du pseudoaneurysme et une forme d’onde Doppler typique « va-et-vient” dans le col du pseudoaneurysme.3

Plusieurs stratégies thérapeutiques ont été développées pour traiter cette complication., Ils comprennent la réparation par compression guidée par ultrasons (UGCR), la réparation chirurgicale et les traitements percutanés mini-invasifs (injection de thrombine, embolisation en bobine et insertion de stents couverts).1

L’UGCR est devenu le traitement de première intention des pseudoanévrismes dans de nombreux établissements. L’introduction de cette méthode en 1991 par Fellmeth et coll.4 a considérablement réduit le besoin de réparation chirurgicale du FAP. Il s’est avéré être une méthode sûre et rentable pour réaliser la thrombose de pseudoaneurysme.,3 Le coût relatif de l’injection percutanée de thrombine (695$) est beaucoup plus faible que la vascularisation ouverte (3 772$), la réparation endovasculaire avec pose de stent (2 542$) ou L’UGCR (1 223$). Cependant, UGCR présente des inconvénients considérables, notamment une longue durée de la procédure, une gêne pour les patients et un taux de récidive relativement élevé chez les patients recevant un traitement anticoagulant (allant de 25% à 35%).3 L’UGCR s’est révélé moins efficace chez les patients présentant un FAP de grande taille (c.-à-d. de plus de 3 cm à 4 cm de diamètre) et chez ceux qui ne tolèrent pas l’inconfort associé.,5 La procédure comporte un taux global de complication de 3,6% et le risque de rupture de 1%.3 Les Complications comprennent l’élargissement pseudoaneurysmal aigu, la rupture Franche, les réactions vasovagales, la thrombose veineuse profonde, la fibrillation auriculaire et l’angine de poitrine.3 de plus, L’UGCR exige la disponibilité d’un appareil à ultrasons et la présence de personnel qualifié pendant la procédure. La technique consiste à appliquer une compression sur le col du pseudoaneurysme avec le transducteur à ultrasons jusqu’à ce que le flux dans le cou soit Oblitéré. La pression est appliquée pendant une période de 1 minute, avec le précédent répété 10 fois., À la fin de chaque période, la compression est relâchée brièvement pour évaluer la perméabilité du pseudoanévrisme et repositionner le transducteur. Des précautions doivent être prises pour éviter de compromettre l’écoulement dans l’artère fémorale sous-jacente. Après une thrombose réussie, les patients doivent être maintenus en décubitus dorsal pendant quelques heures, avec la jambe affectée dans la position étirée.

Les contre-indications à cette technique comprennent le site inaccessible, l’ischémie des membres, l’infection, les gros hématomes avec ischémie cutanée sus-jacente, le syndrome du compartiment et les greffes prothétiques.5

en 1986 Cope Et Zeit6 et par la suite en 1987 Walker et al.,7 a d’abord introduit la technique d’injection percutanée de thrombine dans le FAP. La technique ne gagnerait pas en popularité avant dix ans. Les premières tentatives de fermeture d’un FAP avec des injections de thrombine guidées par ultrasons étaient sujettes à plusieurs complications. Des cas de migration distale de la thrombine ont été rapportés.8 la thrombine est utilisée sous forme liquide, c’est pourquoi elle peut diffuser du pseudoaneurysme à travers le cou vers la lumière de l’artère fémorale.,1 Il est également possible que si la thrombine est injectée à une concentration très diluée, elle ne reste pas suffisamment longtemps dans la cavité du FAP pour former un caillot.1 la dose moyenne de thrombine utilisée dans la littérature est d’environ 1 100 UI, avec une plage de 100 à 5 000 UI. En outre,il a été décrit que les patients recevant de la thrombine sont à risque de développer des anticorps anti-facteur v1, ce qui peut les exposer à une réaction croisée immunologique au facteur V humain.

Reeder et al. introduit une nouvelle méthode d’injection de thrombine à faible dose pour le traitement des pseudoanévrismes.,9 une dose moyenne de 192 U de thrombine a été utilisée (5 fois plus faible que précédemment rapportée) chez 23 patients présentant 26 FAP post-cathétérisme. Le temps de coagulation variait de 10 à 60 secondes. Il n’y avait pas de complications. Les chercheurs ont pu thromboser avec succès tous les pseudoanévrismes, même en présence d’anticoagulation. Leur étude a démontré qu’une dose beaucoup plus petite d’un médicament potentiellement dangereux peut atteindre la même efficacité que des doses plus élevées précédemment utilisées.

comparé à la réparation chirurgicale, le traitement des pseudoanévrismes par injection de thrombine offre de nombreux avantages., Le taux de succès de l’injection de thrombine rapporté dans la littérature a toujours été élevé, à une moyenne de 97%, même avec des patients traités avec des niveaux thérapeutiques d’anticoagulants. Le traitement peut généralement être terminé en quelques minutes.

Théoriquement, une dose plus faible potentiellement dangereuse médicament devrait diminuer les risques associés à son utilisation. Comme plus de rapports sont publiés, il est possible que plus de complications viennent à la lumière., En plus de l’ischémie distale des membres causée par une thrombose in situ due à une fuite de thrombine, il existe un risque hypothétique de réaction allergique de type I à la thrombine bovine. La thrombine bovine topique est largement utilisée pour l’hémostase depuis plus de 20 ans. Des descriptions récentes de réponses d’anticorps montrent des titres élevés contre les facteurs de coagulation endogènes, avec des complications hémorragiques qui en résultent. Une exposition antérieure à la thrombine bovine est considérée comme une contre-indication au traitement des pseudoanévrismes par la thrombine par certains chercheurs.,

au centre de santé d’Utrecht et de Nieuwegein aux Pays-Bas, l’injection de collagène en tant que méthode de fermeture de la FAP a été développée comme un choix alternatif pour le traitement primaire de la pathologie iatrogène ou le traitement dans la majorité des cas où L’UGCR a échoué.1 les chercheurs ont étudié la méthode chez 110 patients atteints de FAP à la suite de procédures de cathétérisme (51% de cathétérisme diagnostique, 42,8% de procédures interventionnelles, 6% d’autres procédures cardiaques)., Du collagène bovin purifié sous forme de pâte adhésive biodégradable a été injecté pour favoriser l’hémostase et accélérer le processus de coagulation au sein du pseudoaneurysme. Le taux de réussite dans cette étude était de 98,2% (109 patients sur 110). Les résultats de cette étude classent l’injection de collagène parmi les techniques de fermeture percutanée mini-invasive les plus réussies.

Le collagène bovin purifié a été utilisé dans les interventions chirurgicales en complément de l’hémostase lorsque le contrôle du saignement par ligature ou d’autres méthodes conventionnelles reste inefficace., Lorsque le collagène entre en contact avec le sang, les plaquettes s’agrègent sur le collagène et libèrent des facteurs de coagulation qui, avec les facteurs plasmatiques, entraînent la formation d’une matrice de fibrine. Une fois implanté dans les tissus d’un organisme, le collagène est finalement dégradé et progressivement résorbé par les granulocytes et les macrophages. La contre-indication à cette procédure comprend une infection sous-jacente suspectée et une allergie connue au collagène ou aux produits à base de bœuf.

L’Injection de collagène est facilement acceptée par les patients car il n’y a pas besoin de médicaments analgésiques systémiques pendant la procédure., L’oblitération complète du pseudoanévrisme est généralement obtenue en 10 secondes, ce qui est comparable à celui de la thrombine. L’état de coagulation du patient n’empêche pas son utilisation.

Les avantages du collagène résident dans ses propriétés physico-chimiques. Le fait qu’il se compose de longues fibres de pâte permet au collagène de rester dans la cavité du FAP, ce qui réduit putativement le risque de migration à travers le col du FAP ou à travers une fistule. En conclusion, la technique d’injection de collagène est une méthode rapide et rapide, permettant une mobilisation et une décharge précoces.,

D’autres méthodes non opératoires de traitement des pseudoanévrismes comprennent le placement de stents couverts / prothèses endoluminales. La majorité des prothèses rapportées dans la littérature ont été utilisées pour l’exclusion des anévrismes athérosclérotiques. Quelques rapports ont porté sur l’utilisation du placement percutané de bobines (stents) pour masquer le FAP. Dans certains cas, la bobine a été placée dans le cou, tandis que chez d’autres patients, la bobine a été placée à l’intérieur du pseudoanévrisme afin d’obtenir une fermeture et une thrombose locale.,10,11 contre-indications à l’utilisation de la prothèse endovasculaire dans la gestion de L’IPA sont l’injection, les artères plus petites (<7 mm) et l’artère mère essentielle, qui doit être sauvegardée.

Meuble et coll.12 décrire une méthode d’injection percutanée d’adhésif de fibrine. Cette technique implique l’injection percutanée des composants adhésifs à l’aide d’ultrasons et d’un contrôle de dépistage après une occlusion réussie du col de l’anévrisme par ballonnet d’angioplastie.12 l’adhésif de fibrine imite l’étape finale de la cascade de coagulation., La thrombine est utilisée pour convertir le fibrinogène en fibrine, et la fibrine est ensuite réticulée par le facteur XIIIa en présence de calcium pour créer un réseau mécaniquement stable remplissant l’anévrisme. Les adhésifs tissulaires à base de fibrinogène, de thrombine et de facteur XIII sont disponibles dans le commerce depuis de nombreuses années. La fibrine a été largement utilisée en neurochirurgie pour réparer les fuites céphalo-rachidiennes, sceller les sites anastomotiques vasculaires, renforcer les clips d’anévrisme et pour l’hémostase après résection tumorale., La technique présente plusieurs avantages – le ballon élimine pratiquement le risque d’embolisation distale et diminue la probabilité que l’adhésif tissulaire ait des effets sur l’état de coagulation du patient. L’adhésif tissulaire ne repose pas sur les propres facteurs de coagulation du patient. Par conséquent, il est plus susceptible de fonctionner chez les patients anticoagulés.

en raison de la simplicité procédurale, l’injection de thrombine guidée par ultrasons reste un traitement très attrayant pour la plupart des médecins. Actuellement, les efforts de recherche visent à développer une forme d’application de collagène semblable à une éponge., Ensuite, de petites quantités de collagène ressemblant à une éponge suffiraient à oblitérer la cavité du FAP, qui pourrait être surveillée par ultrasons.

Il est regrettable que la plupart des pseudoanévrismes surviennent chez les patients les moins tolérants à l’anesthésie générale, à la reconstruction vasculaire et à la perte de sang associée. Le traitement par UGCR ou embolisation percutanée est une option attrayante et probablement le premier choix dans de nombreux établissements pour ces raisons. Cependant, il existe des situations où un traitement chirurgical peut être nécessaire. Ceux-ci sont énumérés dans le tableau 1.,

La Discussion de l’approche chirurgicale dans une situation particulière dépasse le cadre du présent résumé. La chirurgie est généralement efficace et définitive. Néanmoins, c’est aussi un moyen relativement coûteux de réparation IPA. Bien que les coûts des diverses procédures utilisées pour la fermeture du PAF varient d’un établissement à l’autre, un chiffre approximatif après chaque intervention dans le Midwest des États-Unis a été fourni. Veuillez noter que ces coûts peuvent changer rapidement avec le temps.