Discussion
la sténose spinale dégénérative est plus souvent perçue chez les personnes âgées de 60 ans et plus (32-34). La laminectomie par facétectomie partielle bilatérale est le moyen le plus courant dans la chirurgie de la sténose lombaire. Bien que satisfaisant dans le traitement des symptômes de claudication neurogène, l’apparition de spondylolisthésis à apparition Nouvelle serait aussi élevée que 31% (35)., La preuve radiographique de la progression du spondylolisthésis était actuelle si plus de 50% de l’articulation facettaire était réséquée à un niveau quelconque (36).
un avantage de la laminectomie conventionnelle est qu’elle offre une bonne discernabilité et un espace de travail adéquat en enlevant les éléments postérieurs, y compris l’apophyse épineuse, le ligament sus-épineux et le ligament interspineux. Les inconvénients de la laminectomie conventionnelle comprennent la résection de la construction ostéoligamenteuse, ce qui provoque parfois une instabilité vertébrale secondaire et une faiblesse de l’extenseur du tronc., Le pourcentage de réussite de la procédure traditionnelle de laminectomie n’est que de 64%. Cette technique génère des saignements peropératoires importants et présente des échecs chirurgicaux courants accrédités pour une perturbation des tissus natifs, une douleur incisionnelle après la chirurgie, un temps de récupération soutenu et peut-être un syndrome de chirurgie du dos échoué. Les difficultés produites par les lésions iatrogènes du muscle rachidien sont inévitables chez les patients subissant des opérations au rachis lombaire (37, 38)., D’autres méthodes mini-invasives pourraient essayer de préserver les constructions osseuses et ligamentaires, néanmoins ces organisations de ligne médiane conservées, l’admission au tissu nerveux et l’accès à la décompression dans les évidements latéraux. De même, il faut encore déshabiller la musculature Para-spinale et le risque possible de lésion neurale dans un petit espace occupé est également un problème, en particulier chez les patients présentant une sténose centrale sévère (18, 37-39). La laminotomie a été décrite comme traitant positivement la sténose caractéristique (40)., Il y a des avantages et des inconvénients de la laminotomie bilatérale au-dessus de la laminectomie. Avec la laminotomie, le composé ligamentaire postérieur est sécurisé et peut rester pour agir comme une bande de tension et un additif au mouvement lombaire. Mais, une résection plus petite des rudiments postérieurs signifie qu’il y a un espace opérationnel plus petit et peut étendre un cas en raison de la difficulté pratique amplifiée. En outre, lorsqu’il y a une sortie de liquide céphalo-rachidien, une laminectomie complète pourrait être obligatoire pour voir et réparer les frais dans la dure-mère (5). En 1993, Postacchini et coll., la laminotomie bilatérale égale à la laminectomie et a déterminé que la laminotomie est acceptable pour une sténose légère à modérée, puis la laminectomie est favorisée lors de la manipulation d’une sténose sévère ou d’un spondylolisthésis. Ils recommandent qu’en cas de sténose sévère, la laminotomie bilatérale ne soit pas pratiquée systématiquement. Il y a des questions fréquentes qui contribuent à l’élaboration des politiques cliniques. Ce sont: la gravité de la sténose (41), la mobilité segmentaire avant la chirurgie (42), la comorbidité médicinale (43), le tropisme des facettes (44) et le liquide à l’intérieur des facettes (36).,
de nombreux auteurs ont prévu des techniques plus personnalisées, en particulier la laminotomie bilatérale et unilatérale pour la décompression bilatérale, avec un taux de réussite rapporté de 60 à 80%. La laminotomie bilatérale et unilatérale s’avère avantageuse pour les patients, avec une douleur postopératoire réduite, aucune chirurgie de fusion supplémentaire et une meilleure qualité de vie liée à la santé (6, 39, 45-47). La laminectomie en trompette peut diminuer la lésion musculaire et présente un avantage en ce qu’elle préserve les niveaux inférieurs du muscle paraspinal de l’atrophie. Shiraishi (48) et Watanabe et coll., (38) décrit que la division de l’apophyse épineuse dans la laminectomie nécessite une séparation minimale des muscles, qui sont protégés contre les dommages opératoires, et produit de bons résultats. La laminectomie trompette peut être réalisée pour les patients atteints de sténose du canal lombaire de tous âges et à tous les niveaux de sténose du canal rachidien sans complication spondylolisthésis. L’opération est généralement une intervention chirurgicale courte et provoque une perte de sang peropératoire minimale., La technique de micro-décompression laminectomie en trompette est encore en développement et nécessite davantage d’études pour démontrer ses avantages et ses inconvénients dans la pratique (28).
Thomé et coll. a rapporté une étude dans laquelle 120 patients avaient entrepris une décompression de la sténose du canal lombaire et ont été randomisés dans trois groupes de traitement (laminotomie bilatérale, laminotomie unilatérale et laminectomie). Le taux total de complications était le plus faible chez les patients ayant subi une laminotomie bilatérale. Le moins suivi de 12 mois est survenu chez 94% des patients.
la douleur résiduelle était la plus faible dans le Groupe 1 (score VAS 2,3 ± 2.,4 et 4 ± 1 dans le Groupe 3; p = 0,05 et 3,6 ± 2.7 dans le Groupe 2; p = 0,05). Le score de L’échelle de Roland–Morris est passé de 17 ± 4,3 avant la chirurgie à 8,1 ± 7, 8,5 ± 7,3 et 10,9 ± 7,5 (groupes 1-3, respectivement; p = 0,001 par rapport à préopératoire), ce qui correspond à une augmentation spectaculaire de la distance de marche. Dans la majorité des cas, la laminotomie bilatérale a produit des avantages majeurs et a donc établi un substitut de traitement possible (49).
En 2014, Henky et coll. a rapporté une étude dans laquelle il y avait 62 patients atteints de sténose du Canal. Sur les 62 patients, 62,9% présentaient une hypertrophie de l’articulation facettaire, 11.,3% présentaient un tissu de granulation, 79,1% une hypertrophie du ligament jaune et 64,5% une hernie discale. La durée typique de la procédure était de 68,9 min et la perte de sang peropératoire restait de 47,4 ml. Des problèmes peropératoires sont survenus chez 3,2% des patients, par lésion durale mais sans fuite de liquide céphalo-rachidien. Ils ont signalé que la fenestration de type trompette a une durée plus courte, avec une perte de sang peropératoire minimale (28).
En 2013, Yaman et coll., rapporté les dossiers de 40 patients qui ont subi un traitement chirurgical pour la sténose spinale lombaire par différentes méthodes, qui ont été étudiés rétrospectivement. Les patients ont été séparés en deux groupes pour l’intervention chirurgicale. Dans le premier groupe, les patients ont subi une laminectomie classique, tandis que dans le deuxième groupe, les patients ont subi une décompression bilatérale via une approche unilatérale. Les sections de tomodensitométrie préopératoire et postopératoire des deux groupes ont été examinées. VAS a été utilisé pour évaluer les douleurs lombaires et aux jambes préopératoires et postopératoires à 1, 6 et 12 mois., Les deux groupes ont été comparés en ce qui concerne le temps de chirurgie et les saignements.
ils ont conclu que la décompression bilatérale par une approche unilatérale est une méthode efficace sans aucun effet d’instabilité, qui fournit une décompression suffisante dans la sténose dégénérative et augmente le confort du patient dans la période postopératoire (50).,
en utilisant ces rapports d’efficacité de ces décompressions mini-invasives et en se basant sur nos performances dans ces domaines, nous avons proposé les conséquences de la première étude prospective randomisée pour correspondre à la sécurité et à la conclusion de la laminotomie bilatérale par rapport à la laminectomie et à la laminectomie trompette chez 120 patients atteints de sténose lombaire. La fréquence des complications ne variait pas de manière significative entre les groupes, tandis que la morbidité périopératoire globale était la plus faible après la laminotomie bilatérale., Les trois processus ont produit une amélioration très significative des symptômes et des scores; mais un résultat supérieur a été confirmé après une laminotomie bilatérale. Par la suite, l’explication de la méthode de laminotomie bilatérale (51), Les auteurs de la série de cas cliniques ont montré de bons résultats dans 91% (29) à 1 an; 82% (12), 87% (52), 78% (53), et 68% (5) à 2 ans; 85% (7) à 3 ans, et 74% (54) à 6 ans, dans une étude prospective sur 54 patients; Kleeman et al. (11) ont décrit de bons résultats de 88% et la satisfaction des patients de 100% après 4 ans sans détérioration (11).,
dans la présente étude randomisée, la satisfaction des patients était de 96,4% au cours de la période de suivi de 12 à 18 mois dans le Groupe 1, ce qui confirme les données de la série de cas susmentionnée (49). Ces résultats suggèrent qu’ils sont supérieurs à la laminectomie et à la laminectomie en trompette. La Fusion n’a pas été indiquée chez les patients du Groupe 1. Si l’analyse des données de suivi à long terme est en accord avec ces résultats, la laminotomie bilatérale peut s’avérer plus bénéfique pour les patients atteints de sténose lombaire, réduisant ainsi le besoin d’une chirurgie de fusion supplémentaire.,
L’analyse Comparative préopératoire et postopératoire a désigné une escalade significative dans les zones de section de tomographie axiale informatisée en trois groupes. Cependant, les groupes ne présentaient pas de différences significatives. La comparaison des deux mesures de surface n’a montré aucune différence significative, ce qui prouve que la décompression était suffisante dans les trois approches (50)., La comparaison des mesures de surface et des scores de la douleur dans les jambes après l’opération N’indique aucune différence significative, ce qui révèle qu’une décompression suffisante a été assurée en décompression bilatérale via l’approche unilatérale.
bien que le temps de chirurgie plus long semble être un inconvénient par rapport à la procédure classique, le temps de chirurgie pour la décompression bilatérale a été perçu comme diminuant à mesure que le chirurgien améliore sa courbe d’apprentissage, comme dans notre étude., Ceci est dû au grand intérêt pour l’approche de la fenestration et, parce que nous avons beaucoup d’expérience dans ce domaine, nos temps d’opération pour la laminotomie bilatérale sont significativement faibles par rapport à deux autres groupes et à d’autres études (28, 49, 50). La pratique des beaux rongeurs Kerrison a donné au temps de chirurgie plus long. Pour éviter les complications, qui pourraient être causées par la bavure à grande vitesse, le chirurgien a dû agir plus industriellement., La laminectomie est une procédure décompressive simple (6, 55), tandis que la laminotomie bilatérale a été liée à une durée opératoire prolongée (20, 24) et l’approche unilatérale a été jugée techniquement plus difficile (6). Dans notre étude, la durée de la chirurgie a été réduite dans le Groupe 1. Il n’y avait pas de différence importante entre les Groupes 2 et 3. Khoo et Fessler (25) ont décrit une durée opératoire de 109 min pour une laminectomie unilatérale micro endoscopique à un niveau et de 88 min pour une laminectomie ouverte (25)., D’autres ont décrit des temps opératoires plus faibles pour les laminectomies (56), néanmoins les enregistrements sur la laminectomie dans laquelle les articulations des facettes sont correctement sécurisées sont le résultat d’une chirurgie moins invasive pour la sténose lombaire.
visiblement, l’incision cutanée était la plus longue dans le Groupe 3 et la plus courte dans le Groupe 1, ce qui souligne la procédure moins invasive des méthodes de laminotomie. Parce que tous les processus ont été effectués, les statistiques pertinentes dans la littérature sont rares (57), tandis que l’importance de la conséquence cosmétique a été exploitée (6)., La perte de sang a été abrégée dans le groupe de laminotomie bilatérale (25, 57), mais les transfusions nécessaires EBL cliniquement défavorables sont en fait peu fréquentes dans toutes les techniques de décompression de la sténose lombaire (20, 57).
Les auteurs D’une série clinique reliant la laminotomie bilatérale ou la laminectomie en trompette ont trouvé des taux de complication inférieurs ou similaires à la laminectomie (5, 7, 8, 11, 17) mais la taille des groupes de patients a été plus petite et les études étaient pour la plupart rétrospectives ou manquaient d’un groupe témoin.,
en conséquence, la principale anxiété des chirurgiens de la colonne vertébrale, compte tenu des techniques moins invasives pour décompresser la sténose lombaire, a été un taux accru de lésions neurales (20, 22, 24). Dans la série rapportée par Verbiest (58), un déficit radiculaire accru postopératoire a été perçu dans 5% des cas traités par laminectomie. Postacchini et coll. (20) ont signalé une augmentation postopératoire de la radiculopathie chez un (1,3%) des 32 patients après laminectomie par rapport à trois (11,5%) des 26 patients après laminotomie bilatérale, mais d’autres ont signalé cette complication chez seulement 1% lors de l’utilisation de cette dernière approche (54)., Se référant à nos données, une blessure définitive à une racine nerveuse ne s’est pas produite. L’influence peropératoire et / ou la compression des racines nerveuses peuvent cependant aggraver le déficit radiculaire.
en général, les taux de durotomie accidentelle pour la laminectomie se sont révélés être compris entre 5 et 15% (59-61). La laminotomie bilatérale est problématique par les déchirures durales dans 2 à 6% (5, 7, 11).
dans notre pratique, trois durotomies dans le premier groupe et deux durotomies dans le deuxième groupe ont été principalement réparées. Lorsque les taux de complications ont été comparés, la différence n’était pas statistiquement significative., Toutes les déchirures durales étaient chez les patients plus âgés, mais l’approche de laminotomie bilatérale n’apporte pas de risque supplémentaire à la population âgée (62).
le taux d’infection des plaies est d’environ 2% de tous les cas de chirurgie de la colonne vertébrale (60, 63-65), et cette complication était trop peu fréquente dans notre étude (2% dans les Groupes 2 et 3).
pour les hématomes périduraux postopératoires, l’occurrence varie de 1 à 3% (7, 60). L’incidence des hématomes postopératoires après laminotomie bilatérale ne doit pas varier des faibles taux après micro discectomie, ce qui concorde avec nos données.,
dans la présente étude, l’analyse des résultats était basée sur le SAV pour la douleur, L’ODI pour l’invalidité et L’ISP. Les mesures des résultats basées sur le chirurgien n’ont pas été prises en compte. Plus important encore, cependant, la stratégie d’étude randomisée a minimisé les erreurs théoriques dans la comparaison des résultats entre les groupes. Dans notre étude, une période de suivi minimale de 12 mois était possible pour tous les patients. Les symptômes et les scores sont restés stables pendant cette période. Pourtant, les données de suivi à long terme sont obligatoires et seront recherchées.,
parce que nous avons moins d’expérience avec les méthodes chirurgicales en chirurgie de trompette, cela peut être la raison pour laquelle nous passons plus de temps dans le groupe qui a subi une chirurgie de trompettes. Cependant, le temps de chirurgie de laminotomie était plus long dans d’autres études et nous avons passé moins de temps sur ce type de chirurgie. Il semble que, en plus de sélectionner la technique chirurgicale appropriée pour le traitement de tout patient spécifique avec une sténose spinale, la connaissance du chirurgien et de son expérience sera utile pour réduire les temps et les complications chirurgicales et est donc plus utile pour la récupération des paramètres cliniques., Peut-être que notre équipe chirurgicale est très familière avec la laminotomie bilatérale, et cela peut-être la raison de certaines différences, telles que le temps de la chirurgie ou la longueur de l’incision cutanée qui avait vu dans cette approche par rapport aux deux autres méthodes chirurgicales.
selon les résultats disponibles, nous avons recommandé la laminotomie bilatérale chez tous les patients atteints de sténose spinale, indépendamment de l’âge et de la gravité de la maladie, comme traitement préféré.